廖淑梅，路星辰，熊 雁，董晨輝，余建英，楊 柳

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所關(guān)節(jié)四肢外科 400042)

·經(jīng)驗交流·

損害控制在90歲以上超高齡患者髖部骨折圍術(shù)期護理中的應用

廖淑梅，路星辰，熊 雁，董晨輝，余建英，楊 柳

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所關(guān)節(jié)四肢外科 400042)

目的 探討損害控制在90歲以上超高齡患者髖部骨折圍術(shù)期護理中的可行性與效果。方法 對2010年1月至2014年12月該科收治的53例90歲以上髖部骨折患者實施手術(shù)損害控制(DCS)。采用改良生理學和手術(shù)嚴重性評分系統(tǒng)及大坪醫(yī)院骨科老年患者手術(shù)風險評分系統(tǒng)術(shù)前對患者進行風險評估，患者均接受了1～4次風險評估。評估后35例患者72 h內(nèi)手術(shù)，為早期手術(shù)組； 18例患者5～10 d手術(shù)，為延遲手術(shù)組。對兩組患者進行分組護理，早期手術(shù)組采用第一時間的疼痛控制，醫(yī)護一體化的期望值管理，快速康復理念的功能鍛煉；延遲手術(shù)組采用多學科模式營養(yǎng)支持，積極的心肺功能鍛煉，力所能及的功能鍛煉。比較兩組患者術(shù)后住院時間、ICU住院時間、住院期間并發(fā)癥發(fā)生率，觀察分組護理的效果。結(jié)果 兩組術(shù)后住院時間、術(shù)后ICU住院時間、住院期間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。53例患者均達到了手術(shù)目的，出院前能借助助行器下床行走。結(jié)論 對90歲以上髖部骨折患者在圍術(shù)期護理中實施手術(shù)損害控制是有效的。

髖骨折；90歲以上；手術(shù)損害控制；分組護理

損害控制理論最初主要用于治療嚴重多發(fā)傷患者且具有降低術(shù)后不良事件發(fā)生的風險等優(yōu)點，現(xiàn)被外科醫(yī)師廣泛承認并應用[1-2]。近年來，本科王愛民等[2]在損害控制基礎(chǔ)上提出，高齡、年幼或原有嚴重基礎(chǔ)疾病者應選擇損害控制技術(shù)。為確保骨科高齡老年患者手術(shù)的順利進行，本科室提出了“手術(shù)損害控制(damage control of surgery，DCS)”的理念。即指需要手術(shù)治療的老年患者因其臟器儲備功能差，對常規(guī)手術(shù)的耐受能力不足，圍術(shù)期易出現(xiàn)并發(fā)癥甚至有死亡危險，為此而采取的一種相對安全、可以接受的治療措施。2010年1月至2014年12月本科室應用手術(shù)損害控制技術(shù)救治90歲以上髖部骨折患者53例，筆者根據(jù)手術(shù)損害控制的結(jié)果將患者實施分組護理，取得很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2014年12月本科室收治的90歲以上髖部骨折患者共53例，年齡(92.43±2.70)歲(90～102歲)。男16例，女37例，男女比例1∶2.3。受傷原因：平地行走時摔傷35例，高處跌落(座椅、床鋪等)12例，如廁時摔傷6例。股骨頸骨折48例，假體周圍骨折4例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折1例。傷前生活能力評分(Activities of Daily Living,ADL)(65.58±8.96)分(45～90分)，60分及以下(生活能力中度以上功能障礙)者18例；基礎(chǔ)疾病(3.85±1.97)種(0～6種)，3種以上基礎(chǔ)疾病患者38例(71.7%)，5種以上原發(fā)病患者16例(30.2%)，高血壓患者23例(43.4%)，呼吸系統(tǒng)疾病患者20例(37.7%)，心源性疾病患者18例(33.9%)，糖尿病患者12例(22.6%)。

1.2 手術(shù)損害控制方法 患者入院后用改良生理學和手術(shù)嚴重性評分系統(tǒng)[3](P-POSSUM)及大坪醫(yī)院骨科老年患者手術(shù)風險評分系統(tǒng)(DORSSSP)術(shù)前對患者不斷進行手術(shù)風險評估，根據(jù)評估結(jié)果決定手術(shù)時機。本科室王愛民等利用生理學和手術(shù)嚴重性評分系統(tǒng)[4](POSSUM)、P-POSSUM、DORSSSP自行研發(fā)了一個軟件系統(tǒng)，將患者術(shù)前生理因素相關(guān)數(shù)據(jù)輸入后即得出并發(fā)癥率和病死率。符合以下條件者可行手術(shù)治療：(1)ORSSSP預計病死率均小于20%；(2)POSSUM預計并發(fā)癥率小于80%；(3)OSSUM預計病死率小于15%。根據(jù)評估結(jié)果一部分患者在72 h內(nèi)手術(shù)；一部分行支持治療，每2天評估1次，5～10 d手術(shù)。在采取以上措施的同時，制訂個性化的手術(shù)及護理方案，若能夠耐受手術(shù)打擊則一期手術(shù)，若不能則分期手術(shù)(先用石膏或牽引的方式穩(wěn)定髖部骨折，避免疼痛刺激加重應激反應，待病情平穩(wěn)后再給予二期“確定性手術(shù)”[5])，根本目的為簡化手術(shù)，降低大手術(shù)所致的“二次打擊”[6]；術(shù)后根據(jù)具體情況決定是否進入ICU復蘇，最后進入下一階段的康復訓練或治療。該組患者在不同階段均接受了1～4次風險評估。首次評估可以手術(shù)4例，剩余49例給予全身支持治療。第2次風險評估49例，可以手術(shù)18例，剩余31例繼續(xù)給予全身支持治療。第3次風險評估31例，可以手術(shù)13例，剩余18例繼續(xù)給予全身支持治療。第4次風險評估18例，可以手術(shù)18例。 72 h內(nèi)手術(shù)35例，為早期手術(shù)組；5～10 d手術(shù)18例，為延遲手術(shù)組。麻醉方式以神經(jīng)阻滯麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉為主。手術(shù)方式均為人工髖關(guān)節(jié)置換。

1.3 護理方法 根據(jù)損害控制的不同階段采取分組護理。

1.3.1 早期手術(shù)組

1.3.1.1 第一時間的疼痛控制 疼痛是骨科疾病的首發(fā)及共有癥狀，采用0～10級計量制數(shù)字評定量表評估骨折引起的疼痛，該組患者靜息痛一般為5～7分，為重度疼痛，運動痛達到9～10分，為疼痛無法忍受，并伴有其他癥狀。病房開展疼痛規(guī)范化管理，制訂了相應的鎮(zhèn)痛方案，根據(jù)患者病情不同有個性化鎮(zhèn)痛方案。該組患者入院后因做各種檢查需要搬動，所以在入院第一時間進行疼痛控制非常重要。對患者進行全面評估后根據(jù)疼痛評分與經(jīng)管醫(yī)生一起，實施疼痛干預措施。實施非藥物治療，幫助患者采取舒適臥位，根據(jù)骨折類型做皮牽引；合理安排集中檢查，盡可能減少搬動；小便失禁的患者留置尿管。同時實施藥物治療，入院第一天檢查集中，予帕瑞昔布40 mg，每日2次；第二天術(shù)前準備，搬動少，疼痛減輕，患者心理也逐漸放松，給予口服止痛藥，每日2～3次，使疼痛評分小于或等于3分。

1.3.1.2 醫(yī)護一體化的期望值管理 患者期望值是指患者在就診前對醫(yī)療機構(gòu)寄予的期待和愿望的程度。入院后，筆者通過評估工具對患者的手術(shù)風險、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及預后情況進行評估，從而獲得客觀科學的數(shù)據(jù)，再與家屬溝通，讓家屬做到心中有數(shù)，決定是否做手術(shù)，是否接受手術(shù)存在的風險；同時醫(yī)護人員也了解患者及家屬的期望值。在整個診療期間，醫(yī)護勤溝通，了解每一步的治療、護理目的和效果，避免醫(yī)護不一致的現(xiàn)象發(fā)生。因為每個因素的變化都會引起患者期望值的浮動，從而導致患者期望值的不確定性。通過醫(yī)務人員的有效引導，使患者的期望值趨于合理，得到患者及家屬的理解和配合，創(chuàng)造能夠兌現(xiàn)的患者及家屬的期望值，提高患者及家屬的滿意度，同時使患者及家屬主動積極地配合治療、護理，從而調(diào)動患者的主觀能動性，提高患者對治療、護理的依從性，促進康復。

表1 53例90歲以上髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

1.3.1.3 快速康復理念的功能鍛煉 髖部骨折的老年患者做手術(shù)的目的是使患者盡快恢復站立或行走，改善患者全身機能，減少或消除長期臥床的并發(fā)癥，降低1年期病死率。早期手術(shù)組的患者全身情況相對較好，具備早期下床的身體條件?？焖倏祻屯饪评砟钜呀?jīng)應用于許多領(lǐng)域，也將此理念用于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的管理[7]，最重要的是讓患者及家屬了解和接受，從而配合。筆者從營養(yǎng)、麻醉、功能鍛煉等各個方面制訂快速康復的治療計劃，由主管醫(yī)生和責任護士做患者及家屬的健康教育，讓他們積極地參與計劃的實施，同時根據(jù)患者自身的耐受力調(diào)整運動強度。該組患者術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除引流管、拔除尿管，術(shù)后2～3 d做下床前的適應性訓練，術(shù)后2～4 d下地行走。

1.3.2 延遲手術(shù)組

1.3.2.1 多學科模式營養(yǎng)支持 根據(jù)評估結(jié)果，該組患者必須積極治療基礎(chǔ)疾病，糾正各種生理紊亂。由醫(yī)院的營養(yǎng)科的營養(yǎng)師對患者進行全面的營養(yǎng)評估。采用中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會推薦的營養(yǎng)風險篩查工具NRS 2002 進行篩查[8]，結(jié)合各項檢驗指標、患者基礎(chǔ)疾病、患者飲食習慣制訂詳細的個性化營養(yǎng)治療方案，患者家屬積極參與。該組患者均采用腸內(nèi)營養(yǎng)，使用營養(yǎng)液和自制飲食結(jié)合的方式，少食多餐的原則進行機體營養(yǎng)調(diào)整。

1.3.2.2 積極的心肺功能鍛煉 積極鍛煉患者的心肺功能，提高手術(shù)的耐受性。制訂計劃，家屬參與監(jiān)督執(zhí)行。指導患者利用牽引床的吊環(huán)做引體向上，每天4～6次，每次1～20個；指導患者吹氣球(不能吹氣球的吹礦泉水瓶)，訓練縮唇式呼吸。在整個過程中，讓患者循序漸進，逐漸適應，從被動活動到主動活動。

1.3.2.3 力所能及的功能鍛煉 該組患者因為自身機體的原因，功能鍛煉不能操之過急，不能求快，只能求穩(wěn)。功能鍛煉貫穿整個圍術(shù)期，制訂患者力所能及的功能鍛煉計劃，精簡的符合運動生理學、自身需求的康復措施。在每一次功能鍛煉前要對全身情況進行評估，詢問患者自我感覺，結(jié)合主觀意愿，在計劃的基礎(chǔ)上隨時調(diào)整。在鍛煉過程中出現(xiàn)任何疲憊和不適應立即停止。

1.4 觀察指標 統(tǒng)計術(shù)后住院時間、術(shù)后ICU住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。并發(fā)癥主要統(tǒng)計肺部并發(fā)癥(如肺部感染、呼吸衰竭、肺栓塞等)、心源性并發(fā)癥(如心肌梗死、心律失常、心力衰竭等)、泌尿系并發(fā)癥(如尿潴留、尿路感染等)、消化系統(tǒng)并發(fā)癥(如應激性潰瘍、腹瀉等)、腦血管意外(如腦出血、腦梗死、意識障礙等)、壓瘡、深靜脈血栓、腦血管意外。以上并發(fā)癥都可以根據(jù)相應的癥狀體征結(jié)合輔助檢查確診。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后住院時間和術(shù)后ICU住院時間 早期手術(shù)組術(shù)后住院時間(10.88±5.87)d，術(shù)后ICU住院時間(1.45±4.48)d；延遲手術(shù)組術(shù)后住院時間(12.67±6.73)d，術(shù)后ICU住院時間(1.10±2.07)d。術(shù)后住院時間和ICU住院時間兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 該組53例手術(shù)患者中，有23例(44.3%)住院期間發(fā)生了并發(fā)癥，其中7例(13.2%)發(fā)生了2種以上并發(fā)癥。兩組患者均未發(fā)生下肢深靜脈血栓和腦血管意外。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

3 討 論

隨著人口老齡化的加劇，90歲以上超高齡髖部骨折的患者人數(shù)不斷增長[2]，患者常常合并高血壓、冠心病、肝功能不全、慢性阻塞性肺疾病及腦血管疾病等嚴重基礎(chǔ)疾病，耐受創(chuàng)傷和手術(shù)打擊能力嚴重不足，但目前普遍認為手術(shù)治療是安全有效的[9]，圍術(shù)期管理及手術(shù)難度均較大，手術(shù)風險、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率極高，所以術(shù)前對此類患者進行詳盡的風險評估顯得尤為重要。Egol等[10]建議對大多數(shù)老年髖部骨折患者，在48 h內(nèi)完成手術(shù)可以降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡風險，但是對于并發(fā)3種以上內(nèi)科疾病的患者應該積極調(diào)整好生理狀態(tài)后再探尋合適的手術(shù)時機。

Mclaughliln等[11]對571例髖部骨折患者進行研究，認為術(shù)前綜合評估患者的全身狀態(tài)非常重要，是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。對于本組患者來說，在手術(shù)損害控制下首先對其進行充分的風險評估，如果風險評估較低，則可早期行手術(shù)治療，如果風險高，合并基礎(chǔ)疾病種類較多，則首先對其進行基礎(chǔ)治療，而后再次評估手術(shù)風險，循環(huán)一邊評估一邊基礎(chǔ)治療的過程，直到手術(shù)風險在可控范圍內(nèi)，最后決定手術(shù)時機。患者手術(shù)時機不同，對護理的要求也不盡相同。本研究中筆者對不同手術(shù)時期的患者采取分組護理。35例患者72 h內(nèi)手術(shù)，說明其全身情況較好，患者是可以主動參與到護理中的，一般這類患者及家屬對疾病預后的期望值高，筆者就通過他們對疾病預后樂觀、積極的心態(tài)來調(diào)動患者的主觀能動性達到快速康復。 18例患者5～10 d手術(shù)，說明基礎(chǔ)疾病多，需要其他科協(xié)同治療，這個階段主要是幫助患者及家屬樹立信心，指導患者心肺功能的鍛煉，提高對手術(shù)的耐受力。

吳暉等[12]認為超高齡髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后應按照合理的計劃開展肢體功能的康復訓練，使患者肢體功能恢復至最佳狀態(tài)。在該研究中延期手術(shù)組術(shù)前最長臥床時間有10 d,在這期間如果患者不運動，肌肉會很快萎縮。對此，筆者制訂患者力所能及的功能鍛煉措施與計劃，在術(shù)前達到有效的功能鍛煉，為術(shù)后功能恢復起到很大的幫助。

臨床護理各專家[13-14]為高齡患者髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期的管理是影響其治療效果的關(guān)鍵 ，其中疼痛規(guī)范化管理被醫(yī)護人員高度關(guān)注，尤其是術(shù)后鎮(zhèn)痛最被重視，術(shù)前疼痛管理反而被忽略。筆者在損害控制早期即進行疼痛管理，有效緩解患者的焦慮及對手術(shù)的恐懼情緒，預防了痛覺敏化。

本研究顯示，損害控制在90歲以上超高齡患者髖部骨折圍術(shù)期護理是可行而有效的。兩組患者通過損害控制選擇不同的手術(shù)時機，經(jīng)過分組護理，兩組患者術(shù)后住院時間、術(shù)后ICU住院時間、住院期間并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義。53例患者均達到了手術(shù)目的，出院前能借助助行器下床行走。

分組護理是個性化護理的體現(xiàn)，將患者整個圍術(shù)期的護理重點分階段管控以達到全程管理。高齡患者護理的各個環(huán)節(jié)不能一概而論，雖然現(xiàn)在快速康復理念已涉及臨床各領(lǐng)域，但對高齡患者卻要適量而行，根據(jù)病情可能還需要調(diào)慢治療、護理的節(jié)奏。同時對護理人員的要求更高，不僅是單純的?？谱o理，而是全科護理，對以后專科護士的培養(yǎng)提出了更高的要求。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.038

廖淑梅(1972-)，本科，副主任護師，主要從事高齡患者圍術(shù)期管理方面的研究。

R274.1

B

1671-8348(2017)13-1840-03

2016-12-13

2017-01-31)