張 立, 李 棟, 付斌彬

(冀中能源邢臺礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院 外一科, 河北 邢臺, 054000)

開胸術(shù)中羅哌卡因肋間神經(jīng)封閉結(jié)合術(shù)后冰敷鎮(zhèn)痛效果觀察與護理

張 立, 李 棟, 付斌彬

(冀中能源邢臺礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院 外一科, 河北 邢臺, 054000)

開胸術(shù); 羅哌卡因; 肋間神經(jīng); 封閉; 切口止痛

對于具有開胸手術(shù)處理指征的患者而言，采取該術(shù)式治療對于挽救患者生命安全與病癥治療具有重要意義。然而，開胸術(shù)后患者往往因胸部劇烈疼痛而無法深呼吸及用力咳嗽，使得呼吸道內(nèi)分泌物未能夠及時清除，不僅影響患者呼吸，同時，大幅增加了術(shù)后肺部感染等一系列并發(fā)癥的發(fā)生率，進一步加劇了當前緊張的醫(yī)患關(guān)系。因此，本次研究對行開胸手術(shù)治療的患者實施術(shù)中羅哌卡因肋間神經(jīng)封閉及術(shù)后冰敷切口止痛護理取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2014年3月—2016年3月行開胸手術(shù)治療的160例患者隨機分為對照組及觀察組，各80例。對照組男59例，女21例，年齡25～70歲，平均年齡(47.33±1.17)歲。類型：多發(fā)肋骨骨折21例，右肺上葉切除15例，右肺下葉切除12例，左肺上葉切除10例，左肺下葉切除8例，肺囊腫切除6例，食道癌切除5例，肺大皰切除3例。觀察組男60例，女20例，年齡24～72歲，平均年齡(47.50±1.20)歲。類型：多發(fā)肋骨骨折22例，右肺上葉切除15例，右肺下葉切除11例，左肺上葉切除11例，左肺下葉切除7例，肺囊腫切除5例，食道癌切除5例，肺大皰切除4例。納入標準: ① 具有開胸手術(shù)處理指征者; ② 均為后外側(cè)切口入路; ③ 術(shù)后未采取鎮(zhèn)痛泵處理者; ④ 臨床依從性好者。排除標準: ①認知障礙，無法配合臨床工作開展者; ②血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者; ③ 合并嚴重心肺肝腎功能衰竭或損傷者; ④ 不同意此次研究方案或未簽署知情同意書者。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 護理方法

對照組采取術(shù)中羅哌卡因肋間神經(jīng)封閉及常規(guī)護理，術(shù)中羅哌卡因肋間神經(jīng)封閉具體步驟如下。在開胸手術(shù)結(jié)束后關(guān)胸前于直視條件下選取患者肋骨小頭水平處切開壁層胸膜，切口長度約為2 cm左右，隨后將12 mg羅哌卡因吸入到5 mL注射器中，醫(yī)師直視條件下選取患者手術(shù)切口上中下肋間神經(jīng)溝以及前后兩端共計6個點位逐次注入2 mg羅哌卡因，所有點位選取時應(yīng)與關(guān)胸縫線點保持2 cm以上距離[1]。注射完畢后以手指輕輕按摩注射點位，確保注射的羅哌卡因完全擴散后逐層關(guān)閉手術(shù)切口并常規(guī)放置引流管。常規(guī)護理包括心理干預、健康知識宣教、體位指導、胸帶固定、疼痛干預等[2]。

觀察組實施術(shù)中羅哌卡因肋間神經(jīng)封閉結(jié)合術(shù)后切口冰敷鎮(zhèn)痛護理，術(shù)中羅哌卡因肋間神經(jīng)封閉步驟同對照組，術(shù)后切口冰敷鎮(zhèn)痛護理操作步驟如下。采用無菌醫(yī)用紗布將預先制備好的冰袋完全包裹，在密切觀察切口部位局部血液循環(huán)情況后于其切口、引流管等部位持續(xù)冰敷30 min左右，每次冰敷鎮(zhèn)痛護理間隔3～6 h, 術(shù)后第3 天結(jié)束[3]。實施過程中注意室內(nèi)溫度不宜過高，并且已經(jīng)發(fā)生融化的冰塊應(yīng)及時更換以避免對冰敷效果帶來不良影響。

1.3 評價指標

護理滿意度采用本院自制患者護理滿意度調(diào)查問卷表進行測定，總分100分，得分>85分為非常滿意, 70～85分為滿意, 60～70分為一般, <60分為不滿意。護理滿意度=(非常滿意率+滿意率)/總?cè)藬?shù)×100%。VAS評分采用視覺模擬評分法(VAS)進行測定，總分共10分，分值越高表明痛感越強烈[4]。比較2組護理滿意度、術(shù)后3 d止痛藥物使用率、疼痛影響活動率(深呼吸、咳嗽)、術(shù)后12、24、48、72、96 h不同時段VAS評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，以t檢驗，計數(shù)資料采用率(%)表示，以卡方檢驗,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組護理滿意度比較

觀察組和對照組護理滿意度分別為92.5%、80%, 且觀察組顯著高于對照組, 2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組護理滿意度比較[n(%)]

與對照組相比較, *P<0.05。

2.2 2組止痛藥物使用率、疼痛影響活動率比較

觀察組止痛藥物使用率12.5%、疼痛影響活動率10%, 對照組分別為30%、25%, 組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組止痛藥物使用率、疼痛影響活動率比較[n(%)]

與對照組相比較, *P<0.05。

2.3 2組術(shù)后不同時段VAS評分比較

觀察組術(shù)后12、24、48、72、96 h各時段VAS評分均低于對照組，見表3。

表3 2組不同時段VAS評分比較 分

與對照組相比較, *P<0.05。

3 討 論

世界衛(wèi)生組織(WHO)將疼痛定義為由于機體組織受損所致的不愉快感覺或者是情感體驗，并認定除了呼吸、脈搏、血壓、體溫之外的第五大生命體征[5]。對于手術(shù)而言，術(shù)后切口疼痛始終是一個不可回避的現(xiàn)實問題，尤其是對于開胸手術(shù)而言，由于侵入式操作對身體帶來的創(chuàng)傷更大且切口長度更長，術(shù)后疼痛更為劇烈，不僅影響患者術(shù)后康復效果，同時也在一定程度上延長其住院時間，加重患者自身承受的經(jīng)濟負擔。此外，開胸術(shù)后常規(guī)放置引流管對機體帶來的刺激同樣是術(shù)后疼痛的獨立影響因素，并且在深呼吸、劇烈咳嗽時疼痛程度將會進一步加重，繼而延長了患者術(shù)后康復時間。如何降低開胸術(shù)后痛感成為困擾臨床的棘手問題之一。

羅哌卡因為當前一種全新的局部麻醉藥物，在使用過程中對于患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的影響相對較小，而其作用原理則是通過促使患者神經(jīng)表層變性，從而實現(xiàn)阻斷神經(jīng)沖動新號的傳導，實現(xiàn)鎮(zhèn)痛的目的。一般情況下臨床采取的麻醉鎮(zhèn)痛方案為羅哌卡因肋間神經(jīng)封閉，即手術(shù)過程中將羅哌卡因藥物注射至手術(shù)切口周圍，促使其痛感消失或遲鈍，而冰敷則可以通過刺激皮膚來降低切口周圍神經(jīng)元活躍度[6], 將二者結(jié)合應(yīng)用于開胸術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛護理工作中將有助于降低患者自身主觀感受的痛感，為后續(xù)方案的實施提供強有力的幫助。

本次研究中觀察組通過實施術(shù)中羅哌卡因肋間神經(jīng)封閉結(jié)合術(shù)后冰敷鎮(zhèn)痛護理，患者臨床護理滿意度處于較高水平，達到了92.5%, 而同期常規(guī)護理下對照組患者臨床護理滿意度僅為80%，在止痛藥物使用率、疼痛影響活動率比較上，觀察組和對照組分別為12.5%、10%和30%、25%, 觀察組顯著優(yōu)于對照組。而觀察組患者術(shù)后各時段VAS評分均低于對照組，表明其所采取的鎮(zhèn)痛護理方案占據(jù)著絕對優(yōu)勢。其原因在于以下幾方面：首先，術(shù)中羅哌卡因肋間神經(jīng)封閉結(jié)合術(shù)后冰敷鎮(zhèn)痛護理操作簡便，羅哌卡因藥效作用持久，能夠貫穿于術(shù)后較長的時間，使得患者感受到的疼痛程度大幅降低[7]。而冰敷鎮(zhèn)痛護理則可以緩解患者術(shù)后深呼吸、咳嗽等運動的痛感，促使其活動度得到了顯著提升，為早期下床康復鍛煉以及降低肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率提供了安全、可靠的保障[8-11]。其次，該方案可減少止痛藥物的使用量，降低患者經(jīng)濟負擔。多元化的鎮(zhèn)痛方案使得絕大多數(shù)患者耐受術(shù)后形成的疼痛而非必須使用止痛藥物，一方面降低了化學藥物對肝腎功能帶來的損傷，另一方面則使得整個治療成本支出得到了有效控制。所以，此方案實施后患者可以積極主動的配合各項臨床工作開展，為開胸術(shù)后疼痛護理提供了一種有效、可行的方法。

[1] Abd El Raheem Mostafa Dowidar, Hoda Alsaid Ahmed Ezz, Ahmed Abd Elaziz Shama, et al. Postoperative analgesia of ultrasound guided rectus sheath catheters versus continuous wound catheters for colorectal surgery：A randomized clinical trial[J]. Egyptian Journal of Anaesthesia, 2016, 10(5): 3331-3324.

[2] 聶衛(wèi)華, 任麗英, 王英麗, 等. 不同鎮(zhèn)痛方式對開胸術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥的影響[J]. 護理學報, 2012, 10(11): 51-53.

[3] 董麗娟. 老年患者胸科術(shù)后兩種鎮(zhèn)痛方法的療效觀察及護理[J]. 河北醫(yī)藥, 2013, 10(3): 470-471.

[4] Gelinas C. Management of pain in cardiac surgery ICU patients: Have we improved over time？[J]. Intensive and CriticalCare Nursing, 2007, 23(5): 298-303.

[5] 李耿章. 肋間神經(jīng)冷凍和硬膜外及靜脈自控鎮(zhèn)痛對開胸術(shù)后疼痛效果比較[J]. 基層醫(yī)學論壇, 2015, 13(5): 639-640.

[6] 胡四毛, 束寒玲, 張小華, 等. 2種自控鎮(zhèn)痛方法對開腹術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果的觀察與護理[J]. 齊魯護理雜志, 2015, 10(9): 38-40.

[7] 曹春梅. 單點胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛對胸科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J]. 沈陽醫(yī)學院學報, 2015, 12(3): 136-138.

[8] 林峰, 蔡紹漢, 蔡恒, 等. 快速康復外科在開胸肺部手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用的可行性[J]. 臨床肺科雜志, 2015, 20(4): 636-638.

[9] 伍劍平. 開胸術(shù)后應(yīng)用舒芬太尼與嗎啡的硬膜自控鎮(zhèn)痛效果及對肺功能影響的比較[J]. 海南醫(yī)學院學報, 2013, 19(11): 1598-1600.

[10] 閆旭明, 劉志英, 李媛. 疼痛規(guī)范管理對開胸術(shù)患者術(shù)后早期疼痛控制的效果觀察[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(6): 64-66.

[11] 王萍, 王振華, 譚曉駿. 高齡患者開胸術(shù)后并發(fā)房顫的循證護理[J]. 中華全科醫(yī)學, 2013, 11(9): 1473-1474.

2016-11-20

R 473.6

A

1672-2353(2017)04-218-02

10.7619/jcmp.201704073