許海寧，李亮，于學忠，馬曉春，隋海濤

（山東省東營市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 東營257091）

臨床研究表明對于保守治療無效、脊髓嚴重受壓或病變進行性發(fā)展的多節(jié)段脊髓型頸椎?。–ervical Spondylotic Myelopathy，CSM）患者而言，頸椎后路減壓手術是有效方法之一。頸椎后路單開門椎管擴大成形術符合非融合手術的理念，在減壓的同時保留了頸椎節(jié)段的運動功能[1]；頸椎后路全椎板切除減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術雖然犧牲了頸椎節(jié)段的運動功能，但有效地維持了頸椎的序列。然而，這兩種術式均要面對C5神經(jīng)根麻痹的手術并發(fā)癥。C5神經(jīng)根麻痹給患者帶來巨大的精神心理壓力，影響了手術的綜合療效，但對其病因目前仍不完全清楚。我們在本研究中通過對比分析兩種術式術后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生情況，對CSM術后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生情況進行比較和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組166例，根據(jù)手術方式不同分為2組：A組為頸椎后路單開門椎管擴大成形術組（84例）：男47例，女37例，年齡46～78歲，平均66.4歲，病程3個月～4.1年，平均1.6年，病變節(jié)段：C3-622例，C3-714例，C4-619例，C4-729例，病變分型：多節(jié)段椎間盤突出脊髓型頸椎病37例，發(fā)育性椎管狹窄28例，后縱韌帶骨化19例。B組為頸椎后路全椎板切除減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術組（82例）：男性46例，女性36例，年齡47～76歲，平均64.5歲，病程3個月～4.2年，平均1.7年，病變節(jié)段：C3-620例，C3-718例，C4-626例，C4-718例，病變分型：多節(jié)段椎間盤突出脊髓型頸椎病39例，發(fā)育性椎管狹窄24例，后縱韌帶骨化19例。

患者術前均攝頸椎正側(cè)位、過伸位、過屈位X線片測量并比較頸椎前凸角度和頸椎曲度指數(shù)（Cervical Curvature Index，CCI）。術前CT、MRI檢查示頸椎椎間盤突出、多節(jié)段椎管狹窄、脊髓受壓情況、脊髓受壓呈串珠樣改變及脊髓內(nèi)信號改變情況。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準（1）影像學檢查可見≥3個節(jié)段的連續(xù)或不連續(xù)的脊髓及硬膜囊受壓迫改變；（2）影像學表現(xiàn)與臨床癥狀相符；（3）可合并有發(fā)育性椎管狹窄、后縱韌帶骨化癥。

1.2.2 排除標準（1）頸椎后凸畸形和頸椎滑移的患者；（2）頸椎外傷骨折、脊柱先天畸形、腫瘤及代謝性骨病；（3）明確的神經(jīng)根型頸椎病的患者；（4）肌萎縮性側(cè)索硬化癥、脊髓空洞癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾患者；（5）椎管內(nèi)腫瘤、胸廓出口綜合征等能解釋的疾病者；（6）嚴重心、腦等內(nèi)科疾病患者。

1.3 手術方法

所有手術均由同組醫(yī)師在氣管插管全身麻醉下完成手術。A組取頸后正中切口，剝離雙側(cè)椎旁肌顯露C3-7雙側(cè)椎板，椎板外緣處開骨槽，癥狀輕側(cè)為門軸側(cè)，重側(cè)為開門側(cè)，開門距離15～20 mm，將椎板掀起約45°-60°角?？p線固定椎板懸吊于門軸側(cè)關節(jié)囊上。B組取頸后正中切口，顯露雙側(cè)椎板，按Magerl方法，即進針點為側(cè)塊中點向內(nèi)偏1 mm，矢狀面向頭側(cè)30°-50°角，水平面向外傾斜20-25°角，行側(cè)塊螺釘及預彎鈦棒固定，自關節(jié)突關節(jié)內(nèi)側(cè)咬除全椎板，使用咬骨鉗對雙側(cè)的椎間孔以及神經(jīng)根管擴大減壓范圍，將碎骨片植入小關節(jié)處行植骨融合。

1.4 術后觀察及隨訪指標

術后24～48 h拔除引流，頸托佩戴固定6～8周?；颊呷绻g后出現(xiàn)三角肌、肱二頭肌肌力減弱以及肩部疼痛、感覺減弱情況，立即行MRI檢查，排除硬膜外血腫的發(fā)生。給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物和甲強龍治療，結合甘露醇脫水應用，部分患者結合自由基清除劑、地西泮、康復物理或高壓氧治療。C5神經(jīng)根麻痹診斷標準為：在無脊髓功能惡化的情況下，三角肌肌力下降至3級或3級以下，伴或不伴肩部及上臂外側(cè)感覺減退或消失以及肩部疼痛。隨訪常規(guī)復查頸椎正側(cè)位X線片測量比較頸椎前凸角度和頸椎曲度指數(shù)，明確內(nèi)固定及植骨融合等情況。

1.5 評價方法

1.5.1 頸椎曲度指數(shù)（Cervical Curvature Index，CCI） 采用Ishihara提出的方法，即C2與C7椎體后下角連線長度為A，C3-C6各椎體后下角至a的垂線分 別 為A1、A2、A3、A4，CCI=（A1+A2+A3+A4）/A X100%。并計算術前術后CCI改變率，進一步了解頸椎高度、曲度及序列的變化。

1.5.2 頸椎弧度評價方法（Cobb Angel） X側(cè)位片測量C2和C7椎體下緣的直線的垂直線的交角。

1.5.3 神經(jīng)功能評價 參照日本骨科協(xié)會（JOA）評分法對患者神經(jīng)功能狀態(tài)進行評價，并按以下公式計算JOA評分改善率：（術后評分-前評分）/（17-術前評分）×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者獲得隨訪，隨訪時間16～28個月，平均23.3個月。兩組患者一般臨床資料方面組間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。術后2組患者均未出現(xiàn)腦脊液漏及椎管內(nèi)血腫發(fā)生。軸性癥狀發(fā)生情況：A組6例患者在術后2年隨訪時仍存在頸部軸性癥狀，發(fā)生率為7.14%；B組3例患者頸部軸性癥狀仍然存在，發(fā)生率為3.66%。A組1例患者在術后2年隨訪時發(fā)生再關門；B組患者末次隨訪時無內(nèi)固定螺釘脫出、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

術后JOA評分改善率A組為67.26±9.48%、B組為65.04±9.98%，兩組術后脊髓功能恢復較術前顯著改善（P＜0.05），組間術后同期隨訪時JOA改善率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后A組和B組的CCI的改變率分別為39.83±14.23%及22.92±12.06%，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.76，P＜0.05）。A組C5神經(jīng)麻痹發(fā)生率為4.76%（4／84），B組發(fā)生率為1.21%（1／82），差異有統(tǒng)計學意義（t=4.56，P＜0.05）。C5神經(jīng)麻痹發(fā)生時間為術后1～4天，平均1.9天。1例為右側(cè)肱二頭肌肌力下降伴上臂疼痛；2例為右側(cè)三角肌肌力下降伴肩部麻木不適；l例為雙側(cè)三角肌、肱二頭肌肌力下降伴肩部的感覺異常疼痛；1例為左側(cè)肱二頭肌肌力下降伴上臂的感覺麻木。1例患者三角肌肌力降至2級，4例肌力降至3級。術后患者如果出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹立即行MRI檢查排除硬膜外血腫的發(fā)生。在應用甘露醇、營養(yǎng)神經(jīng)藥物及甲強龍治療的同時，2例患者結合應用自由基清除劑和地西泮治療，3例患者結合康復物理治療，3例患者結合高壓氧治療20天。術后2年隨訪時5例患者感覺功能均完全緩解，4例肌力恢復至5級，只有A組的1例肌力恢復至4級?；謴蜁r間為1～5個月，平均4.2個月。

3 討論

多節(jié)段脊髓型頸椎病的發(fā)生與發(fā)展往往均較緩慢，對于早期僅有輕度神經(jīng)癥狀和以頸項部疼痛及頸部活動受限等局部癥狀為主的患者可行保守治療。當脊髓受壓、脊髓血供障礙進展到一定程度時，對于出現(xiàn)中、重度脊髓功能障礙的患者，應盡早手術治療。而早期實施手術治療的患者術后神經(jīng)功能的改善情況多數(shù)較好。單開門頸椎管擴大椎板成形術和頸后路全椎板減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術的共同點在于并非直接切除骨化灶，而是通過擴大或切除后方的骨性結構，通過脊髓的后移實現(xiàn)間接減壓。單開門頸椎管擴大椎板成形術目前仍然是治療各種原因引起的多節(jié)段頸椎管狹窄的主要手段，但是對嚴重頸椎失穩(wěn)、頸椎后凸畸形及椎間孔狹窄的患者為明顯手術禁忌。頸后路全椎板減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術適用于多節(jié)段脊髓型頸椎病、發(fā)育性頸椎管狹窄、頸椎后縱韌帶骨化癥等頸椎病，尤其適用于一般身體狀況欠佳及手術耐受性差的患者[2]。

表1 兩組患者的基本資料比較

表2 兩組手術前后JOA分值及改善率參數(shù)比較（±s）

表2 兩組手術前后JOA分值及改善率參數(shù)比較（±s）

注：①與同組術前比較P＜0.05；②與同組術后3天比較P＞0.05；③同時間點與A組比較P＞0.05。

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表3 兩組手術前后參數(shù)比較（±s）

表3 兩組手術前后參數(shù)比較（±s）

注：①與術前比較P＞0.05；②與術前比較P＜0.05；③與術后3天比較P＜0.05；④同時間點與A組比較P＜0.05。

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C5神經(jīng)根麻痹主要是指頸后路術后原有癥狀沒有明顯加重時發(fā)生的三角肌無力、肱二頭肌輕度癱瘓情況，并伴有感覺減退、頸肩部疼痛等癥狀。由于文獻對肌力下降定義不同，因而發(fā)生率亦有不同。雖然前路椎體次全切除減壓術后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率為5．1%[3]，頸椎后路術后其他神經(jīng)根癥狀也可有較低的發(fā)生率，但頸椎后路的手術過程確實可能與C5神經(jīng)根麻痹有關[4]。目前對于C5神經(jīng)根麻痹病理機制主要學說包括解剖因素、神經(jīng)根栓系效應、神經(jīng)根機械性損傷和節(jié)段性的脊髓病理改變等。目前，對于頸椎管擴大椎板成形術后C5神經(jīng)根麻痹的機制至今未有定論。C5神經(jīng)根為頸椎生理前凸的最高點，椎管擴大后，此節(jié)段相對應的脊髓向后移動的范圍最大可能是造成C5神經(jīng)根麻痹的原因。多數(shù)學者認為通過頸椎管后方椎板減壓、椎管擴大使脊髓后移，當脊髓向后位移超過椎管矢狀徑的1/3時[5]，神經(jīng)根會受到減壓不徹底的神經(jīng)根管、椎間孔邊緣的擠壓從而產(chǎn)生栓系效應，導致C5神經(jīng)根麻痹影響神經(jīng)功能的改善，而且后移幅度越大神經(jīng)根的栓系效應也越嚴重。據(jù)Sakaura[6]以往報道C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率范圍在0-30%，且多發(fā)生在開門側(cè)。有學者研究當開門角度≥60°時，鉸鏈側(cè)C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率會明顯增高[7]。而另外一些學者[8]則提出骨槽的位置及椎板開門的角度與術后神經(jīng)根麻痹之間并無相關性。夏英鵬[9]等研究發(fā)現(xiàn)當門軸位置的寬度增大時C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率會明顯的升高。Saunders等[10]也認為開槽越寬，C5神經(jīng)根越容易被牽拉而導致功能障礙。Imagama[11]等認為，脊髓后移牽拉神經(jīng)根產(chǎn)生的栓系效應與椎板開門角度成正相關，椎板開門的角度越大，C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率越高。

圖1 A組患者，男，多節(jié)段脊髓型頸椎病。a術前頸椎側(cè)位片b術前MRI c術后3天側(cè)位片d術后3天正位片

圖2 B組患者，男，多節(jié)段脊髓型頸椎病。a術前頸椎側(cè)位片；b術前MRI；c術后3天側(cè)位線；d術后2年正位片

頸后路全椎板減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術最大的優(yōu)勢在于：（1）通過側(cè)塊螺釘提供多個平面的穩(wěn)定作用，使頸椎獲得了穩(wěn)定性的重建；（2）通過預彎棒、旋棒等技術改善頸椎曲度變直或后凸畸形的患者的頸椎曲度的不良狀況，對頸椎不穩(wěn)的患者適度的復位生理前凸，實現(xiàn)對頸椎穩(wěn)定性的重建[12]；（3）頸椎生理前凸的恢復使前方對脊髓的壓迫得以緩解，使硬膜囊及脊髓獲得正常的形態(tài)，挽救脊髓的殘留功能，降低頸髓再損傷的可能。Subramaniam等[13]發(fā)現(xiàn)椎板切除術能恢復正常椎管橫截面積的101%±4%。而頸椎后路全椎板切除減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術后頸椎前突增加迫使頸髓后移導致的神經(jīng)根栓系與C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生可能有關。Yanase等[14]回顧性發(fā)現(xiàn)隨著最大程度的減壓后脊髓的膨脹，術前存在節(jié)段性的脊髓高信號區(qū)域的擴大是C5神經(jīng)根麻痹的重要可能機制。Kaneyama[15]研究認為術后C5神經(jīng)根麻痹可能是術中神經(jīng)根受到損傷而繼發(fā)水腫及血液供應受影響所致。因此，術中對神經(jīng)根徹底的減壓及減少對神經(jīng)根牽拉對于降低C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生十分重要。

本研究中，術后A組和B組的CCI的改變率分別為39.83±14.23%及22.92±12.06%，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.76，P＜0．05）。A組C5神經(jīng)麻痹發(fā)生率為4.76%（4/84），B組發(fā)生率為1.21%（1/82），差異有統(tǒng)計學意義（t=4.56，P＜0．05）。我們在進行B組手術時通過徹底對椎板、椎間孔及神經(jīng)根管處進行減壓，B組患者術后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率明顯降低，僅為1.21%。本研究結果顯示B組預防性進行椎間孔擴大術，不僅避免了神經(jīng)根受到殘存的椎間孔邊緣的擠壓，而且減輕了脊髓后移對神經(jīng)根牽拉限制，為脊髓向后位移提供了更大的空間，術后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率明顯降低。B組患者術后頸椎曲度的維持又解決了頸椎失穩(wěn)的問題，使神經(jīng)根的活動間隙增大，降低了椎間孔和神經(jīng)根管對神經(jīng)根的牽拉刺激。我們在進行A組手術時，術中門軸開槽位置控制在棘突根部向外約0．5 cm處，適當?shù)貎?nèi)移門軸開槽位置，控制椎板開門角度可以在保證脊髓減壓的同時，有效限制脊髓過度后移，C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率明顯降低，僅為4.76%。

C5神經(jīng)根麻痹并發(fā)癥多數(shù)發(fā)生在術后1日到1周內(nèi)，預后一般較好，在術后數(shù)月多數(shù)可緩解，有報道的最長恢復時間為6年。本研究中，除了給予常規(guī)德甲強龍、甘露醇及物理療法治療，再結合應用高壓氧、自由基清除劑、地西泮治療，術后2年隨訪時5例患者感覺功能均完全緩解，4例肌力恢復至5級，只有A組的1例肌力恢復至4級。本研究的局限在于我們不能常規(guī)進行術后的MRI檢查，無法了解術后是否會出現(xiàn)新的脊髓高信號（High-signal Intensity Zone，HIZ）或者HIZ范圍擴大超過原椎間隙水平，以及不能直觀地比較兩種術式脊髓后移程度。

綜上，兩種頸后路手術方式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病均能有效改善脊髓功能。我們認為頸后路全椎板減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術更能有效改善并維持頸椎生理曲度，防止了頸椎前凸角的丟失，同時神經(jīng)根管和椎間孔的減壓可大大降低術后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率。

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