梁成民，王偉，曹杰，于海洋

（安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽臨床學(xué)院，阜陽市人民醫(yī)院脊柱外科，安徽 阜陽236000）

椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）是近年治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的重要方法之一。其術(shù)式以其能部分恢復(fù)椎體高度，在臨床上得到進(jìn)一步推廣。對于胸腰段椎體骨折，恢復(fù)壓縮椎體的高度，維持脊柱矢狀位平衡尤為重要。2011-02-2014-12，我科行PKP治療胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者65例共74個(gè)椎體，術(shù)后椎體高度恢復(fù)滿意，但術(shù)后椎體高度的恢復(fù)是術(shù)中球囊擴(kuò)張的作用還是穿刺前體位復(fù)位的作用。本研究回顧性分析體位復(fù)位在椎體后凸成形術(shù)治療胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011-02-2014-12本院骨科對65例共74個(gè)胸腰段骨質(zhì)疏松性壓縮椎體采用PKP手術(shù)治療，本組年齡最大者87歲，最小者56歲，平均年齡67.2歲；病程最長者20 d，最短者1 d，平均病程9.3 d；其中男21例24個(gè)椎體，女44例50個(gè)椎體；骨折椎體部位：胸11椎體10個(gè)，胸11椎體14個(gè)，胸12椎體26個(gè)，腰1椎體13個(gè)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）骨密度測定證實(shí)骨質(zhì)疏松；（2）T11-L1椎體壓縮性骨折；（3）椎體壓縮50%以內(nèi)，CT證實(shí)椎管內(nèi)無骨折塊侵犯；（4）病程在3周之內(nèi)；（5）無內(nèi)科嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。

1.3 手術(shù)方法患者俯臥于可調(diào)式脊柱手術(shù)支架上，腹部懸空，行局部浸潤麻醉，開始時(shí)放平支架中部，患者適應(yīng)后將支架中部凹陷，使脊柱呈過伸位，如果復(fù)位不滿意，術(shù)者還可以用雙手重疊逐步加壓在病椎的棘突處，以求最大程度的恢復(fù)病椎體的高度。為減輕患者疼痛，利于手法復(fù)位，常規(guī)靜脈推注芬太尼0.05 mg輔助鎮(zhèn)痛，記錄C型臂X光機(jī)透視體位復(fù)位后側(cè)位影像學(xué)資料。在C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根置入導(dǎo)針，導(dǎo)針位置盡量接近骨折部位，在導(dǎo)針引導(dǎo)下建立直徑4.5 mm中空工作通道。置入高壓球囊，使用高壓注射將歐乃派克造影劑緩慢勻速注入球囊，抬高病椎終板，使椎體高度進(jìn)一步恢復(fù)。回抽歐乃派克取出球囊，在持續(xù)X光監(jiān)視下將骨水泥推注入椎體。

1.4 數(shù)據(jù)測量椎體高度由于X線投照距離不等，使得X線片存在放大倍數(shù)不等，本研究數(shù)據(jù)測量參照比值法[1]，取椎體相對高度為（病椎前柱+中柱值）/（病椎上下椎體前柱+中柱值的平均值）。為減少拍片時(shí)體位誤差，所有患者術(shù)前術(shù)后均行俯臥位胸腰段正側(cè)位檢查，與術(shù)中保持同一體位。分別測量術(shù)前側(cè)位X線椎體相對高度（d1）0.83±0.76、術(shù)中體位復(fù)位后椎體相對高度（d2）0.91±0.13、及實(shí)施PKP術(shù)后側(cè)位X線相對高度（d3）0.93±0.66。根據(jù)Kuklo[2]的方法測量術(shù)前Cobb角（h1）31.82±6.79、術(shù)中體位復(fù)位后Cobb角（h2）21.18±4.16、術(shù) 后Cobb角（h3）12.54±4.98。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所得數(shù)據(jù)以±s表示，用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對手術(shù)前與術(shù)中體位復(fù)位后、術(shù)中體位復(fù)位后與術(shù)后的計(jì)量資料分別行配對t檢驗(yàn)，設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中出現(xiàn)骨水泥滲漏4例，未引起明顯臨床癥狀，未發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎管內(nèi)滲漏。術(shù)后1～2天攝片復(fù)查，骨水泥分布均勻，骨折椎體高度有不同程度的恢復(fù)，脊柱后凸角度（Cobb）有不同程度的矯正。椎體相對高度d1與d2行t檢驗(yàn)（P＜0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，d2與d3行t檢驗(yàn)（P＜0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而d2/d1（0.08）明顯大于d3/d2（0.02）。脊柱Cobb角h1與h2行t檢驗(yàn)（P＜0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，h2與h3行t檢驗(yàn)（P＜0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但我們通過臨床觀察單純行PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，患者術(shù)后椎體高度恢復(fù)并不十分理想，往往殘留明顯的脊柱后凸畸形。

術(shù)前X線Cobb角28°

本研究中，術(shù)者通過可調(diào)式脊柱手術(shù)支架，利用患者自身重力及輔助病椎棘突施加壓力使椎體最大程度的復(fù)位。由于胸椎存在胸廓的支撐，下腰椎存在生理前凸，實(shí)施體位復(fù)位效果不佳。而胸腰段椎體壓縮性骨折實(shí)施體位復(fù)位對椎體高度的恢復(fù)有明顯作用。對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折即便椎體壓縮較重，骨折也很少會沿脊柱中軸擴(kuò)散而形成爆裂性骨折，故實(shí)施體位復(fù)位是安全的。由于體位復(fù)位部分恢復(fù)了病椎的高度，增大了椎體壓縮區(qū)容積，穿刺的難度大大降低，使球囊裝置更容易達(dá)到病椎上下終板處，利于球囊擴(kuò)張椎體進(jìn)一步復(fù)位。顧宇彤[3]等采用椎弓根釘水泥滲漏的發(fā)生率。

椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折可以部分矯正了脊柱的后凸畸形，恢復(fù)了脊柱的生理弧度。但通常忽視了術(shù)中體位復(fù)位在椎體高度恢復(fù)中的作用。尤其胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體骨折，術(shù)中體位復(fù)位的作用不容忽視。本研究通過對術(shù)中體位復(fù)位后測量椎體相對高度d2與球囊擴(kuò)張后椎體相對高度d3進(jìn)行比較，椎體高度雖有進(jìn)一步恢復(fù)，但椎體復(fù)位的幅度小于體位復(fù)位。d2/d1（0.08）明顯大于d3/d2（0.02）。作者認(rèn)為患者術(shù)中體位復(fù)位對椎體復(fù)位及后凸矯形起關(guān)鍵性作用，通過體位復(fù)位椎體高度有所改善，在通過球囊的擴(kuò)張力使椎體高度進(jìn)一步恢復(fù)，同時(shí)注入骨水泥使得椎體高度得以維持。

椎體后凸成形術(shù)治療胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的患者，通過術(shù)中體位復(fù)位可更好的恢復(fù)傷椎高度，有效矯正脊柱后凸畸形，提高患者的生活質(zhì)量。

術(shù)中體位復(fù)位后X線Cobb角14°

術(shù)后X線Cobb角8°

術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各評價(jià)指標(biāo)的變化情況

3 討論

隨著人口的老齡化，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折成為老年人的多發(fā)疾病?；颊咴谠缙诩纯沙霈F(xiàn)急性腰背痛，同時(shí)伴有脊柱的后凸畸形。尤其胸腰段椎體壓縮性骨折，由于其解剖部位的特殊性，如不早期盡可能恢復(fù)椎體高度，后期由于脊柱的生物力學(xué)發(fā)生改變，重力軸線前移，會導(dǎo)致胸腰段后凸畸形加重，繼發(fā)神經(jīng)損傷。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)有迅速止痛、恢復(fù)椎體高度等優(yōu)點(diǎn)，是近年來治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的經(jīng)典術(shù)式。其原理是將球囊樣的裝置經(jīng)皮置入壓縮椎體，并使該裝置膨脹，從而抬高終板，恢復(fù)椎體高度，從理論上講，可以矯正脊柱后凸畸形，恢復(fù)脊柱失狀位平衡。輔助復(fù)位，可有效恢復(fù)椎體高度和矯正脊柱后凸畸形，但增加了手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，也使治療費(fèi)用大幅度提高。本研究采用體位復(fù)位輔助復(fù)位，結(jié)果顯示術(shù)中體位復(fù)位后椎體相對高度及Cobb角較術(shù)前明顯改善，兩組比較有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明體位復(fù)位可有效恢復(fù)椎體高度及矯正椎體后凸畸形。鄭平[4]等利用生物力學(xué)研究證明過伸整復(fù)可使前縱韌帶的充分伸展，可恢復(fù)脊柱的生理曲度和椎體高度。楊寶軍[5]做了手法復(fù)位結(jié)合PKP和單純實(shí)施PKP治療OVCF的對比研究，結(jié)果手法復(fù)位結(jié)合PKP治療OVCF可更好的恢復(fù)椎體高度和矯正脊柱后凸畸形，不增加骨水泥滲漏的發(fā)生率，也不影響術(shù)后疼痛的改善。有學(xué)者[6]研究椎體高度的恢復(fù)可以減少骨

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