王津惠，張 偉，馮永強，彭立紅

拔牙術后不良反應的急診治療

王津惠，張 偉，馮永強，彭立紅

（Key words） 拔牙（tooth extraction）；不良反應（adverse reactions）

隨著醫(yī)學的發(fā)展和人們對口腔健康需求的增長，近年來拔牙手術的新技術和新器械不斷應用于臨床，取得了良好的治療效果。然而，由于各醫(yī)療機構醫(yī)務人員技術水平的差異及患者存在某些全身性疾病等原因，很容易發(fā)生術后不良反應，給患者帶來繼發(fā)的痛苦，甚至會引發(fā)醫(yī)患糾紛。筆者對天津某三甲醫(yī)院急診科收治的286例患者拔牙后二次急診治療的就診原因、臨床癥狀、拔牙時間和部位、治療方法等臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇天津某三甲醫(yī)院2014-04至2016-04收治的拔牙后二次急診就診患者286例，男153例，女133例，男∶女=1.15∶1。年齡為21～73歲，平均（38.54±14.23）歲，其中21～40歲54例（18.88%）；41～60歲78例（27.27%）；＞60歲154例（53.85%）。拔牙后急診就診時間4～72 h，平均（17.5±9.58） h。拔牙部位：阻生智齒202例（70.63%），其中下頜智齒拔除186例，上頜智齒拔除16例；磨牙拔除64例（22.38%），其中死髓牙49例，牙周病15例；前牙拔除20例（6.99%），其中死髓牙17例，牙周病3例。

1.1.1 急診就診原因 （1）出血：拔牙1 h后傷口仍持續(xù)出血不能自愈，輕者拔牙創(chuàng)口持續(xù)滲血，重者傷口搏動性出血。（2）腫脹：拔牙后24 h內腫脹，或拔牙后24～72 h發(fā)生腫脹，嚴重者可并發(fā)頜面部蜂窩組織炎。（3）疼痛：拔牙后2～3 d出現(xiàn)疼痛，并向耳顳部放射，口服鎮(zhèn)痛藥物不能緩解，這種癥狀稱為干槽癥（局限性牙槽骨炎）。（4）組織損傷：術中損傷周圍組織，臨床常見為牙齦撕裂、牙槽骨骨裂、鄰牙破損或松動、上腭或舌下區(qū)軟組織戳傷等。

1.1.2 基礎健康狀況 拔牙手術后二次急診就診患者的基礎健康狀況分布見表1。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）拔牙術后4～72 h出現(xiàn)臨床認定為拔牙傷口出血的病例；（2）4～72 h拔牙傷口組織異常腫脹、疼痛、張口受限的病例；（3）拔牙手術導致患牙周圍組織損傷的病例。排除標準：拔牙術后4 h內傷口正常的微量滲血、輕度腫脹、疼痛的病例。

表1 286例拔牙后急癥患者基礎健康分布

1.3 方法 （1）出血治療：首先清潔口腔，去除血污和血凝塊，出血部位用無菌紗布壓迫咬緊，對拔牙窩輕度滲血者采用局部無菌紗布壓迫止血，觀察30 min；對牙槽窩明顯滲血或壓迫止血無效者用拔牙窩內填塞明膠海綿、2%碘酊棉球，紗布卷咬緊加壓等止血，觀察60 min；對于牙槽窩搏動性出血、牙齦撕裂和牙槽骨骨裂出血者，應采用傷口內填塞碘仿砂條后縫合止血[1]。對伴有高血壓和服用抗凝藥的患者，除局部止血外，還需給予降壓、鎮(zhèn)靜藥，臨時停用抗凝藥等措施。（2）腫脹治療：術后反應型可采取局部物理性冷敷+腫痛安膠囊口服等措施治療[2]。感染型采用地塞米松協(xié)同抗生素靜脈輸液消炎治療，待炎性反應得到控制，腫脹局部形成膿腫后及時切開引流[3]。對合并頜下間隙和翼頜間隙感染持續(xù)腫脹，且得不到有效控制壓迫呼吸道者，考慮預防性氣管切開術。（3）干槽癥引發(fā)的疼痛可通過生理鹽水+3%雙氧水混合液拔牙窩沖洗，局部放置消炎止痛藥行安撫治療，口服消炎止疼藥。合并發(fā)燒、張口受限、吞咽疼痛及蜂窩組織炎可應用地塞米松協(xié)同抗生素靜脈輸液治療[2]。（4）牙齦輕微撕裂和牙槽骨斷裂而無明顯出血可局部復位壓迫固定治療；對于合并較明顯出血應采取復位縫合法；對于上腭及舌下口底處軟組織戳傷可進行沖洗消毒后涂抹抗菌藥液后觀察。

1.4 觀察指標 （1）拔牙后控制出血癥狀，傷口無明顯滲血；（2）疼痛和腫脹得到有效緩解，無明顯張口受限、吞咽困難和呼吸影響；（3）周圍的損傷組織得到正確修復。

1.5 統(tǒng)計學處理 將數(shù)據(jù)導入Excel 2007，數(shù)據(jù)以構成比表示，計量資料以x ±s表示，分析采用描述性方法。

1.6 結果

1.6.1 病例資料統(tǒng)計同期 采取傳統(tǒng)拔牙患者36 960例，拔牙術急診二次就診238例（0.64%）；采取微創(chuàng)拔牙術患者39 549例，微創(chuàng)拔牙術急診二次就診48例（0.12%）。微創(chuàng)拔牙術的二次就診率明顯低于傳統(tǒng)拔牙術，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=140.301，P＜0.001）。微創(chuàng)拔牙術中，急診就診原因主要由于拔牙后出血和拔牙后疼痛，而傳統(tǒng)拔牙術主要由于拔牙后出血和拔牙后腫脹（表2）。

表2 286例拔牙后急診患者癥狀分布

1.6.2 轉歸 出血134例中，局部藥物止血81例（明膠海綿填塞12例、云南白藥填塞10例、碘酊棉球填塞59例），靜脈應用凝血因子3例；局部無菌紗布壓迫止血26例，縫合止血24例。對高血壓患者控制出血并給與降壓藥物治療，服用抗凝藥物的患者3 d內停止藥物的使用；拔牙后腫脹68例中，口服用藥23例，靜脈輸液消腫45例；拔牙后疼痛62例中，口服用藥34例，靜脈輸液止痛28例；拔牙損傷周圍組織22例中，縫合傷口15例，牙槽骨復位固定5例，局部消毒口服用藥2例。

2 討 論

牙齒拔除術是一種常見的口腔外科手術，由于機體對拔牙創(chuàng)傷的生理反應引發(fā)局部不同程度并發(fā)癥通過觀察和口服用藥可自行恢復。然而某些患者存在基礎疾病，口腔存在長期慢性炎性反應，臨床醫(yī)師手術時機和技術操作不夠規(guī)范等原因，導致拔牙術后出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，二次急診就醫(yī)。

拔牙術后出血的原因，一種為拔牙術后患者未正確執(zhí)行醫(yī)護人員的醫(yī)囑，使得血凝塊未形成或血凝塊異常脫落導致傷口滲血時間過長；另一種為手術創(chuàng)傷過大而損傷牙齦、牙槽骨、血管，導致出血不止；患者存在基礎疾病也是引發(fā)拔牙術后出血的原因之一[1]；拔牙后24 h內發(fā)生腫脹，與手術中麻醉藥的注射方法和劑量，拔牙過程中齦瓣切開和分離的范圍及深度，以及拔牙方式有著密切關系；同時也與患者的年齡，身體健康狀況及術后護理的優(yōu)劣也有著一定的關系；拔牙后24～72 h發(fā)生腫脹，原因與傷口感染有著密切關聯(lián)，嚴重者可并發(fā)頜面部蜂窩組織炎。特別是翼頜間隙、頜下間隙的腫脹均可壓迫呼吸道引發(fā)窒息，是一種較嚴重的拔牙后并發(fā)癥[3]；疼痛發(fā)生是拔牙創(chuàng)傷破壞了牙槽窩及周圍組織神經末梢而導致機體的一種應激性反應，不同個體和不同原因對疼痛刺激反應不一[4]；干槽癥是拔牙后常見的并發(fā)癥，常出現(xiàn)在下頜第三磨牙拔除后，表現(xiàn)為牙槽骨骨炎[5]；拔牙后疼痛急診就診的患者約有30%屬于心理感受突出，檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的病理癥狀，通過對病情進行分析、安撫及藥物治療后疼痛癥狀得到有效控制；拔牙術中損傷周圍組織的狀況時有發(fā)生，臨床常見的是牙齦撕裂、牙槽骨骨裂、鄰牙破損或松動、上腭或舌下區(qū)軟組織戳傷等。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)與醫(yī)師的操作技術不規(guī)范，臨床技能不嫻熟，診斷不明確，責任心不夠有一定關聯(lián)。應加強臨床醫(yī)師的基礎理論、規(guī)范操作等，大力推廣微創(chuàng)拔牙技術，使患者的健康質量得到最大程度保障。

本結果中二次就診率比較，使用微創(chuàng)拔牙術的急診就診率明顯低于傳統(tǒng)拔牙術，微創(chuàng)拔牙技術減少了患者接受拔牙時恐懼和拔牙后損傷，有利于創(chuàng)口的愈合。特別是超聲骨刀在臨床上的應用，明顯降低了拔牙術后的不良反應[6]。

加強對拔牙術后患者觀察和健康宣教顯得相當重要，醫(yī)護人員應加強對患者及其家屬拔牙術后的健康宣教，通過宣傳資料使患者知曉拔牙后出現(xiàn)輕度疼痛和適量出血屬于正?，F(xiàn)象，生活上嚴格執(zhí)行醫(yī)囑。

[1]李大魯, 吳 迪, 胡開進,等. 拔牙出血的原因及防治[J]. 中國實用口腔科雜志, 2014, 7（12）: 708-711. DOI: 10.7504/ kq.2014.12.002.

[2]馬 洋, 吳 迪, 胡開進, 等. 拔牙術后感染和皮下氣腫的原因與防治[J].中國實用口腔科雜志, 2014, 7（12）: 711-714. DOI: 10.7504/kq.2014.12.003.

[3]王津惠, 譚秀峰, 張 偉. 地塞米松協(xié)同抗菌素治療頜面部急性感染的臨床觀察[J].口腔頜面外科雜志, 2007, 17（2）: 161-162. DOI: 10.3969/j.issn.1005-4979.2007.02.015.

[4]劉 川, 胡開進, 周宏志. 疼痛與腫脹原因及防治[J].中國實用口腔科雜志, 2014, 7（11）: 651-655. DOI: 10.7504/ kq.2014.11.004.

[5]胡開進, 趙吉宏, 唐海闊, 等.干槽癥的預防與處理[J].國際口腔醫(yī)學雜志, 2015, 42（1）: 7-11. DOI: 10.7518/gjkq. 2015.01.002.

[6]Pavlíková G, Foltan R, Horka M, et al. Piezosurgery in oral and maxillofacial surgery [J]. Int J of Oral Maxillofac Surg, 2011, 40（5）: 451-457. DOI: 10.1016/j.ijom.2010.11.013.

（2016-05-10 收稿 2016-11-25 修回）

（本文編輯 宋宮儒）

R782.11

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.05.012

300041，天津市口腔醫(yī)院急診科

王津惠，E-mail：wangjinhui.happy@163.com