周夕湲，趙 蓓，陳學(xué)軍，楊 雁

151例天皰瘡患者并發(fā)感染的回顧性研究

周夕湲，趙 蓓，陳學(xué)軍，楊 雁

目的 研究天皰瘡并發(fā)感染、影響感染的因素以及感染對(duì)預(yù)后的影響，以提高天皰瘡的治療水平。方法 對(duì)151例住院天皰瘡患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 151例患者中57.6%發(fā)生感染，最常見的為皮膚金黃色葡萄球菌感染，其次為呼吸系統(tǒng)感染；感染的發(fā)生與糖尿病、低蛋白血癥、疾病嚴(yán)重程度、疾病分型、治療方案、糖皮質(zhì)激素使用量以及住院時(shí)間相關(guān)，其中低蛋白血癥還影響感染的嚴(yán)重程度；感染可影響天皰瘡的預(yù)后，肺部感染為常見的死亡原因。結(jié)論 積極有效的抗感染對(duì)天皰瘡治療非常重要，同時(shí)需糾正低蛋白血癥，盡可能減少糖皮質(zhì)激素用量，必要時(shí)聯(lián)合靜脈丙種球蛋白治療。

天皰瘡；感染；回顧性分析

[J Pract Dermatol, 2017, 10(1):12-14]

天皰瘡是一組以棘層松解和表皮內(nèi)水皰形成為特點(diǎn)的自身免疫性大皰病，皮膚黏膜均可受累，臨床上常分為：尋常型、增殖型、落葉型和紅斑型4類[1]。該病可損害皮膚黏膜屏障，并且需要長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。為了解天皰瘡并發(fā)感染的情況、探討影響感染因素以及感染對(duì)預(yù)后的影響，現(xiàn)將我科住院的151例天皰瘡患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我科2009年9月—2016年6月住院的確診為4型天皰瘡的151例患者[1]，對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)皮損累及體表面積將患者分為輕、中、重3組[2]；療效按痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效4級(jí)進(jìn)行判定[3]。

1.2 標(biāo)本采集以及感染判定

按照《臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)》嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，對(duì)分泌物、痰、血標(biāo)本進(jìn)行采集，嚴(yán)重肺部感染通過纖維支氣管鏡檢查收集標(biāo)本；參考醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)[4]，并結(jié)合臨床、病原學(xué)以及影像學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查判定感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 151例天皰瘡患者并發(fā)感染類型

2 結(jié)果

2.1 感染情況

151例患者中87例并發(fā)感染，感染率為57.6%，包括皮膚、黏膜、呼吸系統(tǒng)和血液系統(tǒng)感染（表1），其中19例（21.8%）患者上述多個(gè)系統(tǒng)受累。感染以皮膚最為常見，其次是呼吸系統(tǒng)。77例皮膚感染中共培養(yǎng)出98株細(xì)菌和12株真菌，最常見的細(xì)菌為金黃色葡萄球菌共39株（39.8%）；真菌感染除1例為皮膚癬菌外，其余均為酵母菌感染；皮膚感染中有34例（44.2%）是多種細(xì)菌、真菌的混合感染。本研究中，皮膚黏膜病毒感染僅3例，包括2例單純皰疹病毒感染和1例帶狀皰疹病毒感染。肺部感染16例中，有病原學(xué)診斷的4例，分別為鮑曼不動(dòng)桿菌并發(fā)曲霉菌的感染1例，肺炎克雷伯菌感染1例，以及卡氏肺孢子菌2例。

2.2 臨床表現(xiàn)與感染的關(guān)系

將151例患者分為未感染組（A組）和感染組（B組），感染組再分為單系統(tǒng)感染組（B1）和多系統(tǒng)感染組（B2），統(tǒng)計(jì)以上各組的臨床情況，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)算A、B兩組之間的差異、以及B1、B2組之間的差異，結(jié)果見表2、3。

151例患者中年齡和是否多次住院在A、B兩組之間以及B1、B2組之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；并發(fā)癥方面，A組與B組在是否并發(fā)糖尿病上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B1組與B2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；對(duì)于低蛋白血癥（血清白蛋白≤30 g/L），A、B兩組之間以及B1、B2組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；151例患者中輕型12例、中型56例、重型83例，A組與B組在疾病的分級(jí)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B1、B2組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；151例天皰瘡患者中尋常型88例，紅斑型53例，落葉型7例，增殖型3例，以尋常型和紅斑型為主（141例，93.4%），為防止偏差，故僅統(tǒng)計(jì)這兩種常見類型在并發(fā)感染上的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者在是否并發(fā)感染上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在是否多系統(tǒng)受累上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療分3類：未使用糖皮質(zhì)激素（1組）有13例、僅使用糖皮質(zhì)激素治療（2組）87例、使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑（3組）51例，治療方案上的不同對(duì)感染的發(fā)生具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是否累及多個(gè)系統(tǒng)感染的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)3種治療方案之間行兩兩比較的SNK-q檢驗(yàn)，結(jié)果顯示是否發(fā)生感染在1、2組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但3組與1、2兩組之間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；選取僅使用糖皮質(zhì)激素治療的情況來做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以計(jì)算糖皮質(zhì)激素的劑量對(duì)于感染的影響：A、B兩組使用糖皮質(zhì)激素劑量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B1、B2組之間的糖皮質(zhì)激素劑量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；最后，在住院時(shí)間方面A組與B組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B1、B2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 感染與治療以及預(yù)后的關(guān)系

表2 感染與年齡、糖皮質(zhì)激素使用量、住院時(shí)間的相關(guān)性 （±s）

表2 感染與年齡、糖皮質(zhì)激素使用量、住院時(shí)間的相關(guān)性 （±s）

注：P*代表A組與B組之間的對(duì)比結(jié)果；P**代表B1組與B2組之間的對(duì)比結(jié)果

臨床情況 是否感染 感染是否累及多系統(tǒng)A組 B組 F值P值*B1組 B2組 F值P值**年齡（y） 54.05±17.84 54.10±14.36 0.00 0.98 52.79±13.63 58.79±16.25 2.64 0.11糖皮質(zhì)激素劑量（mg/d） 67.17±22.65 81.17±28.17 6.71 0.01 82.34±29.32 77.50±24.35 0.19 0.67住院時(shí)間（d） 17.75±8.74 26.28±13.91 18.61 0.00 25.26±12.88 29.89±17.01 1.66 0.20

表3 感染與多次住院、并發(fā)癥、天皰瘡的分級(jí)和分型以及治療方案的相關(guān)性 [例(%)]

151例患者痊愈10例，顯效57例，好轉(zhuǎn)76例，無效5例，死亡3例。其中死亡和無效的8例中有6例為多系統(tǒng)感染，而痊愈和顯效的67例中有45例（67.2%）為未感染的情況。本組患者中有32例患者在治療期間出現(xiàn)病情反復(fù)，即開始控制的很好，但隨后又再次出現(xiàn)紅斑、水皰大量新發(fā)（水皰每天新發(fā)＞5個(gè)），或尼氏征從陰性轉(zhuǎn)陽性。該32例患者中27例并發(fā)感染，其中9例為多系統(tǒng)感染。

感染的治療分3種：外用抗感染22例；外用和系統(tǒng)抗感染48例；對(duì)于感染嚴(yán)重、多系統(tǒng)受累，特別是肺部、血液系統(tǒng)感染的患者，采用聯(lián)合靜脈丙種球蛋白治療17例，其中1例死亡、1例無效、8例好轉(zhuǎn)、7例顯效。3例在住院期間死亡的患者均為重癥肺炎，1例系肺部卡氏肺孢子菌感染同時(shí)并發(fā)皮膚、黏膜的細(xì)菌感染，1例是肺部的真菌（曲霉菌）、細(xì)菌雙重感染，1例為肺部卡氏肺孢子菌并發(fā)血液系統(tǒng)感染。

3 討論

天皰瘡常常并發(fā)感染，在國(guó)內(nèi)外的研究中其感染率均為60%左右[5,6]，本研究中為57.6%。其中最為常見的為皮膚細(xì)菌感染，其次為肺部感染，這與樓小航等[7]報(bào)道類似，但國(guó)外以皮膚黏膜的真菌感染最為常見，也較多見皰疹病毒感染。系統(tǒng)感染上除呼吸系統(tǒng)外，還常見泌尿系統(tǒng)感染[8,9]。而在本研究中未見泌尿道的感染情況，也少見病毒感染，這可能與不同地區(qū)以及治療方案的選擇不同有關(guān)。感染以金黃色葡萄球菌、酵母菌這類皮膚黏膜常駐菌最為常見，這與天皰瘡的免疫以及使用糖皮質(zhì)激素相關(guān)，可致常駐菌轉(zhuǎn)化為致病菌[10]。

Esmaili等[8]研究發(fā)現(xiàn)，多次住院的患者繼發(fā)感染的可能性高，也有研究表明年齡是導(dǎo)致天皰瘡發(fā)生醫(yī)院感染的重要因素[11]。但是在本研究中，以上兩個(gè)因素對(duì)感染以及感染程度并無影響，而并發(fā)糖尿病、低蛋白血癥、天皰瘡嚴(yán)重程度和分型、治療方案、糖皮質(zhì)激素使用量、住院時(shí)間則可能是影響感染的因素。其中低蛋白血癥除了可以影響是否感染，還影響感染的嚴(yán)重程度，故應(yīng)給予重視，并積極糾正低蛋白血癥。治療方案的選擇上，聯(lián)合免疫抑制劑組的感染情況明顯高于未使用糖皮質(zhì)激素組和僅用糖皮質(zhì)激素治療組，這除了聯(lián)合治療組本身疾病嚴(yán)重外，也說明免疫抑制劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療會(huì)誘發(fā)和加重感染；在糖皮質(zhì)激素用量的統(tǒng)計(jì)中，發(fā)現(xiàn)感染組的糖皮質(zhì)激素使用量明顯高于未感染組，所以糖皮質(zhì)激素的用量應(yīng)給予科學(xué)的量化標(biāo)準(zhǔn)，并采用聯(lián)合治療的辦法，盡量用較少的劑量控制病情。

本研究顯示，感染對(duì)天皰瘡的預(yù)后是有影響的，未并發(fā)感染組的痊愈和顯效率較高，與既往報(bào)道一致[7]；并且出現(xiàn)病情反復(fù)的患者也大多并發(fā)感染；3例死亡的患者均為肺部感染，這與常見死因相符[12]，并且2例卡氏肺孢子菌感染的患者均死亡，這也符合卡氏肺孢子菌感染隱匿、病死率高的特點(diǎn)[13]。由此可見控制感染是天皰瘡的治療重點(diǎn)，而且早期發(fā)現(xiàn)特殊菌的感染對(duì)于降低病死率有重要的意義。17例使用靜脈丙種球蛋白治療的患者中有15例好轉(zhuǎn)，故對(duì)嚴(yán)重感染、重癥患者使用靜脈丙種球蛋白可作為治療的一種有效選擇。

[1] 趙辨. 中國(guó)臨床皮膚病學(xué) [M]. 南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2010:833-839.

[2] 朱學(xué)駿, 趙景輝, 陳喜雪. 重癥天皰瘡21例治療分析 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2003, 32(3):132-134.

[3] Odom RB, James WD, Berger TG. 安德魯斯皮膚病學(xué) [M]. 9版. 徐世正主譯. 北京:科學(xué)出版社, 2001:574.

[4] The ministry of health of the People's Republic of China. Diagnostic criteria of nosocomial infection [J]. Natl Med J China, 2010, 81(5):314-320.

[5] Belgnaoui FZ, Senouci K, Chraibi H, et al. Predisposition to infection in patients with pemphigus: retrospective study of 141 cases [J]. Presse Med, 2007, 36(11 Pt 1):1563-1569.

[6] 尹頌超, 李美榮, 魏玲, 等. 天皰瘡患者并發(fā)感染的臨床分析 [J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志, 2016, 28(6):713-715.

[7] 樓小航, 劉繼峰, 吳紀(jì)龍, 等. 102例天皰瘡患者合并感染臨床分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2016, 14(4):563-565.

[8] Esmaili N, Mortazavi H, Noormohammadpour P, et al. Pemphigus vulgaris and infections: a retrospective study on 155 patients [J]. Autoimmune Dis, 2013:834295.

[9] Lehman JS, Khunger M, Lohse CM. Infection in autoimmune bullous diseases: a retrospective comparative study [J]. J Dermatol, 2013, 40(8):613-619.

[10] 樓芳, 馮佩英, 賴維, 等. 75例住院患者皮膚細(xì)菌感染的致病菌分析 [J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2014, 12(15):224-225.

[11] 付夢(mèng)珠, 蔣亦秀, 胡湛歆, 等. 天皰瘡患者醫(yī)院感染特征分析 [J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(6):1321-1322.

[12] Huang YH, Kuo CF, Chen YH，et al. Incidence, mortality, and causes of death of patients with pemphigus in Taiwan: a nationwide population-based study [J]. J Invest Dermatol, 2012, 132(1):92-97.

[13] 龐艷華, 郭子陽, 李云珠, 等. 尋常型天皰瘡并發(fā)肺孢菌肺炎1例[J]. 實(shí)用皮膚病學(xué)雜志, 2011, 4(4):251-252.

Retrospective study on 151 cases of pemphigus complicated with infections

ZHOU Xi-yuan，ZHAO Bei，CHEN Xun-jun，et al
Department of Dermatology, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu 610072, China

Objective To study the pemphigus complicated with infections, the risk factors of infection and the effects of infection on the prognosis, so as to improve the treatment of pemphigus. Methods The clinical data of 151 patients with pemphigus were analyzed retrospectively. Results In the total 151 patients, 57.6% were complicated with infections. The most common was skin infection by S.aureus, followed by the respiratory system infection. The related factors of infection concluded diabetes, hypoproteinemia, severity and classif cation of the disease, treatment, dose of steroid and hospitalization days, meanwhile hypoproteinemia also affected the severity of the infection. Infection affected the prognosis of pemphigus, and the main cause lead to death was pulmonary infection. Conclusion Providing positive and effective anti-infection treatment has an important role in the treatment of pemphigus. Sometimes it’s also need to improve the hypoproteinemia, reduce the dose of steroid as far as possible and be combined with intravenous immunoglobulin therapy if necessary.

Pemphigus；Infection；Retrospective analysis

R758.66

A

1674-1293(2017)01-0012-03

周夕湲

2016-10-26

2016-12-12）

（本文編輯 耿建麗）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170104

610072成都，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院?四川省人民醫(yī)院皮膚科（周夕湲，趙蓓，陳學(xué)軍，楊雁）

周夕湲，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向：皮膚大皰病和遺傳性疾病，E-mail: 496811361@qq.com