覃幫能，戴春梅

(重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院放射科 400050)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

血管分叉處顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素分析

覃幫能，戴春梅

(重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院放射科 400050)

目的 探討影響血管分叉處顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的臨床和形態(tài)學(xué)因素。方法 回顧性分析該院2011年8月至2015年8月的200例患者共217個(gè)血管分叉處動(dòng)脈的臨床和CT資料。其中128個(gè)破裂動(dòng)脈瘤，89個(gè)未破裂動(dòng)脈瘤，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析動(dòng)脈瘤的破裂危險(xiǎn)因素。結(jié)果 患者的年齡、高血壓史、糖尿病史、腦血管硬化與動(dòng)脈瘤破裂呈負(fù)相關(guān)。動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈，子動(dòng)脈直徑比，角度比及瘤頸與動(dòng)脈瘤破裂呈負(fù)相關(guān)。動(dòng)脈瘤位于前交通動(dòng)脈，形態(tài)不規(guī)則，有子囊，深度，寬度，最大徑，深度/瘤頸比值，深度/寬度比值，寬度/瘤頸比值均與動(dòng)脈瘤破裂呈正相關(guān)。多因素logistic回歸分析顯示動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則，深度/瘤頸增加動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)，而年齡，腦血管硬化，瘤頸及角度比降低動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論 年齡、腦血管硬化、瘤頸及角度比是動(dòng)脈瘤的保護(hù)因素，形態(tài)不規(guī)則，深度/瘤頸比值大是動(dòng)脈瘤的破裂因素。

動(dòng)脈瘤；顱內(nèi)；破裂；危險(xiǎn)因素

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂(ruptured intracranial aneurysms,RIAs)是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的原因，其致殘率和病死率分別達(dá)到了40%～50%和10%～20%[1]。但僅僅只有1% 的動(dòng)脈瘤會(huì)發(fā)生破裂[2]，手術(shù)和介入栓塞未破裂動(dòng)脈瘤(unruptured intracranial aneurysms,UIAs)也同樣具有風(fēng)險(xiǎn)。因此，評(píng)估UIAs的破裂風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于臨床治療是非常有意義的。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(intracranial aneurysms,IAs)常發(fā)生在Willis′環(huán)或血管分叉處，很多蛛網(wǎng)膜下腔出血都是由分叉處的IAs破裂導(dǎo)致的。國(guó)際未破裂動(dòng)脈瘤研究組(The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms,ISUIA)認(rèn)為對(duì)UIAs的處理主要考慮動(dòng)脈瘤的大小和部位。最近的研究顯示分叉處的動(dòng)脈瘤和邊緣型的動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素是不一樣的，但他們并未考慮患者的臨床特點(diǎn)[3]。因此，本研究的目的是通過(guò)患者的臨床和影像特點(diǎn)來(lái)評(píng)估分叉處動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集本院2011年8月至2015年8月具有完整臨床和CT血管造影資料的246例分叉處IAs患者資料，其中46例患者因創(chuàng)傷性、真菌性及梭形IAs，圖像質(zhì)量不高或IAs太小(<1.8 mm)不易測(cè)量而被排除。共200例患者217個(gè)IAs納入此次研究，其中128個(gè)為RIAs，89個(gè)為UIAs。對(duì)于多發(fā)性IAs患者責(zé)任IAs的判斷依據(jù)出血的位置，數(shù)字減影血管造影和手術(shù)。

1.2 檢查方法 采用GE 64層VCT成像系統(tǒng)，頭部VCTDSA螺距0.531，頭頸部聯(lián)合VCTDSA螺距0.969，均采用Test bolus掃描：頭部以鞍上池層面，頭頸部以第4頸椎椎體水平行同層動(dòng)態(tài)掃描。掃描范圍：頭部由第1頸椎至顱頂，頭頸部由主動(dòng)脈弓至顱頂。采用GE公司AW4.5工作站進(jìn)行圖像后處理，得到頭顱或頭頸部減影的血管圖像。采用容積再現(xiàn)(volume rendering,VR)和最大密度投影(maximum intensity project,MIP)以多角度、多方位顯示IAs。

1.3 圖像分析 由2名放射科醫(yī)師行雙盲法圖像分析后取得一致意見(jiàn)。記錄IAs的分布部位和數(shù)量；觀察IAs形態(tài)是否規(guī)則、有無(wú)子囊；根據(jù)瘤頸的位置將動(dòng)脈瘤分為C型和D型[4-6]。測(cè)量瘤體深度、瘤頸、寬度及最大徑[7]，并計(jì)算深度/瘤頸比值(aspect ratio,AR)，深度/寬度比值(height-to-width ratio,HW)及寬度/瘤頸比值(bottleneck factor,BF)[8-9]。分葉和有子囊的IAs均歸為不規(guī)則IAs。參考文獻(xiàn)[4-6]，將動(dòng)脈瘤相關(guān)的直徑較大子動(dòng)脈定義為直徑A，較小的子動(dòng)脈定義為直徑B，并計(jì)算動(dòng)脈直徑比值(DA ratio，直徑A/直徑B)；母動(dòng)脈與較大子動(dòng)脈之間的夾角定義為夾角A，與較小子動(dòng)脈之間的夾角定義為夾角B，并計(jì)算角度比值(LA ratio,角度A/角度B)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類(lèi)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行分析，P<0.20的因素進(jìn)入單因素logistic回歸分析，隨后將所有P<0.05的因素放入多因素logistic回歸分析(前進(jìn)法)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)計(jì)算優(yōu)勢(shì)比(odds ratios,OR)，95%可信區(qū)間(confidence intervals,CI)和偏回歸系數(shù)(β)。

2 結(jié) 果

200例患者中男82例，女118例，平均年齡(58.2±11.91)歲(21～84歲),男性患者平均年齡(56.7±12.01)歲(21～84歲)，女性患者平均年齡(59.3±11.77)歲(31～84歲)。由于平均年齡為58.2歲，將60歲作為界限區(qū)分樣本?；颊叩呐R床數(shù)據(jù)見(jiàn)表1，卡方檢驗(yàn)顯示患者的年齡(大于或等于60歲)，高血壓史，糖尿病史和腦血管硬化與IAs破裂相關(guān)。IAs的形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。通過(guò)卡方檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，IAs位于前交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈，形態(tài)不規(guī)則，有子囊，IAs的深度、瘤頸及最大徑，AR，DW和BF均與IAs的破裂相關(guān)。將17個(gè)P<0.20的因素分別放入單因素logistic回歸分析，其中16個(gè)因素與IAs破裂相關(guān)(表3)。通過(guò)前進(jìn)法多因素logistic回歸分析顯示，IAs形態(tài)不規(guī)則(OR6.598)和高的AR(OR3.507)是IAs的危險(xiǎn)因素，而患者的年齡(OR0.434)，腦血管硬化(OR0.125)，寬的瘤頸(OR0.771)及角度比值(OR0.267)則是降低IAs的破裂因素(表4)。

表1 動(dòng)脈瘤患者的臨床資料[n(%)]

續(xù)表1 動(dòng)脈瘤患者的臨床資料[n(%)]

表2 動(dòng)脈瘤的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

表3 單因素logistic回歸分析預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)

續(xù)表3 單因素logistic回歸分析預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)

表4 多因素logistic回歸分析預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)

3 討 論

隨著影像學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的UIAs被偶然發(fā)現(xiàn)，對(duì)于無(wú)癥狀的UIAs的治療仍是值得關(guān)注的問(wèn)題。手術(shù)和血管內(nèi)栓塞治療無(wú)癥狀的UIAs也不是絕對(duì)安全。最近許多文獻(xiàn)都在關(guān)注UIAs的破裂風(fēng)險(xiǎn)，不同的國(guó)家或地區(qū)其結(jié)果也不一致[1-11]。鈣化或硬化的血管壁能降低IAs的破裂風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究認(rèn)為患者的年齡，腦血管硬化降低IAs的破裂風(fēng)險(xiǎn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，腦血管硬化的發(fā)病率也逐漸增加。吸煙、飲酒及高血壓與IAs破裂不相關(guān)，原因可能是本研究的大多數(shù)患者沒(méi)有嚴(yán)重的不良習(xí)慣并且高血壓程度不高。同時(shí)筆者發(fā)現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的IAs和高的AR與IAs破裂呈明顯正相關(guān)，瘤頸和角度比值則降低IAs的破裂風(fēng)險(xiǎn)。不規(guī)則形態(tài)的IAs具有很高的破裂風(fēng)險(xiǎn)，原因可能是不規(guī)則的形態(tài)導(dǎo)致血流方式的不穩(wěn)定[12]。一般認(rèn)為，IAs直徑越大越容易破裂。

ISUIA認(rèn)為直徑小于10 mm的IAs破裂概率接近于零。然而，小IAs也會(huì)發(fā)生破裂。據(jù)文獻(xiàn)[13]報(bào)道94.4%的前交通動(dòng)脈瘤和87.5% 的后交通動(dòng)脈瘤其破裂直徑小于10 mm，該研究與本研究的數(shù)據(jù)一致并解釋了為什么動(dòng)脈瘤的大小不是破裂相關(guān)因素的原因。很多文獻(xiàn)報(bào)道瘤頸不能作為動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)因素[12，14]。本研究顯示UIAs和RIAs的瘤頸分別為4.55 mm和4.08 mm，與破裂呈負(fù)相關(guān)，可能原因是小的瘤頸導(dǎo)致少的血流噴入和小的撞擊區(qū)域。對(duì)AR的研究報(bào)道很多認(rèn)為它與破裂相關(guān)[8，15]，但不同的研究對(duì)AR的閾值報(bào)道并不一致。 這與AR值的測(cè)量方法有關(guān)，有些研究采用瘤頂?shù)搅鲱i的垂直距離作為瘤體的長(zhǎng)度。本研究采用瘤頸到瘤頂?shù)淖畲缶嚯x作為瘤體的長(zhǎng)度，顯示AR與IAs破裂明顯相關(guān)，而B(niǎo)F和DW沒(méi)有明顯相關(guān)性。

盡管ISUIA認(rèn)為IAs破裂與部位相關(guān)[3]，本研究數(shù)據(jù)也顯示分叉處的IAs主要位于前交通動(dòng)脈，并且前交通動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率也最高，但多因素logistic回歸分析顯示部位與IAs破裂不相關(guān)。最近的文獻(xiàn)[9，16-17]報(bào)道認(rèn)為經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，部位與IAs的破裂風(fēng)險(xiǎn)不相關(guān)，與本研究一致。參考以前的文獻(xiàn)[4-6]，筆者研究了瘤頸的類(lèi)型，動(dòng)脈直徑比值和角度比值，相反本研究顯示瘤頸的類(lèi)型和動(dòng)脈直徑比值與破裂不相關(guān)，角度比值則降低IAs的破裂風(fēng)險(xiǎn)，原因可能與以前的研究樣本少并且是單一部位的研究有關(guān)。當(dāng)然，該結(jié)論需要進(jìn)一步證實(shí)。

本研究的不足之處：(1)本研究是單一醫(yī)院的回顧性分析，需要聯(lián)合更多醫(yī)院、更大樣本進(jìn)行進(jìn)一步分析。(2)IAs破裂后其大小或形態(tài)可能發(fā)生改變，不能真實(shí)地反映破裂前的數(shù)據(jù)。(3)沒(méi)能實(shí)行對(duì)UIAs的長(zhǎng)期隨訪，不能排除UIAs將來(lái)破裂的危險(xiǎn)性，且小于1.8 mm的IAs被排除在本研究之外。(4)僅關(guān)注了分叉處IAs的破裂風(fēng)險(xiǎn)，也沒(méi)有研究多發(fā)IAs的相關(guān)性，沒(méi)有將家族史作為危險(xiǎn)因素考慮到該研究中。

綜上所述，選擇一個(gè)獨(dú)特的因素來(lái)評(píng)估IAs破裂危險(xiǎn)仍然是困難的?；诜植嫣嶪As患者的臨床和CTA資料，本研究認(rèn)為患者的年齡，腦血管硬化，大的瘤頸和角度比值是IAs破裂的保護(hù)因素，IAs形態(tài)不規(guī)則，大的AR值是IAs的危險(xiǎn)因素。

[1]Van Gijn J,Kerr RS,Rinkel G.Subarachnoid haemorrhage[J].Lancet,2007(369):306-318.

[2]Ujiie H,Sato K,Onda H,et al.Clinical analysis of incidentally discovered unruptured aneurysms[J].Stroke,1993(24):1850-1856.

[3]Baharoglu MI,Lauric A,Gao BL,et al.Identification of a dichotomy in morphological predictors of rupture status between sidewall and bifurcation-type intracranial aneurysms[J].J Neurosurg,2012,116(4):871-881.

[4]Sadatomo T,Yuki K,Migita K,et al.Morphological differences between ruptured and unruptured cases in middle cerebral artery aneurysms[J].Neurosurgery,2008,62(3):602-608.

[5]Sadatomo T,Yuki K,Migita K,et al.Evaluation of relation among aneurismal neck,parent artery,and daughter arteries in middle cerebral artery aneurysms,by three-dimensional digital subtraction angiography[J].Neurosurg Rev,2005(28):196-200.

[6]Sadatomo T,Yuki K,Migita K,et al.The characteristics of the anterior communicating artery aneurysm complex by three-dimensional digital subtraction angiography[J].Neurosurg Rev,2006,29(3):201-207.

[7]Rahman M,Ogilvy CS,Gj Z,et al.Unruptured cerebral aneurysms do not shrink when they rupture:multicenter collaborative aneurysm study group[J].Neurosurgery,2011(68):155-160.

[8]Ryu CW,Kwon OK,Koh JS,et al.Analysis of aneurysm rupture in relation to the geometric indices:aspect ratio,volume,and volume-to-neck ratio[J].Neuroradiology,2011,53(11):883-889.

[9]You SH,Kong DS,Kim JS,et al.Characteristic features of unruptured intracranial aneurysms:predictive risk factors for aneurysm rupture[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2010,81(5):479-484.

[10]Aarhus M,Helland CA,Wester K.Differences in anatomical distribution,gender,and sidedness between ruptured and unruptured intracranial aneurysms in a defined patient population[J].Acta Neurochir(Wien),2009,151(12):1569-1574.

[11]Inagawa T.Risk factors for the formation and rupture of intracranial saccular aneurysms in Shimane,Japan[J].World Neurosurg,2010,73(3):155-164.

[12]Lall RR,Eddleman CS,Bendok BR,et al.Unruptured intracranial aneurysms and the assessment of rupture risk based on anatomical and morphological factors:sifting through the sands of data[J].Neurosurg Focus,2009(26):E2.

[13]Bacigaluppi S,Piccinelli M,Antiga L,et al.Factors affecting formation and rupture of intracranial saccular aneurysms[J].Neurosurg Rev,2014,37(1):1-14.

[14]Hoh BL,Sistrom CL,Firment CS,et al.Bottleneck factor and height-width ratio:Association with ruptured aneurysms in patients with multiple cerebral aneurysms[J].Neurosurgery,2007,61(4):716-722.

[15]Beck J,Rohde S,El Beltagy M,et al.Difference in configuration of ruptured and unruptured intracranial aneurysms determined by biplanar digital subtraction angiography[J].Acta Neurochir(Wien),2003,145(10):861-865.

[16]Villablanca JP,Duckwiler GR,Jahan R,et al.Natural history of asymptomatic unruptured cerebral aneurysms evaluated at CT angiography:growth and rupture incidence and correlation with epidemiologic risk factors[J].Radiology,2013,269(1):258-265.

[17]Mehan WA,Romero JM,Hirsch JA,et al.Unruptured intracranial aneurysms conservatively followed with serial CT angiography:could morphology and growth predict rupture?[J].J Neurointerv Surg,2014(6):761-766.

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.036

覃幫能(1968-)，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事磁共振彌散成像方面的研究。

R543.5

B

1671-8348(2017)13-1834-04

2016-12-09

2017-01-27)