佘凡凡，楊春俊，張學(xué)軍

39例早期先天性梅毒的臨床分析

佘凡凡，楊春俊，張學(xué)軍

目的 了解先天性梅毒的流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床特征及其治療預(yù)后情況，為先天性梅毒的防治提供參考。方法 對(duì)2010—2014年住院治療的先天性梅毒患兒的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 ① 共39例資料完整的先天性梅毒患兒入選；②患兒母親正規(guī)驅(qū)梅治療5例、非正規(guī)驅(qū)梅治療34例；③臨床和體征主要表現(xiàn)為皮膚黏膜損害、肝損傷、血液系統(tǒng)損害、骨損害、心臟損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、發(fā)熱、脾大；④患兒均予以青霉素治療，未見(jiàn)青霉素不良反應(yīng)；⑤ 癥狀體征消失的有11例、癥狀體征好轉(zhuǎn)17例、無(wú)改善3例。結(jié)論 先天性梅毒中以早期先天性梅毒最常見(jiàn)；早期先天性梅毒可以有皮膚黏膜、肝臟、血液系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟損害等多器官損害；青霉素是先天性梅毒治療的首選藥物，但早期先天性梅毒的預(yù)后值得關(guān)注。

梅毒，先天性；臨床特征；青霉素

[J Pract Dermatol, 2017, 10(1):25-27]

先天性梅毒（congenital syphilis，CS）是梅毒螺旋體由已感染的母體通過(guò)胎盤(pán)傳播到胎兒引起的感染性疾病[1]。先天性梅毒可發(fā)生在妊娠的任何時(shí)期，梅毒患兒出現(xiàn)臨床癥狀和體征的時(shí)間也不相同。嬰兒宮內(nèi)感染后可以直接造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、新生兒死亡等不良妊娠結(jié)局，也可能在梅毒兒出生后任何時(shí)間出現(xiàn)臨床癥狀，表現(xiàn)為皮膚黏膜損害、肝脾大及血液系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能損害。先天性梅毒嚴(yán)重威脅嬰幼兒健康，已成為世界廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。本文對(duì)39例早期先天性梅毒的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年1月—2014年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科住院的先天性梅毒患兒。

1.2 研究方法

入選患兒均符合2010美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（centers for disease control and prevention，CDC）診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。先天性梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠并發(fā)梅毒母親所生的患兒，有先天性梅毒臨床癥狀、體征，出生時(shí)血非梅毒螺旋體抗體滴度≥母親的4倍，或患兒血梅毒螺旋體-IgM陽(yáng)性，或者在患兒病變部位、胎盤(pán)、臍帶或尸檢組織中查到梅毒螺旋體；②出生時(shí)血非梅毒螺旋體抗體陽(yáng)性，且滴度＜母親的4倍，但產(chǎn)后1、2、4、6個(gè)月復(fù)查，任何一次滴度不下降或反而上升者；③出生時(shí)血非梅毒螺旋體抗體陽(yáng)性且滴度＜母親的4倍，6個(gè)月后滴度始終維持在低滴度水平，18個(gè)月后，若滴度一直未轉(zhuǎn)陰，診斷先天性梅毒。對(duì)患兒病歷資料進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容主要包括患兒的基本資料、患兒母親孕期治療情況[（正規(guī)驅(qū)梅治療[3]：于妊娠前3個(gè)月和末3個(gè)月期間分別進(jìn)行1次治療（240萬(wàn)U，肌內(nèi)注射，每周1次共3次）；否則則認(rèn)為未正規(guī)驅(qū)梅治療]、梅毒患兒臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查情況、預(yù)后情況等進(jìn)行整理記錄。根據(jù)患兒出院時(shí)轉(zhuǎn)歸情況判斷近期預(yù)后。將患兒分為3組[4]，治愈組：臨床癥狀、體征完全消失；好轉(zhuǎn)組：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)；臨床癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn)或因各種原因放棄治療組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料采用相對(duì)數(shù)表示。計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，樣本率比較用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

2010年1月—2014年12月共收治先天性梅毒患兒39例，歷年入選例數(shù)分別為3例，7例，9例，10例，10例。 39例患兒中男22例（56.4%），女17例（43.6%），男女比例約為1.3:1；足月產(chǎn)21例（53.8%）、早產(chǎn)18例（46.1%）；順產(chǎn)24例（61.5%）、剖宮產(chǎn)15例（38.5%）；低體重兒12例（30.8%）、正常體重兒27例（69.2%）。

2.2 臨床表現(xiàn)

39例患兒中有先天性梅毒癥狀、體征的31例（79.4%），無(wú)癥狀8例（20.5%）。其中皮膚黏膜損害10例（25.6%），表現(xiàn)為水皰-大皰型4例，斑疹-丘疹-鱗屑型損害6例，皮膚黃染4例。流涕2例。肝損傷18例（46.1%），其中肝大6例。血液系統(tǒng)損害21例（53.8%），骨損害3例（7.6%），中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害2例（5.1%）、疑似神經(jīng)系統(tǒng)損害1例，心臟損害7例（17.9%），其中聽(tīng)診心臟雜音5例。發(fā)熱、脾大5例（12.8%），肢體活動(dòng)受限3例，反應(yīng)差、進(jìn)乳差1例，偶發(fā)抽搐1例，前囪膨隆1例，無(wú)淋巴結(jié)增大患兒（表1）。

表1 39例先天性梅毒患兒癥狀和體征分布

2.3 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

2.3.1 梅毒血清學(xué)檢查 39例患兒均進(jìn)行梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)（treponema pallidum particle agglutination assay ，TPPA）和快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（rapid plasma regain test，RPR）檢測(cè)，39例患兒TPPA試驗(yàn)均陽(yáng)性，RPR試驗(yàn)滴度在1:4～1:512，其中43.6%患兒滴度為1:32。

2.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：39例患兒中白細(xì)胞升高（＞9.5×109/L）有13例（33.3%）；血紅蛋白降低（嬰兒期＜120 g/L，新生兒＜145 g/L）11例（28.2%）；血小板降低（＜100×109/L）9例（23.1%）。肝功能：39例患兒中肝功能異常18例，其中丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高（5～40 U/L）7例，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高（0～40 U/L）8例，總膽紅素升高（3.4～17.1 mol/L）7例，直接膽紅素升高（0～6.8 mol/L）5例，白蛋白降低（新生兒28～44 g/L，嬰兒 37～50 g/L）8例。心肌酶譜：39例患兒有8例進(jìn)行了心肌酶譜檢測(cè)，其中3例患兒肌酸激酶（creatine kinase，CK）升高，4例肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CKMB）升高。腦脊液檢測(cè)：39例患兒有10例進(jìn)行腦脊液檢查，其中TPPA（+）7例；RPR（+）4例，滴度分別為1:1、1:2、1:8、1:8 ；性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（venereal disease research laboratories test，VDRL）（+）3例；腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞升高（＞8個(gè)/L）4例，蛋白升高（＞450 mg/L）3例。

2.3.3 輔助檢查 X線檢查：5例患兒行四肢長(zhǎng)骨X線檢查，3例長(zhǎng)骨干骺端增大、變寬，骨膜下骨樣組織增生增厚，骨干可見(jiàn)骺端的遠(yuǎn)端呈“鋸齒狀”損害。其余2例未見(jiàn)明顯異常。超聲檢查：15例患兒行腹部超聲檢查，其中6例提示肝大，3例提示脾大，4例提示腹腔少許積液。8例患兒行心臟彩超檢查，其中3例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，2例房間隔缺損。

2.4 治療

35例患兒給予水劑青霉素G 5萬(wàn)U/kg，每8小時(shí)1次，靜脈滴注，連續(xù)10 d，其中3例按照神經(jīng)梅毒治療，治療時(shí)間則延長(zhǎng)至14 d。27例血RPR滴度＞1:16的患兒，給予糖皮質(zhì)激素（5～10 mg/d，連續(xù)3 d ）口服預(yù)防吉海反應(yīng)。1例患兒放棄治療。治療中和治療后未見(jiàn)明顯青霉素不良反應(yīng)。

2.5 患兒母親孕期診療情況

據(jù)患兒母親孕期治療措施分為正規(guī)治療組、未正規(guī)治療組。39例患兒母親有34例未經(jīng)過(guò)正規(guī)治療，其中孕檢發(fā)現(xiàn)梅毒18例，4例既往有梅毒病史，但因?yàn)楦鞣N原因未能進(jìn)行正規(guī)的驅(qū)梅治療；12例患兒母親否認(rèn)梅毒病史，未進(jìn)行相關(guān)檢查及正規(guī)治療。5例患兒母親經(jīng)過(guò)正規(guī)驅(qū)梅治療，其中2例有臨床表現(xiàn)，分別表現(xiàn)為手足部水皰和周身紅色皮損，滴度均為1:8，3例無(wú)臨床表現(xiàn)。34例未經(jīng)正規(guī)治療的患兒母親有臨床表現(xiàn)者29例，5例無(wú)臨床表現(xiàn)。

2.6 預(yù)后轉(zhuǎn)歸

治療1個(gè)療程后，31例有先天性梅毒的臨床癥狀、體征的患兒中11例癥狀體征消失；17例癥狀、體征好轉(zhuǎn)，仍表現(xiàn)為肝大3例，脾大2例，皮損未完全消退4例，皮膚黃染1例，肢體活動(dòng)差3例，實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)異常7例（白細(xì)胞升高2例，貧血3例，血小板降低2例），肝功能異常4例（天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高2例，直接膽紅素升高1例，白蛋白減低1例）；無(wú)好轉(zhuǎn)的3例，其中1例放棄治療。所有先天性梅毒的患兒，均需定期隨訪RPR，因本研究系回顧性病例資料分析，缺乏隨訪資料，故無(wú)法做遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)價(jià)。

3 討論

隨著梅毒發(fā)病率的升高，先天性梅毒的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)。本研究中每年的CS數(shù)量呈明顯上升趨勢(shì)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[2,5]。但近年來(lái)也有研究表明CS每年發(fā)病率明顯下降[6]。隨著世界對(duì)梅毒認(rèn)識(shí)的加深，對(duì)于妊娠并發(fā)梅毒的治療規(guī)范化，先天性梅毒的增長(zhǎng)趨勢(shì)放緩，甚至部分發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)先天性梅毒的例數(shù)出現(xiàn)減少[7]。由于在出生時(shí)就會(huì)完善梅毒篩查，使部分先天梅毒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，因而在本次調(diào)查治療中主要表現(xiàn)為早期先天性梅毒。是否晚期先天性梅毒發(fā)病較少，因無(wú)詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查，尚不能確定。

先天性梅毒臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，有部分患者甚至無(wú)任何癥狀。本研究中均為早期先天性梅毒，有癥狀、體征的有31例（79.4%），無(wú)癥狀8例（20.5%）。本研究中有皮膚黏膜損害10例（25.6%），較文獻(xiàn)報(bào)道低[8]，主要表現(xiàn)為紫紅色、銅紅色斑疹、斑片，水皰、大皰，鱗屑、糜爛等，大致對(duì)稱(chēng)分布。肝損傷18例（46.1%），主要表現(xiàn)為肝大、黃疸、肝酶升高、膽紅素升高以及蛋白降低；血液系統(tǒng)損害21例（53.8%），表現(xiàn)為血白細(xì)胞升高、貧血、血小板降低，未見(jiàn)白細(xì)胞減少病例，與既往文獻(xiàn)資料報(bào)道基本一致[9]；骨損害3例（7.6%），系梅毒螺旋體侵犯骨組織，主要表現(xiàn)為假性麻痹；長(zhǎng)骨軟骨炎引起四肢疼痛，不能活動(dòng)，稍牽拉即引起啼哭，X線檢查提示多個(gè)骨性變化，包括長(zhǎng)骨干骺端的破壞或彌漫性骨膜反應(yīng)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害2例（5.1%），1例表現(xiàn)為反應(yīng)差、畏食、腦脊液檢測(cè)提示神經(jīng)梅毒，1例表現(xiàn)為偶發(fā)抽搐、腦脊液檢測(cè)提示神經(jīng)梅毒。1例為前囪膨隆，未行腦脊液檢測(cè)，但懷疑神經(jīng)系統(tǒng)損害，與家屬溝通后仍按照神經(jīng)梅毒治療，經(jīng)治療后患者囟門(mén)變平。心臟損害有7例，7例患者心肌酶均升高，其中聽(tīng)診可聞及雜音5例，主要為Ⅱ/Ⅵ級(jí)雜音。發(fā)熱、脾大5例。本研究中先天性梅毒的臨床表現(xiàn)較文獻(xiàn)報(bào)道少[4,8,10]，可能與本研究樣本量偏少有關(guān)。

本研究先天性梅毒的治療均采用青霉素治療，近期轉(zhuǎn)歸中治愈11例，好轉(zhuǎn)17例，未好轉(zhuǎn)11例。未好轉(zhuǎn)組中無(wú)癥狀先天性梅毒8例，1例放棄治療。對(duì)于確診或高度懷疑先天性梅毒的新生兒，美國(guó)CDC推薦水劑青霉素G 5萬(wàn)U/kg，每8 ～12小時(shí)靜脈滴注1次，連續(xù)應(yīng)用10 d。確診為先天性神經(jīng)梅毒則可延長(zhǎng)至14～21 d[11]。除1例放棄治療外，其余38例患兒治療過(guò)程中均未出現(xiàn)吉海反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、青霉素腦病等不良反應(yīng)。其中28例患兒予以糖皮質(zhì)激素預(yù)防吉海反應(yīng)。

對(duì)于接受正規(guī)治療的先天性梅毒患兒均應(yīng)進(jìn)行RPR試驗(yàn)隨訪，應(yīng)在治療后1、2、3、6、12、24個(gè)月各進(jìn)行1次RPR檢測(cè)。神經(jīng)梅毒患兒應(yīng)在治療后6個(gè)月復(fù)查腦脊液。本研究系回顧性病例資料分析，故無(wú)相關(guān)隨訪資料。

先天性梅毒的發(fā)病率與梅毒發(fā)病率、產(chǎn)前篩查及孕期治療情況密切相關(guān)[12]。本研究中未經(jīng)正規(guī)治療的比例較正規(guī)治療的比例高，原因可能有以下幾點(diǎn)：①孕婦產(chǎn)檢梅毒篩查不及時(shí)；②篩查報(bào)告不能及時(shí)發(fā)布，導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)；③患者甚至部分醫(yī)療人員對(duì)梅毒的重視程度不夠；④部分地區(qū)無(wú)法達(dá)到相關(guān)梅毒診治的醫(yī)療水平；⑤缺乏強(qiáng)制性措施，無(wú)法做到每位孕婦必行產(chǎn)前篩查；⑥梅毒常表現(xiàn)為潛伏性，無(wú)任何臨床癥狀時(shí)容易忽視。關(guān)于妊娠梅毒的正規(guī)治療，2012年《妊娠合并梅毒的診斷和處理專(zhuān)家共識(shí)》中不再?gòu)?qiáng)調(diào)妊娠晚期常規(guī)再給予1個(gè)療程驅(qū)梅治療，而要求治療后嚴(yán)格隨訪，對(duì)治療后3個(gè)月如非螺旋體滴度上升或未下降2個(gè)稀釋度，應(yīng)予重復(fù)治療，但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)足夠的數(shù)據(jù)支持，且本研究從2010年開(kāi)始，故仍沿用之前的文獻(xiàn)報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)。

本研究是回顧性分析資料，部分患兒未進(jìn)行詳細(xì)的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，如并非每位患兒均行腦脊液檢查，致使部分先天性神經(jīng)梅毒漏診可能存在。另外，因無(wú)完整的隨訪資料，對(duì)早期先天性梅毒的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后尚缺乏進(jìn)一步研究。

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Clinical analysis on 39 cases of congenital syphilis

SHE Fan-fan，YANG Chun-jun，ZHANG Xue-jun
Anhui Medical University, Hefei 230000, China

Objective To investigate the epidemiological characteristics, clinical features and prognosis of congenital syphilis, so as to provide reference for the prevention and treatment of congenital syphilis. Methods A retrospective analysis was carried out based on the medical records of children with congenital syphilis in the First Aff liated Hospital of Anhui Medical University from 2010 to 2014. Results A total of 39 patients with complete data of congenital syphilis were selected. For the treatment of the children’s mothers, regular treatment was given in 5 cases, and irregular treatment in the other 34 cases. Clinical signs and symptoms mainly presented as damages of mucocutaneous, liver, blood system, bone, heart, central nervous system, as well as fever and splenomegaly. All the patients were treated with penicillin, and no adverse reactions were found. For the prognosis, symptoms and signs disappeared in 11 cases, improved in 17 cases and no obvious improvement in 3 cases. Conclusion In congenital syphilis, early congenital syphilis is most common, which maybe presents a variety damages of skin and mucous membrane, liver, blood system, bone, central nervous system and heart; Penicillin is the preferred drug treatment of congenital syphilis; the prognosis of early congenital syphilis is worthy of paying attention to.

Syphilis，congenital；Clinical features；Penicillin

R759.1

A

1674-1293(2017)01-0025-03

佘凡凡

2016-06-14

2016-08-08）

（本文編輯 敖俊紅）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170108

230000 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)（佘凡凡），安徽醫(yī)科大學(xué)皮膚病研究所（楊春俊，張學(xué)軍）

佘凡凡，碩士研究生，研究方向：性病學(xué)，

E-mail: 761070425@qq.com

張學(xué)軍， E-mail: ayzxj@vip.sina.com