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        體位復(fù)位在椎體后凸成形術(shù)治療胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折中的意義

        2015-11-29 00:49:34梁成民王偉曹杰于海洋
        頸腰痛雜志 2015年4期

        梁成民,王偉,曹杰,于海洋

        (安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽臨床學(xué)院,阜陽市人民醫(yī)院脊柱外科,安徽 阜陽236000)

        椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous Kyphoplasty,PKP)是近年治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的重要方法之一。其術(shù)式以其能部分恢復(fù)椎體高度,在臨床上得到進(jìn)一步推廣。對于胸腰段椎體骨折,恢復(fù)壓縮椎體的高度,維持脊柱矢狀位平衡尤為重要。2011-02-2014-12,我科行PKP治療胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者65例共74個(gè)椎體,術(shù)后椎體高度恢復(fù)滿意,但術(shù)后椎體高度的恢復(fù)是術(shù)中球囊擴(kuò)張的作用還是穿刺前體位復(fù)位的作用。本研究回顧性分析體位復(fù)位在椎體后凸成形術(shù)治療胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折中的意義。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料2011-02-2014-12本院骨科對65例共74個(gè)胸腰段骨質(zhì)疏松性壓縮椎體采用PKP手術(shù)治療,本組年齡最大者87歲,最小者56歲,平均年齡67.2歲;病程最長者20 d,最短者1 d,平均病程9.3 d;其中男21例24個(gè)椎體,女44例50個(gè)椎體;骨折椎體部位:胸11椎體10個(gè),胸11椎體14個(gè),胸12椎體26個(gè),腰1椎體13個(gè)。

        1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)骨密度測定證實(shí)骨質(zhì)疏松;(2)T11-L1椎體壓縮性骨折;(3)椎體壓縮50%以內(nèi),CT證實(shí)椎管內(nèi)無骨折塊侵犯;(4)病程在3周之內(nèi);(5)無內(nèi)科嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。

        1.3 手術(shù)方法患者俯臥于可調(diào)式脊柱手術(shù)支架上,腹部懸空,行局部浸潤麻醉,開始時(shí)放平支架中部,患者適應(yīng)后將支架中部凹陷,使脊柱呈過伸位,如果復(fù)位不滿意,術(shù)者還可以用雙手重疊逐步加壓在病椎的棘突處,以求最大程度的恢復(fù)病椎體的高度。為減輕患者疼痛,利于手法復(fù)位,常規(guī)靜脈推注芬太尼0.05 mg輔助鎮(zhèn)痛,記錄C型臂X光機(jī)透視體位復(fù)位后側(cè)位影像學(xué)資料。在C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下,經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根置入導(dǎo)針,導(dǎo)針位置盡量接近骨折部位,在導(dǎo)針引導(dǎo)下建立直徑4.5 mm中空工作通道。置入高壓球囊,使用高壓注射將歐乃派克造影劑緩慢勻速注入球囊,抬高病椎終板,使椎體高度進(jìn)一步恢復(fù)。回抽歐乃派克取出球囊,在持續(xù)X光監(jiān)視下將骨水泥推注入椎體。

        1.4 數(shù)據(jù)測量椎體高度由于X線投照距離不等,使得X線片存在放大倍數(shù)不等,本研究數(shù)據(jù)測量參照比值法[1],取椎體相對高度為(病椎前柱+中柱值)/(病椎上下椎體前柱+中柱值的平均值)。為減少拍片時(shí)體位誤差,所有患者術(shù)前術(shù)后均行俯臥位胸腰段正側(cè)位檢查,與術(shù)中保持同一體位。分別測量術(shù)前側(cè)位X線椎體相對高度(d1)0.83±0.76、術(shù)中體位復(fù)位后椎體相對高度(d2)0.91±0.13、及實(shí)施PKP術(shù)后側(cè)位X線相對高度(d3)0.93±0.66。根據(jù)Kuklo[2]的方法測量術(shù)前Cobb角(h1)31.82±6.79、術(shù)中體位復(fù)位后Cobb角(h2)21.18±4.16、術(shù) 后Cobb角(h3)12.54±4.98。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所得數(shù)據(jù)以±s表示,用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對手術(shù)前與術(shù)中體位復(fù)位后、術(shù)中體位復(fù)位后與術(shù)后的計(jì)量資料分別行配對t檢驗(yàn),設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        術(shù)中出現(xiàn)骨水泥滲漏4例,未引起明顯臨床癥狀,未發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎管內(nèi)滲漏。術(shù)后1~2天攝片復(fù)查,骨水泥分布均勻,骨折椎體高度有不同程度的恢復(fù),脊柱后凸角度(Cobb)有不同程度的矯正。椎體相對高度d1與d2行t檢驗(yàn)(P<0.05)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,d2與d3行t檢驗(yàn)(P<0.05)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而d2/d1(0.08)明顯大于d3/d2(0.02)。脊柱Cobb角h1與h2行t檢驗(yàn)(P<0.05)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,h2與h3行t檢驗(yàn)(P<0.05)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但我們通過臨床觀察單純行PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折,患者術(shù)后椎體高度恢復(fù)并不十分理想,往往殘留明顯的脊柱后凸畸形。

        術(shù)前X線Cobb角28°

        本研究中,術(shù)者通過可調(diào)式脊柱手術(shù)支架,利用患者自身重力及輔助病椎棘突施加壓力使椎體最大程度的復(fù)位。由于胸椎存在胸廓的支撐,下腰椎存在生理前凸,實(shí)施體位復(fù)位效果不佳。而胸腰段椎體壓縮性骨折實(shí)施體位復(fù)位對椎體高度的恢復(fù)有明顯作用。對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折即便椎體壓縮較重,骨折也很少會沿脊柱中軸擴(kuò)散而形成爆裂性骨折,故實(shí)施體位復(fù)位是安全的。由于體位復(fù)位部分恢復(fù)了病椎的高度,增大了椎體壓縮區(qū)容積,穿刺的難度大大降低,使球囊裝置更容易達(dá)到病椎上下終板處,利于球囊擴(kuò)張椎體進(jìn)一步復(fù)位。顧宇彤[3]等采用椎弓根釘水泥滲漏的發(fā)生率。

        椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折可以部分矯正了脊柱的后凸畸形,恢復(fù)了脊柱的生理弧度。但通常忽視了術(shù)中體位復(fù)位在椎體高度恢復(fù)中的作用。尤其胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體骨折,術(shù)中體位復(fù)位的作用不容忽視。本研究通過對術(shù)中體位復(fù)位后測量椎體相對高度d2與球囊擴(kuò)張后椎體相對高度d3進(jìn)行比較,椎體高度雖有進(jìn)一步恢復(fù),但椎體復(fù)位的幅度小于體位復(fù)位。d2/d1(0.08)明顯大于d3/d2(0.02)。作者認(rèn)為患者術(shù)中體位復(fù)位對椎體復(fù)位及后凸矯形起關(guān)鍵性作用,通過體位復(fù)位椎體高度有所改善,在通過球囊的擴(kuò)張力使椎體高度進(jìn)一步恢復(fù),同時(shí)注入骨水泥使得椎體高度得以維持。

        椎體后凸成形術(shù)治療胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的患者,通過術(shù)中體位復(fù)位可更好的恢復(fù)傷椎高度,有效矯正脊柱后凸畸形,提高患者的生活質(zhì)量。

        術(shù)中體位復(fù)位后X線Cobb角14°

        術(shù)后X線Cobb角8°

        術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各評價(jià)指標(biāo)的變化情況

        3 討論

        隨著人口的老齡化,骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折成為老年人的多發(fā)疾病?;颊咴谠缙诩纯沙霈F(xiàn)急性腰背痛,同時(shí)伴有脊柱的后凸畸形。尤其胸腰段椎體壓縮性骨折,由于其解剖部位的特殊性,如不早期盡可能恢復(fù)椎體高度,后期由于脊柱的生物力學(xué)發(fā)生改變,重力軸線前移,會導(dǎo)致胸腰段后凸畸形加重,繼發(fā)神經(jīng)損傷。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)有迅速止痛、恢復(fù)椎體高度等優(yōu)點(diǎn),是近年來治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的經(jīng)典術(shù)式。其原理是將球囊樣的裝置經(jīng)皮置入壓縮椎體,并使該裝置膨脹,從而抬高終板,恢復(fù)椎體高度,從理論上講,可以矯正脊柱后凸畸形,恢復(fù)脊柱失狀位平衡。輔助復(fù)位,可有效恢復(fù)椎體高度和矯正脊柱后凸畸形,但增加了手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn),也使治療費(fèi)用大幅度提高。本研究采用體位復(fù)位輔助復(fù)位,結(jié)果顯示術(shù)中體位復(fù)位后椎體相對高度及Cobb角較術(shù)前明顯改善,兩組比較有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明體位復(fù)位可有效恢復(fù)椎體高度及矯正椎體后凸畸形。鄭平[4]等利用生物力學(xué)研究證明過伸整復(fù)可使前縱韌帶的充分伸展,可恢復(fù)脊柱的生理曲度和椎體高度。楊寶軍[5]做了手法復(fù)位結(jié)合PKP和單純實(shí)施PKP治療OVCF的對比研究,結(jié)果手法復(fù)位結(jié)合PKP治療OVCF可更好的恢復(fù)椎體高度和矯正脊柱后凸畸形,不增加骨水泥滲漏的發(fā)生率,也不影響術(shù)后疼痛的改善。有學(xué)者[6]研究椎體高度的恢復(fù)可以減少骨

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