胡偉民，鄧?yán)?，陳偉棉，梁景?/p>

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣佛醫(yī)院；2.廣東省佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院，疼痛科，外科，統(tǒng)計(jì)科，廣東 佛山528251）

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見的中老年慢性關(guān)節(jié)疾病。多采用非手術(shù)治療。作者近年來對曾口服非甾體抗炎藥、外敷、外洗、針灸、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的二種以上治療不能耐受或無效的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者改用針刀聯(lián)合超短波、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料收集本院2011-06-2013-12符合以上條件的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者15O例，男61例，女89例；年齡40～70歲，平均年齡55歲。病程3個月～7年，平均3.9年。將患者隨機(jī)分為三組，每組各50例。三組性別、年齡、病程等比較無顯著差異（P＞0．05），具有可比性。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會2010年版《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[1]：（1）有外傷或勞損史；（2）膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，屈伸活動受限；（3）X線示膝關(guān)節(jié)間隙不對稱或變窄，關(guān)節(jié)面骨折增生，髁間棘變尖；（4）關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；（5）晨僵小于30 min；（6）有骨擦音。

1．3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1．3．1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書，且能按醫(yī)生要求完成治療。

1．3．2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；（2）關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤；（3）合并嚴(yán)重感染；（4）合并嚴(yán)重心腦血管、糖尿病及肝腎；（5）缺乏治療依從性。

1．4 治療方法（1）針刀療法：仰臥位，用枕頭將患膝略微墊起，以舒適自然為佳。選擇髕骨周圍和內(nèi)外膝眼或膝內(nèi)、外側(cè)副韌帶，股四頭肌下端，髕下脂肪墊上端等壓痛點(diǎn)為進(jìn)針刀點(diǎn)，一次取最痛點(diǎn)3～5個，皮膚常規(guī)消毒。選用I型4號針刀，針刀刀口線與主要韌帶、肌腱平行進(jìn)針刀，在條索或硬結(jié)最明顯處進(jìn)針刀縱行切割疏通2～3刀，感刀下松動即可出針，外貼創(chuàng)可貼，術(shù)后2d內(nèi)保持局部清潔干燥。術(shù)畢主動和被動各伸屈膝關(guān)節(jié)數(shù)次。治療每周1次，不超過3次；（2）超短波治療：膝關(guān)節(jié)前后對置或內(nèi)外側(cè)對置法（可交替進(jìn)行）。急性期無熱量15～20 min，慢性期微熱量15～20 min，1次／d，不超過l0次：（3）玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射：仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90度，常規(guī)消毒局麻后在髕骨下方的髕韌帶內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙穿刺，針尖斜行向上刺入膝關(guān)節(jié)腔，回抽無血，無阻力，注入玻璃酸鈉2 ml，緩慢主動和被動各伸屈膝關(guān)節(jié)數(shù)次，使藥液均勻分布于關(guān)節(jié)腔（如關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液者，抽出積液再注入玻璃酸鈉）。每周注射1次，5次為1療程。

Ⅰ組采用“（1）+（2）+（3）”聯(lián)合治療，Ⅱ組采用“（1）+（3）”治療，Ⅲ組采用“（2）+（3）”治療。

1.5 療效評定所有患者均在療程結(jié)束及1年后進(jìn)行隨訪并進(jìn)行療效評定。參照膝骨性關(guān)節(jié)炎療效判定標(biāo)準(zhǔn)（JOA）[2]。優(yōu)：癥狀消失，關(guān)節(jié)功能活動、步行正常；良：癥狀明顯減輕，關(guān)節(jié)活動、步行基本正常；可：癥狀減輕，關(guān)節(jié)活動、步行改善；差：癥狀及關(guān)節(jié)功能無變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1，1療程結(jié)束后，Ⅰ組優(yōu)24例，良13例，優(yōu)良率74.00%；Ⅱ組優(yōu)17例，良10例，優(yōu)良率54.00%；Ⅲ組優(yōu)15例，良10例，優(yōu)良率50.00%。Ⅰ組優(yōu)良率分別高于Ⅱ、Ⅲ組（P＜0.05）。隨訪1年，Ⅰ組復(fù)發(fā)4例/50例（8.00%），Ⅱ組復(fù)發(fā)2例/50例（4.00%），Ⅲ組復(fù)發(fā)8例/50例（16.00%）。Ⅰ組與Ⅱ組復(fù)發(fā)率無顯著差異(P＞0.05)，均低于Ⅲ組(P＜0.05)。

表1 療程結(jié)束后療效比較

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種多發(fā)于中老年人的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)疾病，又稱退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)病等，以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動受限為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者日常生活及工作，膝關(guān)節(jié)X線片可見不同程度骨質(zhì)增生。其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。秦誼等[3]認(rèn)為，主要是由于關(guān)節(jié)周圍組織力學(xué)平衡受到破壞，引起關(guān)節(jié)局部炎癥、滲出，關(guān)節(jié)周圍組織粘連、攣縮，作用于關(guān)節(jié)面的應(yīng)力異常改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞，繼發(fā)骨質(zhì)增生，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹及活動障礙。膝骨性關(guān)節(jié)炎活動范圍及強(qiáng)度減弱，可繼發(fā)關(guān)節(jié)周圍肌肉軟組織的萎縮，影響關(guān)節(jié)的預(yù)后及康復(fù)[4]。

針刀可松解關(guān)節(jié)周圍粘連、攣縮的軟組織，解除關(guān)節(jié)內(nèi)異常應(yīng)力，使受壓的神經(jīng)末梢和血管恢復(fù)，改善血液循環(huán)；并起到消炎、鎮(zhèn)痛，阻斷或延緩疾病進(jìn)展，促進(jìn)組織修復(fù)的作用，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的“動態(tài)平衡”[3]。覃蔚嵐等[5]運(yùn)用針刀松解法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎造模兔，治療3周后切取其脛骨平臺在光鏡下進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)新生纖維結(jié)締組織，骨祖細(xì)胞大量形成，排列結(jié)構(gòu)有形成軟骨母細(xì)胞趨勢，提示針刀治療可促進(jìn)軟骨組織再生與修復(fù)。玻璃酸鈉為關(guān)節(jié)滑液和關(guān)節(jié)基質(zhì)的主要成分，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，能改善關(guān)節(jié)液的流變學(xué)狀態(tài)，增加關(guān)節(jié)的潤滑作用，同時可營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)軟骨修復(fù)，抑制炎癥，緩解關(guān)節(jié)疼痛，并誘導(dǎo)內(nèi)源性玻璃質(zhì)酸的產(chǎn)生，恢復(fù)滑膜的正常功能。超短波具有良好的消炎作用，作用于機(jī)體深層組織，可改善血液和淋巴循環(huán)，增高血管通透性，促進(jìn)滲出物的吸收，增高局部組織血氧含量，排除病理產(chǎn)物及致痛物質(zhì)，降低骨內(nèi)高壓及緩解骨內(nèi)靜脈淤滯，從而延緩骨關(guān)炎形成的作用[6，7，8]。

近年來有作者運(yùn)用針刀配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射[9]，及玻璃酸鈉聯(lián)合超短波治療膝骨性關(guān)節(jié)炎收到一定效果[7]，但國內(nèi)尚未見三者聯(lián)合治療的報(bào)道。

本組曾至少經(jīng)過口服非甾體抗炎藥、外用藥敷洗、針灸、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的二種以上治療不能耐受或無效的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者共150例。Ⅰ組優(yōu)良率高于Ⅱ、Ⅲ組（P＜0.05），顯示小針刀與超短波、玻璃酸鈉在治療本癥上三者有協(xié)同效應(yīng)；1年后隨訪，Ⅰ、Ⅱ組優(yōu)良病例的復(fù)發(fā)率均低于Ⅲ組（P＜0.01），提示針刀對膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的充分松解和關(guān)節(jié)平衡的重新調(diào)整，能進(jìn)一步促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的預(yù)后、康復(fù)，降低復(fù)發(fā)率。大部分療效差的病例病程超過5年，且年齡較大，X線均顯示關(guān)節(jié)增生嚴(yán)重，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或伴骨質(zhì)疏松，提示病程長且關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重的此類患者可能不適用本方法治療。8例曾關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后膝關(guān)節(jié)仍痛，關(guān)節(jié)活動受限，改用本方法治療，5例收到了較好的療效，3例效果不滿意者X線均顯示關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，轉(zhuǎn)外科關(guān)節(jié)置換術(shù)，提示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可能僅針對關(guān)節(jié)腔病變治療，無法同時松解關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連及調(diào)整關(guān)節(jié)外的應(yīng)力平衡，針刀松解可彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)。對關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重者，仍建議盡早人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，如有骨質(zhì)疏松應(yīng)同時積極采用其它方法綜合治療。

綜上所述，小針刀聯(lián)合超短波、玻璃酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，符合其發(fā)病機(jī)制，既可通過小針刀充分松解關(guān)節(jié)周圍病變軟組織，重新調(diào)整關(guān)節(jié)力學(xué)“動態(tài)平衡”，又可利用超短波的深層滲透消除或減輕關(guān)節(jié)腔及周圍的無菌性炎癥、玻璃酸鈉的關(guān)節(jié)腔潤滑等作用。三者綜合治療，有協(xié)同作用，能進(jìn)一步促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的預(yù)后，康復(fù)，是一種較理想的保守治療方法。

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