代勤韻

(重慶江津區(qū)中心醫(yī)院兒科 402260)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

強(qiáng)光療與傳統(tǒng)光療治療新生兒高膽紅素血癥的療效觀察

代勤韻

(重慶江津區(qū)中心醫(yī)院兒科 402260)

目的 比較強(qiáng)光療與傳統(tǒng)光療治療新生兒高膽紅素血癥的療效與安全性。方法 將2014年1月至2015年12月該院收治的496例新生兒高膽紅素血癥患兒分為強(qiáng)光療組和傳統(tǒng)光療組各248例。比較治療后兩組的膽紅素下降情況及不良反應(yīng)。結(jié)果 治療12、24和72 h后強(qiáng)光療組的血清總膽紅素和間接膽紅素水平均低于傳統(tǒng)光療組(P<0.05)。強(qiáng)光療組的皮膚膽紅素水平低于傳統(tǒng)光療組(P<0.05)。強(qiáng)光療組的總光療時(shí)間和黃疸消退時(shí)間均短于傳統(tǒng)光療組(P<0.05)，兩組的住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 強(qiáng)光療能快速有效地降低高膽紅素血癥患兒的膽紅素水平，總光療時(shí)間及黃疸消退時(shí)間均較短，且不良反應(yīng)未增加，療效優(yōu)于傳統(tǒng)光療。

高膽紅素血癥；光照療法；強(qiáng)光療；新生兒

新生兒高膽紅素血癥(neonatal hyperbilirubinemia)是新生兒最常見的疾病之一，由于膽紅素代謝異常，使血液中的膽紅素水平上升而表現(xiàn)出鞏膜、皮膚與黏膜黃染[1]。足月新生兒約有50%～70%的發(fā)病率，早產(chǎn)兒的發(fā)病率更高達(dá)80%[2-3]。新生兒的血腦屏障發(fā)育尚不成熟，新生兒高膽紅素血癥嚴(yán)重時(shí)能促使間接膽紅素通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織沉積而引起損傷，如治療不及時(shí)可引起膽紅素腦病，從而出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至威脅患兒的生命安全。因此，及時(shí)有效地治療新生兒高膽紅素血癥對(duì)預(yù)防膽紅素腦病、減少新生兒死亡率意義重大[4]。光照療法(phototherapy,PT)是目前新生兒高膽紅素血癥的首選治療方法。研究表明光療效果主要受光療強(qiáng)度、光源類型與光照時(shí)間影響，特別是與光療強(qiáng)度呈正相關(guān)關(guān)系[5]。傳統(tǒng)光療的光療強(qiáng)度為10～16 μW/(cm2/nm)；強(qiáng)光療(intensive phototherapy)是由美國(guó)兒科學(xué)會(huì)于2004 年提出，指應(yīng)用光強(qiáng)度超過(guò)30 μW/(cm2/nm)的光源治療[6]。有研究顯示強(qiáng)光療在降低血膽紅素水平上能取得更好的效果[7]。因此，本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)2014年1月至2015年12月在本院NICU 治療的496例新生兒高膽紅素血癥患兒采用強(qiáng)光療與傳統(tǒng)光療進(jìn)行治療，比較兩種光療的療效及不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年12月收治于本院NICU的496例高膽紅素血癥新生兒為研究對(duì)象，其中男317例，女179例；入院日齡為(4.83±2.37)d；出生胎齡為(38.36±1.45)周，出生體質(zhì)量為(3 353.32±327.86)g。采用隨機(jī)數(shù)字表將所有患兒分為強(qiáng)光療組和傳統(tǒng)光療組各248例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有新生兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組于2014年發(fā)布的新生兒高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，胎齡介于37～41 周，日齡均為2～10 d，患兒血清總膽紅素大于220.5 μmol/L,以未結(jié)合膽紅素上升為主,結(jié)合膽紅素大于25～34 μmol/L。患兒的監(jiān)護(hù)人均知曉本研究并簽署知情同意書。研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 入院日齡大于10 d；患有新生兒敗血癥、先天性代謝疾病或遺傳疾病、嚴(yán)重先天性臟器疾病、新生兒溶血癥、嚴(yán)重呼吸窘迫的新生兒、血膽紅素水平已達(dá)換血指征。

1.4 儀器 Giraffe spot PT light 配白光燈光療設(shè)備(美國(guó)GE-Datex Ohmeda公司)；B-1000G配藍(lán)光燈嬰兒光療培養(yǎng)箱(北京三優(yōu)巨龍科技公司)； Cobas-8000全自動(dòng)生化分析儀(德國(guó)羅氏診斷公司)；JM103經(jīng)皮黃疸測(cè)定儀(日本美能達(dá)公司)。

1.5 研究方法 兩組患兒入院即暫停母乳喂養(yǎng)，改用人工喂養(yǎng)?；純郝泱w置于治療床中央，采用規(guī)格一致的紙尿褲及眼罩對(duì)患兒的會(huì)陰與眼睛進(jìn)行保護(hù)性遮擋。強(qiáng)光療組所用的白光燈波長(zhǎng)為400～550 nm，光強(qiáng)度35～45 μW/(cm2/nm)。傳統(tǒng)光療組所用的藍(lán)光燈波長(zhǎng)為425～475 nm，光強(qiáng)度為10～12 μW/(cm2/nm)。光療時(shí)保持患兒與光源的距離為(28±5) cm。兩種光源均每周定期監(jiān)測(cè)光照強(qiáng)度，以及時(shí)更換光照強(qiáng)度降低的光源。兩組患兒在入NICU后持續(xù)照射治療24 h，間歇12 h，繼而再照射12 h，以此間歇、再照射的方式循環(huán)2次，并按60 mL/kg進(jìn)行補(bǔ)液。

1.6 觀察指標(biāo) 測(cè)定并比較2組患兒在光療前、光療后12、24及72 h血清總膽紅素、間接膽紅素與經(jīng)皮膽紅素水平。并比較兩組患兒的黃疸消退時(shí)間、總光療時(shí)間、住院時(shí)間。

表1 兩組患兒一般情況比較

a：Pearsonχ2值；b：t值。

表2 不同光療強(qiáng)度對(duì)高膽紅素血癥新生兒總膽紅素和間接膽紅素的影響

表3 不同光療強(qiáng)度對(duì)高膽紅素血癥新生兒皮膚膽紅素的影響

1.7 不良反應(yīng) 比較兩組患兒治療后皮疹、腹瀉、發(fā)熱、低血鈣、貧血、溶血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒一般情況 兩組患兒的性別、分娩方式、出生體質(zhì)量、出生胎齡和入院日齡的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患兒總膽紅素和間接膽紅素水平的比較 兩組患兒治療前的總膽紅素和間接膽紅素的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患兒的總膽紅素和間接膽紅素水平均呈下降趨勢(shì)，且治療12、24和72 h后強(qiáng)光療組的總膽紅素和間接膽紅素水平均低于傳統(tǒng)光療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患兒皮膚膽紅素水平的比較 兩組患兒治療前頭部和胸部皮膚膽紅素水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后皮膚膽紅素水平迅速下降，且治療12、24和72 h后強(qiáng)光療組的皮膚膽紅素水平均低于傳統(tǒng)光療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患兒的總光療時(shí)間、黃疸消退時(shí)間和住院時(shí)間的比較 強(qiáng)光療組的總光療時(shí)間和黃疸消退時(shí)間均短于傳統(tǒng)光療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患兒的總光療時(shí)間、黃疸消退時(shí)間和住院時(shí)間比較

2.5 不良反應(yīng) 強(qiáng)光療組的發(fā)熱、腹瀉和皮疹發(fā)生率低于傳統(tǒng)光療組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；強(qiáng)光療組的低血鈣和貧血發(fā)生率高于傳統(tǒng)光療組，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。兩組均未出現(xiàn)角膜潰瘍、青銅癥、核黃素缺乏、溶血等不良反應(yīng)。

表5 兩組患兒的不良反應(yīng)比較[n(%)]

a：精確概率計(jì)算法。

3 討 論

新生兒高膽紅素血癥占住院新生兒各類疾病總和的20%～40%，是臨床新生兒的常見病[9]。膽紅素具有的神經(jīng)毒性可引發(fā)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷，蒼白球是神經(jīng)系統(tǒng)最易受累的區(qū)域[10]。治療不及時(shí)的高膽紅素血癥患兒易導(dǎo)致膽紅素腦病，約70%的患兒治療后可出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩、視覺(jué)障礙、聽力異常等不可逆性的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[11-12]。光療是目前治療新生兒高膽紅素血癥的有效方法之一，它通過(guò)加速體內(nèi)膽紅素的代謝而降低其在血液中的含量。膽紅素可以吸收白光、藍(lán)光、超藍(lán)光和綠光等光線，其對(duì)于波長(zhǎng)為450～460 nm的光線吸收作用最強(qiáng)[1]，有效光療可使間接膽紅素IxaZ型轉(zhuǎn)化為水溶性的異構(gòu)IxaE型，可經(jīng)膽汁排泄到腸腔，并經(jīng)大、小便排出。在光療的有效光照期間，沉積在淺表皮膚組織的間接膽紅素可以獲得足夠的氧化而成為水溶性物質(zhì)，并在光療暫停的時(shí)段內(nèi)經(jīng)尿液或膽汁持續(xù)排泄。持續(xù)的血液循環(huán)再次使深部組織與體表組織的膽紅素達(dá)到新的平衡，從而開始下一輪光療。數(shù)次循環(huán)使高膽紅素最終得到下降[13]。

本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，探討了強(qiáng)光療與傳統(tǒng)光療對(duì)于高膽紅素血癥患兒的療效。從患兒的總膽紅素和間接膽紅素水平來(lái)看，2組患兒在接受光療后均呈下降趨勢(shì)，但強(qiáng)光療組的下降水平更加明顯，治療12、24和72 h后強(qiáng)光療組的總膽紅素和間接膽紅素水平均低于相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的傳統(tǒng)光療組(P<0.05)，與張曉蕊等[5]、Tatli等[14]研究結(jié)果一致，提示強(qiáng)光療在相同時(shí)間內(nèi)使總膽紅素和間接膽紅素水平下降的能力較傳統(tǒng)光療優(yōu)越，特別是在光療的12 h內(nèi)。光療主要對(duì)淺層皮膚組織發(fā)生作用，因此皮膚黃疸消退速度大于深層血管。本研究結(jié)果顯示，光照治療后兩組患兒頭部和胸部的皮膚膽紅素水平均快速下降，但強(qiáng)光療組的皮膚膽紅素水平下降速度更快，尤其是在光療初期(12 h內(nèi))，在治療12、24 h和72 h后強(qiáng)光療組的皮膚膽紅素水平均低于傳統(tǒng)光療組(P<0.05)。本研究強(qiáng)光療組患兒總光療時(shí)間、黃疸消退時(shí)間均較傳統(tǒng)光療組患兒短(P<0.05)，提示強(qiáng)光療治療新生兒高膽紅素血癥的能力比傳統(tǒng)光療更為迅速有效，迅速使新生兒的黃疸消退，從而能有效避免新生兒急性膽紅素腦病的出現(xiàn)。

光療也存在一些常見的不良反應(yīng)，多為短期性，且在光療結(jié)束后迅速消失。光療時(shí)儀器產(chǎn)生的熱能可能會(huì)引起患兒發(fā)熱，強(qiáng)光療設(shè)備為冷光源，患兒接受的熱量并不會(huì)顯著上升，本研究強(qiáng)光療組的發(fā)熱比例低于傳統(tǒng)光療組。光療時(shí)膽紅素的分解產(chǎn)物自腸道排泄時(shí)會(huì)刺激腸壁，從而會(huì)導(dǎo)致腹瀉[15]。本研究強(qiáng)光療組腹瀉與皮疹的比例低于傳統(tǒng)光療組，可能與總光療時(shí)間較短有關(guān)。核黃素的光吸收高峰與光療波長(zhǎng)相似，所以光療可同時(shí)分解核黃素，并降低紅細(xì)胞谷胱甘肽還原酶的活性，使新生兒血紅蛋白下降，可能引發(fā)溶血與貧血[16]。此外，光源設(shè)備中的紫外線使患兒皮膚生成較多的維生素D，使血液中的鈣質(zhì)在骨質(zhì)沉積，從而降低血鈣。本研究強(qiáng)光療組的低血鈣和貧血發(fā)生率雖稍高于傳統(tǒng)光療組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，強(qiáng)光療能快速有效地降低高膽紅素血癥患兒的膽紅素水平，總光療時(shí)間及黃疸消退時(shí)間均優(yōu)于傳統(tǒng)光療組；而且兩組不良反應(yīng)比例無(wú)差別，是一種優(yōu)于傳統(tǒng)光療的治療手段。強(qiáng)光療治療時(shí)需注意對(duì)患兒的血鈣水平和血紅蛋白水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并盡早對(duì)癥治療。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.033

代勤韻(1984-)，本科，主治醫(yī)師，主要從事新生兒疾病的治療與研究。

R272.1

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1671-8348(2017)13-1827-03

2016-12-18

2017-02-05)