胡 盼，劉 蕾，唐 昊，何海燕，胡艷紅

qSOFA評分在災(zāi)害創(chuàng)傷患者早期膿毒癥中的診斷效能

胡 盼1，劉 蕾2，唐 昊3，何海燕2，胡艷紅1

目的 探討快速序貫器官功能評分（quick Sequential Organ Failure Assessment， qSOFA）在急診創(chuàng)傷患者早期膿毒癥篩查中的有效性。 方法 選取第三軍醫(yī)大某附屬醫(yī)院2016-08-01至2016-11-30收治的70例急診創(chuàng)傷患者，采用qSOFA及全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）評分方法篩查膿毒癥，根據(jù)測評工具的不同將患者分為qSOFA組及SIRS組兩組；以2012國際膿毒癥指南標(biāo)準(zhǔn)作為診斷膿毒癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，計算其診斷靈敏度及特異度，繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）。 結(jié)果 70例創(chuàng)傷患者中，qSOFA組共計檢出膿毒癥46例，其中確診31例，診斷靈敏度為80.56%，特異度為55.88%；SIRS組共計檢出膿毒癥47例，其中確診29例，診斷靈敏度為80.56%，特異度為48.57%。qSOFA組和SIRS組ROC的曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.71和0.64，曲線下面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.276）。qSOFA組與SIRS組的總住院時間分別為（23.5±8.3）d、（30.1±14.3）d，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）；qSOFA組與SIRS組的30 d病死率分別為6.5%和12.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.504）。 結(jié)論 2種測評工具應(yīng)用于急診創(chuàng)傷患者膿毒癥篩查診斷的準(zhǔn)確性無差異，以qSOFA≥2作為急診創(chuàng)傷患者早期膿毒癥篩查工具值得推薦。

快速序貫功能評分；膿毒癥；創(chuàng)傷

創(chuàng)傷是導(dǎo)致青壯年死亡的首要原因[1]。近年來，隨著自然災(zāi)害、人為災(zāi)難的急劇增加，創(chuàng)傷患者也逐年增多。而膿毒癥是感染、燒/創(chuàng)傷、休克等急危重癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病情進(jìn)展迅速，有極高的病死率。雖然隨著救治技術(shù)的進(jìn)步，膿毒癥患者病死率已顯著下降，但仍高達(dá)20%[2]，因此，膿毒癥成為災(zāi)難醫(yī)學(xué)研究的熱點課題。隨著研究者對膿毒癥病理生理機(jī)制研究的深入，以及膿毒癥臨床治療的不斷改觀，2016年2月美國醫(yī)學(xué)會雜志刊發(fā)了由美國重癥醫(yī)學(xué)會與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會共同發(fā)布的關(guān)于膿毒癥新的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥3.0[3,4]，把膿毒癥定義為：宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致危及生命的器官功能損害[4,5]。該定義強(qiáng)調(diào)感染導(dǎo)致宿主內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，需要緊急識別和干預(yù)，突出了潛在的器官功能障礙，體現(xiàn)了嚴(yán)重感染引起機(jī)體的病理生理學(xué)改變，如果僅有感染，而無器官功能損害，就不能診斷為膿毒癥，這有助于把無并發(fā)癥的感染排除在外，便于膿毒癥的快速識別和及時救治。同時專家組將膿毒癥2.0中的21條診斷指標(biāo)進(jìn)行分析，篩選出預(yù)測膿毒癥患者的指標(biāo)，結(jié)果提取出3個重要指標(biāo)：呼吸頻率（respiratory rate，RR）≥22次/min、格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）≤13分、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；這3個指標(biāo)被命名為快速序貫器官衰竭評分（quick Sequential Organ Failure Assessment，qSOFA）[6-8]。有研究顯示qSOFA 指標(biāo)數(shù)據(jù)更容易獲得，且在非重癥監(jiān)護(hù)室（院外、急診科、普通病房）膿毒癥患者中的實用性更高[7]。雖然膿毒癥3.0 的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)反映了感染導(dǎo)致機(jī)體的病理生理損害，但其有效性和可靠性仍需臨床實踐驗證。本研究通過對比qSOFA及全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）兩種評分標(biāo)準(zhǔn)在第三軍醫(yī)大某附屬醫(yī)院創(chuàng)傷科收治的急診創(chuàng)傷患者中早期膿毒癥篩查的準(zhǔn)確性，分析qSOFA評分在急診創(chuàng)傷患者早期膿毒癥的診斷效能。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院2016-08-01至2016-11-30收治的急診創(chuàng)傷患者作為研究對象?？偣布{入患者70人，其中qSOFA組檢出46人，SIRS組檢出47人，分別統(tǒng)計檢出患者的基本資料（年齡、性別）及臨床資料[受傷機(jī)制及創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（injury severity score，ISS）、急性生理與慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、GCS評分、SOFA評分]。

1.2 方法 篩查工具：分別采用qSOFA及SIRS評分對入組患者進(jìn)行評估，根據(jù)測評工具的不同將患者分為qSOFA組及SIRS組兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除住院期間由于慢性疾病導(dǎo)致器官功能障礙的患者。qSOFA評價指標(biāo)為：（1）RR≥22次/min；（2）GCS≤13分；（3）SBP≤100 mmHg。每項指標(biāo)各計1分，≥2分即為陽性檢出。SIRS組采用SIRS評分加上臨床感染確診，SIRS組評價指標(biāo)為：（1）體溫＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90次/min；（3）白細(xì)胞＞12×109/L或＜4×109/L或幼稚細(xì)胞比例超過10%；（4）呼吸頻率＞20次/min或動脈血氣分析動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）＜32 mmHg，符合至少兩項指標(biāo)則為陽性檢出。

膿毒癥診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”：2012國際膿毒癥指南標(biāo)準(zhǔn)中所定義的膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)作為診斷膿毒癥的確定性標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SAS 9.1.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料采用表示，計量資料的比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。計算診斷標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度和特異度，繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，曲線下面積（area under the curve，AUC）采用配對比較法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩種評分標(biāo)準(zhǔn)納入患者的基本資料、受傷機(jī)制及ISS評分、APACHE II評分、GCS評分、SOFA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組診斷膿毒癥診斷效能比較 70例創(chuàng)傷患者中，“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷膿毒癥患者36例，用兩種方法分別進(jìn)行評分和診斷。qSOFA陽性46例，其中膿毒癥患者31例；SIRS陽性47例，膿毒癥患者29例。qSOFA評分診斷靈敏度為86.11%，特異度為55.88%；SIRS評分診斷靈敏度為85.29%，特異度為48.57%。qSOFA和SIRS評分ROC曲線下面積分別為0.71和0.64，曲線下面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.470，P=0.276），見表2、圖1。

表1 兩組急診創(chuàng)傷患者一般資料比較

2.3 兩組急診創(chuàng)傷患者診斷預(yù)后指標(biāo)的比較 與SIRS組比較，qSOFA組總住院時間明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[（30.1±14.3）d vs （23.5±8.3）d；t=5.457，P=0.002]；qSOFA 組30 d 病死率也有所降低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（6.5% vs 12.7%；χ2=1.037，P=0.504）。

表2 兩組急診創(chuàng)傷患者診斷膿毒癥診斷效能比較

圖1 兩組急診創(chuàng)傷患者診斷膿毒癥診斷效能的ROC曲線

3 討 論

災(zāi)難醫(yī)學(xué)研究的重點課題之一就是創(chuàng)傷救護(hù)，早期識別創(chuàng)傷導(dǎo)致的膿毒癥患者，依然是一個難題。1992、2012及2016版膿毒癥指南都指出膿毒癥的治療關(guān)鍵是早期識別，盡早診斷及干預(yù)，從而降低其病死率[9,10]。目前大多數(shù)研究采用1992版指南來定義膿毒癥，即采用SIRS作為評分標(biāo)準(zhǔn)，但其過于寬泛，缺乏特異性。因此，最近膿毒癥3.0共識會議為了制定一份更好的、更精確的納入標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到提高診斷的靈敏度和特異度的目的[4]，篩查了130萬份疑似感染病歷，通過對比不同的臨床指標(biāo)，證實qSOFA比SIRS更有效、更能準(zhǔn)確地預(yù)測膿毒癥，設(shè)立qSOFA目的是為了提高疑似膿毒癥的篩查率，以便于早期識別，盡早進(jìn)行干預(yù)[5,11,12]。同時膿毒癥3.0共識會議上還指出qSOFA標(biāo)準(zhǔn)有助于重復(fù)識別和診斷膿毒癥。此外，SIRS標(biāo)準(zhǔn)作為膿毒癥的篩查工具首次提出，與qSOFA一樣，也應(yīng)用于疑似感染的患者，目的在于早期識別膿毒癥患者[13,16]。然而，對比這兩種膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，SIRS標(biāo)準(zhǔn)本質(zhì)上是基于專家共識，而qSOFA標(biāo)準(zhǔn)是基于大樣本多元變量分析和確定性分析，比SIRS標(biāo)準(zhǔn)更具有說服力。但是，qSOFA的構(gòu)想和來源是基于現(xiàn)在和之前的回顧性數(shù)據(jù)，還應(yīng)進(jìn)一步采用前瞻性研究證實工具的有效性以及篩查能力[3,17-19]。因此，本研究通過對臨床創(chuàng)傷患者進(jìn)行4個月的觀察，對比了qSOFA及 SIRS評分的診斷效能，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義?；诋?dāng)前的文獻(xiàn)報道及本研究結(jié)果，盡管在膿毒癥定義方面qSOFA評分還不能替代SIRS評分，但作為膿毒癥篩查工作qSOFA及SIRS評分的診斷效能并無顯著差異，且qSOFA評分更為簡單便捷，更適用于急診或院前急救等難以獲得實驗室指標(biāo)的情況。創(chuàng)傷患者死亡的三高峰曲線提示，后期創(chuàng)傷死亡的主要原因是膿毒癥，而早期診斷和治療是膿毒癥救治時效性的關(guān)鍵[1]。qSOFA評分具有簡單、易獲取的特點，適合創(chuàng)傷患者的早期救治，因此qSOFA評分可以替代SIRS評分作為急診創(chuàng)傷患者的膿毒癥篩查工具[1,2,20]。

在患者預(yù)后評估方面，多項研究在關(guān)于各種嚴(yán)重程度疑似感染的、大樣本前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，SIRS是器官功能衰竭和預(yù)測死亡的有效指標(biāo)，但僅有10%的器官功能衰竭與30 d病死率相關(guān)[7,10,20]；Giamarellos-Bourboulis等[10]發(fā)現(xiàn)，SIRS未能有效地預(yù)測住院患者或急診患者的感染，然而SIRS評分標(biāo)準(zhǔn)中的部分內(nèi)容是來自于臨床醫(yī)師的主觀判斷，這些評估主要是基于生理學(xué)、調(diào)查或研究的標(biāo)準(zhǔn)。在納入了1031例急診疑似感染患者的研究中，文獻(xiàn)[8,14]發(fā)現(xiàn)，SIRS評分篩出的患者病死率較高，但是研究者希望SIRS評分標(biāo)準(zhǔn)可排除高血糖和意識狀態(tài)的改變這兩個相關(guān)性因素。qSOFA評分的優(yōu)勢在于，床旁篩查有器官功能衰竭或死亡風(fēng)險的膿毒癥患者的數(shù)據(jù)更容易獲得，無需依賴實驗室指標(biāo)，更有利于為災(zāi)害性創(chuàng)傷患者提供快速、便捷的床旁診斷標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為，尤其在需要及時識別出高危感染患者的急診科、院外急救和災(zāi)難救護(hù)現(xiàn)場，以qSOFA≥2作為膿毒癥的篩查工具值得推薦。由于本研究為回顧性調(diào)查，難免存在信息上的缺陷，期待在今后大數(shù)據(jù)的研究中進(jìn)一步改進(jìn)。

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（2017-02-07收稿 2017-04-06修回）

（本文編輯 羅發(fā)菊）

Diagnostic efficacy of qSOFA score in patients with early sepsis after acute trauma

HU Pan1, LIU Lei2, TANG Hao3, HE Haiyan2, and HU Yanhong1. 1. Department of Outpatient, 2. Department of Nursing, 3. Department of Intensive Care Unit, Institute of Field Surgery, Daping Hospital, The Third Military Medical University, Chinese People's Liberation Army， Chongqing 400042, China

LIU Lei, E-mail: ttcrystalma@163.com

Objective This study objective was to investigate the effectiveness of quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) in screening for early sepsis in patients following acute trauma. Methods A total sample of 70 patients with acute trauma presented to a hospital affiliated to the Third Military Medical University of PLA from 1st August to the 30th November 2016 were enrolled in this study. The qSOFA score and systemic inflammatory response syndrome (SIRS) were applied to determine the presence of sepsis; the patients were divided into qSOFA group and SIRS group according to the difference in the evaluation tools. The 2012 sepsis guideline was used as the definite standard, the diagnostic sensitivity and specificity of qSOFA and SIRS were analyzed and compared, and then the receiver operating characteristic curve (ROC) was drawn. Results Among the 70 patients with acute trauma, 46 were predicted to have sepsis by qSOFA and 31 were definitively diagnosed; 47 patients were predicted to have sepsis by SIRS, with 29 definitively diagnosed. The diagnostic sensitivity and specificity of qSOFA were 86.11% and 55.88%, respectively. The diagnostic sensitivity and specificity of SIRS were 80.56% and 48.57%, respectively. The area under the curve (AUC) of ROC in qSOFA group and SIRS group were 0.71 and 0.64, respectively. There was no statistically significant difference in the AUC (P=0.276). The length of hospital stay in qSOFA and SIRS groups were (23.5±8.3) days and (30.1±14.3) days respectively, and the difference was statistically significant (P=0.002). The 30 d mortality rates of qSOFA and SIRS groups were 6.5% and 12.7% respectively; there was no statistically significant difference (P=0.504). Conclusions There is no difference in the sensitivity and specificity between qSOFA and SIRS scores in the diagnosis of sepsis after acute trauma. The qSOFA score can be used as a screening tool for early sepsis in patients with acute trauma. It is recommended to use qSOFA ≥ 2 as an early predictor of sepsis for emergency trauma patients.

qSOFA; sepsis; trauma

R641；R459.7

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.05.003

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所：1. 門診部，2. 護(hù)理部，3. 重癥監(jiān)護(hù)室

劉 蕾， E-mail：ttcrystalma@163.com