劉 銘, 史振偉, 劉鳳華

(煤炭總醫(yī)院 血透室, 北京, 100028)

不同穿刺法在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者維持性血液透析治療中的應(yīng)用研究

劉 銘, 史振偉, 劉鳳華

(煤炭總醫(yī)院 血透室, 北京, 100028)

維持性血液透析; 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺; 大角度進(jìn)針?lè)? 小角度快速進(jìn)針?lè)?/p>

維持性血液透析是目前臨床治療尿毒癥的主要手段之一，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺則是維持性血液透析患者最常采用的血管通路，對(duì)于保證血液充分透析、改善患者生存質(zhì)量、保證患者長(zhǎng)期存活具有重要的臨床意義[1-2]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺過(guò)程中，不同的穿刺方法會(huì)產(chǎn)生不同的穿刺效果[3]。本研究對(duì)比分析了維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)應(yīng)用大角度進(jìn)針?lè)ㄅc小角度快速進(jìn)針?lè)ǖ男ЧF(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月—2016年3月在本院血透室行維持性血液透析治療的190例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合慢性腎衰竭終末期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]; ② 每次穿刺結(jié)束后均對(duì)穿刺成功率、皮下血腫發(fā)生率、血流量不足發(fā)生率、穿刺疼痛強(qiáng)度等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估; ③ 簽署知情同意書，服從本研究安排。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 既往已接受透析治療; ② 合并顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高; ③ 合并晚期惡性腫瘤; ④ 合并嚴(yán)重休克，或嚴(yán)重感染，或嚴(yán)重貧血; ⑤合并心功能不全或嚴(yán)重心律失常。將190例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各95例。觀察組中，男54例、女41例，平均年齡(60.7±5.5)歲，體質(zhì)指數(shù)(24.5±2.8) kg/m2, 原發(fā)疾病包括慢性腎炎45例、糖尿病腎病22例、高血壓腎病18例、其他10例，原發(fā)疾病病程(14.1±3.8)年。對(duì)照組中，男57例、女38例，平均年齡(61.1±5.7)歲，體質(zhì)指數(shù)(24.7±2.5) kg/m2, 原發(fā)疾病包括慢性腎炎43例、糖尿病腎病25例、高血壓腎病21例、其他6例，原發(fā)疾病病程(13.8±3.9)年。2組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法

本研究中患者均采用德國(guó)B/BRAUN貝朗廠家生產(chǎn)的17 G一次性動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺針。觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)應(yīng)用大角度進(jìn)針?lè)ǎM(jìn)針角度控制在30～45°, 當(dāng)針尖將血管壁前層刺破時(shí)，立即降低進(jìn)針角度，使進(jìn)針角度與血管壁平行即可。對(duì)照組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)應(yīng)用小角度快速進(jìn)針?lè)ǎ僮髡咦笫謱⒒颊叽┐烫幤つw繃緊，同時(shí)將血管固定，右手持穿刺針針柄，針尖朝上，進(jìn)針角度控制在15～30°并快速進(jìn)針。

1.3 觀察指標(biāo)

① 穿刺成功率：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)靜脈端與動(dòng)脈端均1次取得成功的百分比。② 皮下血腫發(fā)生率：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)靜脈端或動(dòng)脈端出現(xiàn)皮下瘀血的百分比。③ 血流量不足發(fā)生率：維持性血透時(shí)，透析機(jī)泵控血流量<200 mL/min的百分比[5]。④ 穿刺疼痛強(qiáng)度：完全無(wú)痛或有輕微疼痛感判斷為Ⅰ級(jí)，可以忍受的輕微疼痛感判斷為Ⅱ級(jí)，難以忍受的中度疼痛感判斷為Ⅲ級(jí)，不能忍受的重度疼痛感判斷為Ⅳ級(jí)[6]。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者穿刺情況分析

觀察組95例患者在整個(gè)研究期共實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺2 594人次，對(duì)照組95例患者整個(gè)研究期共實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺2 588人次。

2.2 2組患者穿刺成功率等指標(biāo)比較

觀察組穿刺成功率顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 皮下血腫發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05); 2組患者透析血流量不足發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者穿刺成功率等指標(biāo)的比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者穿刺疼痛強(qiáng)度比較

觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)疼痛強(qiáng)度顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者穿刺疼痛強(qiáng)度比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

慢性腎衰竭是指各種慢性疾病造成腎單位嚴(yán)重?fù)p害，腎小球?yàn)V過(guò)率持久性降低，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡發(fā)生紊亂的臨床綜合征[7]。目前臨床治療慢性腎衰竭的主要手段有腎移植、維持性透析等，但腎移植存在一定難度(如腎源緊張，難以找到配型成功的供體; 手術(shù)技巧要求高，一般醫(yī)院難以開展; 手術(shù)費(fèi)用昂貴，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，術(shù)后需要長(zhǎng)期服用抗排斥藥物等[8], 限制了腎移植的大規(guī)模臨床應(yīng)用?；谏鲜銮闆r，維持性透析尤其是維持性血液透析成為目前臨床治療慢性腎衰竭的主要手段。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺法已廣泛應(yīng)用于臨床，其優(yōu)點(diǎn)也被醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)可，如可以保證有效血流量，每分鐘血流量可達(dá)200 mL以上，且可以重復(fù)穿刺，不易發(fā)生感染、血栓等并發(fā)癥[9]。值得注意的是，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺過(guò)程中，由于血管通路本身存在的局限性，如血管扭曲、硬化等，會(huì)導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗或穿刺后出現(xiàn)皮下血腫等不良事件[10]。此外，為保證透析時(shí)血流量足夠，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)常采用較粗的16號(hào)穿刺針，在穿刺時(shí)會(huì)給患者帶來(lái)一定的疼痛感、恐懼感[11]。因此，臨床有必要對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方法進(jìn)行改進(jìn)，在保證透析效果的同時(shí)最大程度降低維持性血液透析患者的不良事件發(fā)生率，并減輕患者的疼痛感。

本研究將190例維持性血液透析患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，分別應(yīng)用大角度進(jìn)針?lè)ㄅc小角度快速進(jìn)針?lè)ǎY(jié)果顯示觀察組穿刺成功率顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 且觀察組皮下血腫發(fā)生率、穿刺疼痛強(qiáng)度顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 2組患者透析血流量不足發(fā)生率差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其機(jī)制，正常情況下，人體皮膚厚度為0.5～4.0 mm, 采用大角度進(jìn)針?lè)煽焖俅┩副砥?、真皮層，從皮膚到血管的路徑明顯縮短，進(jìn)針阻力隨之減少，故具有穿刺成功率高、皮下血腫發(fā)生率低、患者痛感輕等優(yōu)點(diǎn)。

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2016-10-26

R 472.9

A

1672-2353(2017)04-181-02

10.7619/jcmp.201704056