姜 睿(黑龍江省大慶市龍南醫(yī)院胸外科，黑龍江 大慶 163453)

兩種不同消化道重建路徑對胸腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)治療的效果影響

姜 睿
(黑龍江省大慶市龍南醫(yī)院胸外科，黑龍江 大慶 163453)

目的 探討消化道不同重建路徑對胸腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)治療術(shù)后的療效。方法 回顧性分析2014年1月至2015年12月在我院就診的85例胸腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)患者的臨床資料，其中43例經(jīng)食管床徑路(食管床組)、42例經(jīng)胸骨后徑路(胸骨后組)手術(shù)，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、胃管留置時間、胃液引流量以及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間以及胃管留置時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。兩組手術(shù)期間均無死亡病例。食管床組術(shù)后肺部感染發(fā)生率明顯高于胸骨后組(P< 0.05)。兩組在吻合口狹窄、吻合口瘺、呼吸衰竭以及心律失常方面的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論 胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)消化道不同重建徑路術(shù)后療效差異不大，應(yīng)綜合患者個體化選擇消化道重建徑路。

胸腔鏡；消化道重建；食管癌

目前，食管癌的治療以手術(shù)為主，包括開放和胸腔鏡手術(shù)，但是在選擇路徑上有經(jīng)食管床路徑和胸骨后路徑，兩種不同的路徑所產(chǎn)生的術(shù)后效果有一定差異[1，2]。本文回顧性分析2014年1月至2015年12月在我院診治的85例胸腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)患者的臨床資料，探討兩種不同消化道重建徑路對手術(shù)療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年12月在我院診治的85例胸腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)患者，男56例，女29例。其中43例行食管床路徑手術(shù)(食管床組)、42例行胸骨后路徑手術(shù)(胸骨后路組)。食管床組男29例，女14例，年齡42～75歲[(58.7±6.9)歲]；胸骨后路組男27例，女16例，年齡44～73歲[(60.2±7.1)歲]。所有患者術(shù)前均經(jīng)上消化道鋇餐造影及胃鏡活檢明確診斷，CT、彩超排除腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，血常規(guī)、心電圖以及肺功能檢查等評估均可進(jìn)行手術(shù)。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

1.2 手術(shù)方法 食管床組與胸骨后路組的手術(shù)差

表1 兩組患者基線資料比較

別主要體現(xiàn)在胸胃上提至頸部的路徑不同，其余手術(shù)方法基本相同。手術(shù)前，患者行胃鏡檢查、心電圖、肺部檢查、CT以及上消化道鋇餐造影檢查確認(rèn)，兩組患者均采用雙氣管插管麻醉后行靜脈復(fù)合麻醉。手術(shù)采用胸腔鏡經(jīng)右胸、腹腔鏡和左頸部三切口共3個部分。

胸腔鏡手術(shù)：患者取90度左側(cè)臥位，胸部取5個長切口作為入孔，胸腔鏡觀察孔位于腋前線偏前第7肋間隙，第一主操作孔和第二操作孔位于腋中線膈肌水平上方和隆突水平；肺牽拉孔位于鎖骨中線乳頭下；吸引孔位于腋前線第3～4肋間，具體切口選擇可根據(jù)食管病灶位置及胸腔長度適當(dāng)調(diào)整。施術(shù)者通過操作孔探查可切除腫瘤組織后，使用超聲刀切斷，將食管游離到胸廓入口位置，向下到膈肌食管裂孔，然后分離下段食管，環(huán)周游離一處穿入牽引帶，顯露出食管與周圍組織問疏松間隙，用超聲刀，吸引器頭或電凝鉤交替分離。充分分離奇靜脈弓后，用絲線結(jié)扎，血管結(jié)扎釘鉗閉，離斷奇靜脈弓。將食管游離上至胸膜頂，下至膈肌水平，盡量向下游離至腹腔。胸腔鏡食管癌切除后放置胸腔引流管，縫合切口，關(guān)閉胸腔[3]。

患者取頭高腳低平臥位，手術(shù)前通過胃管吸盡胃內(nèi)積液或積氣，減少胃腔張力。選擇臍下1 cm處做切口，植入氣腹針，構(gòu)建人工氣腹，主操作孔選擇在右鎖骨中線臍旁，在左鎖骨中線臍旁左肋弓下和鎖骨中線右肋弓下作為協(xié)助操作孔，選擇腹正中劍突腋前線下3.0 cm 作為輔助操作孔，入腹探查腹腔粘連和有無轉(zhuǎn)移后，超聲刀向左離斷大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾曲，分離胃，脾，膈韌帶，至賁門左側(cè)，將胃結(jié)腸韌帶堯胃網(wǎng)膜左動脈堯賁門周圍血管和胃短動脈分別切段后打開小網(wǎng)膜囊，然后將肝胃韌帶切段(斷)和保留胃右血管，向左上方將胃提起并充分顯露胃左血管，鈦夾夾閉后切段(斷)，打開食管膈肌裂孔位置胸腹膜以達(dá)到游離胃的目的。顯露兩側(cè)膈肌腳，切開腹段食管周圍腹膜，游離食管下段。

消化道重建術(shù)：沿左側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口頸部切斷食管，在上腹部劍突下正中線做切口，切口長度4.0～5.0 cm，從切口將胃和食管殘端拉出，在平行于胃大彎位置做直徑約5.0 cm 細(xì)管狀胃。食管床組切斷頸段食管后，在近心端位置縫制牽引管，從腹部切口將牽引管和食管拉出，然后使用牽引管將制作好的管狀胃拉到左側(cè)頸部以完成手術(shù)。胸骨后組常規(guī)分離胸骨隧道完成后，擴(kuò)大胸廓上口，將管狀胃送至左側(cè)頸部位置[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時間，術(shù)中出血量，胃管留置時間，胃液引流量和住院時間；記錄術(shù)后吻合口狹窄、吻合口瘺、呼吸衰竭、肺部感染、胸腔感染和心律失常等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組均成功完成手術(shù)，圍手術(shù)期無死亡病例。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及胃管留置時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。食管床組胃液引流總量多于胸骨后路組(t=96.91,P< 0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥情況 兩組吻合口狹窄，吻合口瘺，呼吸衰竭，心律失常及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.0)，食管床組肺部感染高于胸骨后路組(χ2=4.13,P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 [n(%)]

3 討論

食管癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，在我國的各種癌癥發(fā)病率和死亡率中高居第四位，屬于食管癌的高發(fā)國家。目前手術(shù)治療是食管癌的主要治療方法[5]。胸腹腔鏡對機(jī)體組織損傷小，且腔鏡能夠擴(kuò)大術(shù)野，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較視野更清晰[6]，近幾年隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，食管癌的外科手術(shù)治療逐漸向微創(chuàng)傷方向發(fā)展，代表新的手術(shù)方式便是腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)消化道重建徑路術(shù)，分為食管床路徑和胸骨后路徑[7]，有研究顯示兩種途徑各有自身的優(yōu)劣，食管床路徑吻合距離短和操作便捷，無需分離間隙即可完成手術(shù)，術(shù)中出血風(fēng)險小，術(shù)后吻合口瘺或吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率低[8]，不足之處在于一旦出現(xiàn)吻合口漏(瘺)可能會嚴(yán)重胸腔內(nèi)感染，且飽食后胸胃對雙肺有壓迫影響作用；胸骨后途徑則可能相對避免吻合口漏入胸所致嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。本研究結(jié)果顯示，兩種不同手術(shù)路徑在治療效果和并發(fā)癥方面差異不大，主要差異是在胃液的引流總量以及肺部感染方面，與研究報(bào)道的結(jié)論一致[10，11]。筆者推測胸骨后路途經(jīng)胃液引流總量少于食管床路徑，可能是胸骨后徑路在膈肌平面存在一定的角度以及胸骨和心包能夠?qū)軤钗赋掷m(xù)加壓有關(guān)，從而導(dǎo)致胃液返流情況減少，也有可能肺的呼吸運(yùn)動及心臟搏動可能在一定程度上促進(jìn)管狀胃的蠕動，有利于胃排空。因此，經(jīng)胸骨后路徑者術(shù)后反流癥狀輕于經(jīng)食管床路徑者[11，12]；而在肺部感染方面，胸骨后路組少于食管床組的原因在于可能在于胸胃在胸骨后徑路對心包壓迫較明顯，食管床組對雙肺影響較大所造成的[13]。

吻合口狹窄、吻合口瘺、呼吸衰竭、肺部感染、心律失常和胸腔感染是食管癌切除術(shù)后常見的并發(fā)癥[14～16]。吻合口狹窄和吻合口瘺是與血液循環(huán)功能密切相關(guān)。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示胸骨后路徑相對較差，吻合口張力較大，供氧和血液循環(huán)相對較差，在本研究中二者差異并不顯著，這可能與制作的管狀胃有關(guān)，管狀胃增加了殘胃長度，進(jìn)而彌補(bǔ)血液循環(huán)的不足，正常供氧降低了吻合口狹窄以及吻合口瘺的發(fā)生。

肺部感染是食管癌切除術(shù)后常見的并發(fā)癥。進(jìn)行食管癌手術(shù)的患者一般年齡較大，身體體抗力弱，術(shù)后極易感染。胸腔鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷較小，但術(shù)后早期胸腔胃擴(kuò)張能夠減少胸腔容積，肺膨脹功能受到擠壓，容易引起肺泡水腫和肺泡表面活性物質(zhì)減少，同時麻醉時氣管插管損傷呼吸道，從而影響正常的肺通氣功能[17]。本研究中，食管床組肺部感染明顯多于胸骨后路組，這與胸骨后路將開口置于胸廓上方，最大程度維持胸腔體積和肺部功能密不可分[18]。

綜上所述，兩種消化道重建路徑的對胸腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)治療效果差異不大，在具體的應(yīng)用中可根據(jù)患者個體情況選擇手術(shù)方式，提高手術(shù)的針對性和治療效果。

[1] Ferlay J，Shin H R，Bray F，et al.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008：GLOBOCAN 2008[J].International journal of cancer，2010，127(12)：2893-2917.

[2] 辛亮.食管癌的治療進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2014，54(2)：97-99.

[3] 陳煥文，杜銘，吳慶琛，等.胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)中胸胃采用不同上提路徑的對比研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，35(5)：788-789.

[4] 李林峻，吳慶琛，張誠，等.食管癌切除不同消化道重建方式術(shù)后患者生命質(zhì)量對比分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(35)：2790-2793.

[5] 方志潮，劉秋凡，陳濤，等.胸骨后徑路消化道重建的食管癌胸腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)的療效對比[J].中國內(nèi)鏡雜志，2013，(8)：793-796.

[6] 王海東，楊康，廖克龍，等.管狀胃食管吻合術(shù)對食管癌患者術(shù)后生活質(zhì)量影響的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(12)：1162-1163.

[7] 王文憑，陳龍奇.食管癌外科治療的現(xiàn)狀與展望[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18(1)：58-65.

[8] 張新華.管狀胃技術(shù)在預(yù)防食管癌和賁門癌根治術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用價值[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8(2)：50-51.

[9] 孔敏，陳保富，朱成楚，等.胸，腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)消化道不同重建徑路術(shù)后療效的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(12)：1082-1085.

[10]朱天翔，藍(lán)斌，方忠民，等.胸腹腔鏡食管胃頸部吻合術(shù)胃經(jīng)不同上提路徑術(shù)后并發(fā)癥的比較[J].2014，8(3)：422-425.

[11]張宇峰.管狀胃經(jīng)胸骨后與食管床不同上提路徑對食管癌患者手術(shù)并發(fā)癥的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52(25)：128-130.

[12]方忠民，藍(lán)斌，朱天翔，等.經(jīng)食管床與經(jīng)胸骨后上提路徑行管狀胃食管吻合術(shù)后患者生活質(zhì)量的比較研究[J].中華胃腸外科雜志，2013，16(11)：1088-1091.

[13]張林，齊海.食管癌術(shù)后肺部感染的原因及防治進(jìn)展[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20(5)：588-591.

[14]宋宇，張真銘，陳龍奇，等.腔鏡與開胸食管癌切除術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥的比較[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29(6)：346-348.

[15]朱省戒，王明榮.食管癌的不同放療模式并發(fā)癥的臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10(26)：31-33.

[16]楊潔，韋詩友，周英，等.半機(jī)械吻合與手工吻合對食管癌切除食管胃吻合口并發(fā)癥發(fā)生率影響的系統(tǒng)評價與 Meta 分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2014，21(5)：663-669.

[17]唐勝軍，張儉榮，唐烽，等.食管癌切除管狀胃與全胃食管吻合對心肺功能的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(12)：1181-1182.

[18]張金敏，張松林，胡旭.兩種手術(shù)路徑對食管癌患者圍手術(shù)期呼吸功能的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(18)：3925-3926.

The effect of two types of digestive tract reconstruction paths after esophageal cancer surgery combined with thoracoscope

JIANGRui
(DepartmentofThoracicSurgery，DaqingLongnanHospital，Daqing163453，China)

Objective To evaluate the postoperative outcome of patients undergone gastric tube reconstruction via different digestive tract routes after esophagectomy combined with thoracoscopy for esophageal carcinoma.Methods Clinical data of 85 patients who underwent esophagectomy with thoracoscopy from January 2013 to December 2014 were retrospectively analyzed.In these patients，43 patients were reconstructed digestive tract in front of the spine (prevertebral group) while another 42 patients were reconstructed digestive tract via retrosternal path (retrosterual group).The operation time，intraoperative blood loss，hospital stay，gastric tube indwelling time，gastric drainage volume and postoperative adverse reaction were compared between the two groups.Results No significant differences in operation time，intraoperative blood loss，hospital stay and gastric tube indwelling time were found between the two groups (P> 0.05).There was no death case in the both groups.The incidence of postoperative pulmonary infection in the prevertebral group was higher than that in the retrosterual group (P< 0.05).The differences in anastomotic stenosis，anastomotic leakage，respiratory failure and cardiac arrhythmia were not significant between the two groups (P> 0.05).Conclusion In the esophagectomy combined with thoraeoscopy and laparoscopy for esophageal carcinoma，gastric tube reconstruction via the prevertebral and the retrosternal approaches have similar outcomes.Gastric tube reconstruction should be considered under comprehensive individual choice.

Thoracoscopy；Gastric tube reconstruction；Esophageal carcinoma

R735.1

A

1672-6170(2017)03-0088-03

2016-11-23；

2017-01-24)