梁永鋒，丘新才

(廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 528200)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

氬氣刀聯(lián)合冷凍術(shù)治療肺部惡性腫瘤中央氣道狹窄的療效觀察*

梁永鋒，丘新才

(廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 528200)

目的 分析支氣管鏡引導(dǎo)下氬氣刀聯(lián)合冷凍術(shù)治療肺部惡性腫瘤引起中央氣道狹窄的臨床效果。方法 選擇該院腫瘤科收治的肺部惡性腫瘤引起中央氣道狹窄的患者100例，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組50例，對(duì)照組患者采用支氣管鏡引導(dǎo)下高頻電刀治療，觀察組患者采用支氣管鏡引導(dǎo)下氬氣刀聯(lián)合冷凍術(shù)治療，觀察兩組患者的治療效果。結(jié)果 治療前兩組患者氣促指數(shù)、氣道直徑、Karnofsky評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，治療后明顯改善，觀察組患者氣道直徑、Karnofsky評(píng)分高于對(duì)照組，氣促指數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者治療總有效率(96.00%)高于對(duì)照組(92.00%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者缺氧發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者均未出現(xiàn)氣道內(nèi)大出血、氣胸、心律失常等并發(fā)癥。結(jié)論 針對(duì)肺部惡性腫瘤所致的中央氣道狹窄患者，支氣管鏡引導(dǎo)下氬氣刀聯(lián)合冷凍術(shù)療法和支氣管鏡引導(dǎo)下高頻電刀療法均可實(shí)現(xiàn)不錯(cuò)的治療效果，但聯(lián)合療法在改善臨床癥狀、減少并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢(shì)。

肺腫瘤；中央氣道狹窄；支氣管鏡；氬氣刀；冷凍術(shù)

近年來(lái)，我國(guó)環(huán)境污染、大氣污染日益惡化，肺癌作為臨床常見(jiàn)肺部惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。肺癌所致的中央氣道狹窄在支氣管鏡下越來(lái)越多見(jiàn)，患者多因劇烈咳嗽、呼吸困難、咯血等癥狀就診，確診時(shí)往往為中晚期，失去外科手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，全身化療也無(wú)法達(dá)到滿意的效果。隨著激光、冷凍、氬氣刀、高頻電刀、球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)等技術(shù)水平不斷提高，使肺部惡性腫瘤所致的中央氣道狹窄患者看到了新的希望，其中氬等離子體凝固術(shù)(氬氣刀)與冷凍術(shù)聯(lián)合治療，對(duì)中央氣道惡性腫瘤實(shí)施電切、電凝、凍切、凍融等操作，可清除腫瘤，改善臨床癥狀，加快氣道恢復(fù)通暢，減少氣道腫瘤及氣道狹窄復(fù)發(fā)，提高治療效果[2-5]。本文研究分析支氣管鏡引導(dǎo)下“氬氣刀”聯(lián)合“冷凍術(shù)”治療肺部惡性腫瘤引起中央氣道狹窄的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院腫瘤科2013年1月至2016年7月收治的100例肺部惡性腫瘤引起中央氣道狹窄的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：就診時(shí)表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯血、呼吸困難，通過(guò)電子支氣管鏡、病理檢查，符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；Ⅲb～Ⅳ期，無(wú)法實(shí)施外科手術(shù)切除；患者愿意接受放化療；腫瘤為管腔內(nèi)生長(zhǎng)，存在不同程度管腔狹窄；無(wú)藥物過(guò)敏史；患者及家屬了解研究信息，自愿簽署入組協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎、腦等臟器功能?chē)?yán)重不全者；合并凝血功能障礙、出血傾向者；塵肺、支氣管擴(kuò)張及肺限制性通氣功能障礙者；支氣管鏡檢查禁忌證者；不同意入組者。將100例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各50例，觀察組：男30例，女20例，年齡35～82歲，平均(60.32±3.41)歲，對(duì)照組：男28例，女22例，年齡34～80歲，平均(60.34±3.42)歲。兩組患者腫瘤類(lèi)型、狹窄部位、狹窄程度分別見(jiàn)表1～3。兩組患者年齡、性別、腫瘤類(lèi)型、中央氣道狹窄部位及狹窄程度等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 儀器 儀器為日本奧林巴斯BF-P240電子支氣管鏡：外徑4.8 mm，活檢操作孔道直徑為2.0 mm。庫(kù)蘭K320型冷凍治療儀及軟式冷凍探針。愛(ài)博Erbeapc-300型氬等離子體凝固器，APC導(dǎo)管(德國(guó)Erbe公司)：為塔夫倫管，直徑1.5 mm，長(zhǎng)度1 500 mm。高頻電刀：Olympus PSD-20型高頻電發(fā)生器及相關(guān)配套的電凝電極、電切電極、電凝活檢鉗、圈套器等。

表1 兩組患者腫瘤類(lèi)型(n)

表2 兩組患者中央氣道狹窄部位(n)

表3 兩組患者氣道狹窄程度(%)

重度：狹窄程度超過(guò)2/3；中度：狹窄程度為1/3～2/3；輕度：狹窄程度在1/3以下。

1.3 方法

1.3.1 治療前準(zhǔn)備 全部入組患者行胸部薄層增強(qiáng)CT檢查，幫助醫(yī)師掌握病灶部位形態(tài)，建立氣道三維重建。科學(xué)評(píng)估患者心肺功能，協(xié)助患者完善心電圖、血常規(guī)、血?dú)夥治?、出凝血時(shí)間等術(shù)前常規(guī)檢查。術(shù)前禁食4 h，術(shù)前半小時(shí)給予可待因30 mg口服預(yù)防咳嗽，術(shù)前5 min給予2%利多卡因5～10 mL氧氣霧化吸入，必要時(shí)可給予芬太尼25～50 μg或/和咪達(dá)唑侖1～2 mg靜脈注射鎮(zhèn)靜處理。手術(shù)開(kāi)始前予患者鼻導(dǎo)管吸氧(吸氧流速為0.5～2.0 L/min)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者心電、呼吸、指尖血氧飽和度的變化。

1.3.2 治療過(guò)程 觀察組患者采用支氣管鏡下氬氣刀與冷凍術(shù)聯(lián)合治療。根據(jù)患者情況，可以先冷凍后進(jìn)行氬氣刀治療，也可以先氬氣刀后冷凍治療，也可以二者反復(fù)交替使用。氬氣刀治療：氬氣噴射導(dǎo)管沿著支氣管鏡活檢孔插入，導(dǎo)管伸入支氣管鏡前端1.0 cm以上，于支氣管鏡前端距離腫瘤0.5～1.0 cm時(shí)治療，根據(jù)病變范圍多點(diǎn)電切、電凝腫瘤病變組織，輸出功率為35～40 W，每次凝切時(shí)間控制在5 s內(nèi)，治療深度2～3 mm，待腫瘤表面出現(xiàn)焦痂后，采用活檢鉗清理，病灶清除后，停止治療。冷凍術(shù)治療：在距離病灶上端0.5 cm處，置入電子支氣管鏡頭端，經(jīng)電子支氣管鏡將軟式冷凍探針插入，采用探頭頂端或側(cè)壁對(duì)腫瘤病灶進(jìn)行冷凍治療，探頭金屬末端應(yīng)置于病灶表面或插入病灶中，每次冷凍30～120 s，溫度為-70～-50 ℃，冷凍治療時(shí)探針頂端或側(cè)壁迅速形成一個(gè)冰球，該冰球體積不斷增大，凍結(jié)探針周?chē)[瘤組織，在腫瘤組織被凍結(jié)后未完全融解前退出探針，將凍結(jié)的腫瘤組織撕脫，從而達(dá)到切除腫瘤的目的。針對(duì)病灶較大的患者，可設(shè)置幾個(gè)冷凍點(diǎn)進(jìn)行凍融凍切。對(duì)照組患者采用支氣管鏡下高頻電刀治療。高頻電刀治療：將圈套器或電灼頭沿著支氣管鏡活檢孔插入，其綠色標(biāo)志超出支氣管鏡前端1 cm以上，同時(shí)打開(kāi)高頻發(fā)生器電源開(kāi)關(guān)，調(diào)電切功率25～40 W，電凝功率25～30 W。電切時(shí)將圈套器環(huán)繞腫物基底部，助手拉緊收縮圈套器，足踏開(kāi)關(guān)通電時(shí)間5～10 s，切除腫物。對(duì)于腫物較大尤其是無(wú)蒂不能圈套時(shí)，可應(yīng)用高頻電刀于腫物中心由淺入深自上而下分次電灼，每次深度4～5 mm，再應(yīng)用活檢鉗或異物鉗鉗取清理焦痂和壞死組織，對(duì)于術(shù)中由于腫物血供豐富極易出血者，可局部應(yīng)用腎上腺素止血。對(duì)于腫物較大一次不能全部電灼完成者，可每隔1周分次治療，間歇期給予抗炎治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)患者治療前后進(jìn)行Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分、氣道直徑測(cè)定、氣促指數(shù)評(píng)估等。氣道狹窄再通標(biāo)準(zhǔn)為，顯效：腔內(nèi)病灶全部清除，肺功能恢復(fù)正常；有效：50%以上狹窄管腔重新開(kāi)放，肺功能基本正常，臨床癥狀顯著緩解；好轉(zhuǎn)：狹窄改善小于50%，經(jīng)引流后，狹窄遠(yuǎn)端肺部炎癥消散；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀無(wú)明顯緩解，肺功能無(wú)改變[2]。顯效率+有效率+好轉(zhuǎn)率=治療總有效率。詳細(xì)統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括氣胸、缺氧、氣道內(nèi)大出血、心律失常等。

2 結(jié) 果

2.1 治療的總次數(shù)及每例平均治療所需時(shí)間比較 觀察組治療的總次數(shù)及每例平均治療所需時(shí)間均比對(duì)照組少，見(jiàn)表4。

表4 治療的總次數(shù)及每例平均治療所需時(shí)間比較

2.2 治療前后氣道直徑、氣促指數(shù)、Karnofsky評(píng)分比較 治療前兩組患者氣道直徑、氣促指數(shù)、Karnofsky評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，治療后明顯改善，觀察組患者氣道直徑、Karnofsky評(píng)分高于對(duì)照組，氣促指數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后氣道直徑、氣促指數(shù)、Karnofsky評(píng)分比較

#：P<0.05，與治療前比較；*：P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.3 臨床療效比較 觀察組患者治療總有效率96.0%，高于對(duì)照組的92.0%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

2.4 并發(fā)癥 觀察組患者缺氧發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者均未發(fā)生氣道內(nèi)大出血、氣胸、心律失常等并發(fā)癥。

2.5 治療總有效率隨訪觀察結(jié)果 兩組在治療結(jié)束后4、8、12周進(jìn)行總有效率隨訪觀察。觀察組4、8周隨訪總有效率均為100%，12周總有效率為95.83%。對(duì)照組4周隨訪總有效率為95.65%，8周隨訪總有效率為91.30%，12周隨訪總有效率為86.96%。觀察組在隨訪觀察至12周中央氣道腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致氣道再次狹窄的患者有2例，對(duì)照組在隨訪觀察4、8、12周中央氣道發(fā)生再次狹窄的患者分別有2、4、6例，對(duì)照組引起中央氣道發(fā)生再次狹窄的原因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)及病灶瘢痕收縮，見(jiàn)表7。

表6 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

表7 治療總有效率隨訪觀察(n)

3 討 論

隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，介入治療在臨床廣泛應(yīng)用，包括冷凍、氬氣刀、激光、高頻電刀、光動(dòng)力學(xué)、支架置入、經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)、經(jīng)氣管氧氣導(dǎo)管植入術(shù)等，單一介入治療作用有限，難以取得滿意的效果[6-8]，聯(lián)合多種介入治療，可取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高治療效果。

高頻電刀治療主要是通過(guò)高頻電的熱效應(yīng)使病變組織蛋白變性、凝固壞死[9]，能迅速解除氣道狹窄、緩解癥狀，但在操作過(guò)程中產(chǎn)生煙霧多、燒焦味明顯，影響視野清晰，增加對(duì)患者氣道刺激，同時(shí)探頭容易被壞死物堵塞，容易損傷氣道壁造成氣道水腫、穿孔等。

氬氣刀是一種非接觸式電極[10]，對(duì)氣道內(nèi)惡性腫瘤切除效果非常不錯(cuò)，其工作原理為熱效應(yīng)，引起局部高溫凝固效應(yīng)，使組織失活和止血，產(chǎn)生治療效果[11]。其具有切除面積大、穿透深度可靠、操作過(guò)程中煙霧少及無(wú)異味、能快速止血、能快速切除肺部中央氣道惡性病變，在短時(shí)間內(nèi)解除氣道梗阻。其缺點(diǎn)為氬氣刀切除病灶后創(chuàng)面往往因瘢痕組織增生及瘢痕痙攣性收縮產(chǎn)生二次氣道阻塞，同時(shí)氬氣刀在操作過(guò)程中需不斷清除凝固壞死組織、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，而且操作過(guò)程中消耗氧氣較多、同時(shí)患者又不宜吸入高濃度氧氣，所以患者極容易發(fā)生低氧血癥，因此往往需中斷操作。

冷凍術(shù)在肺部惡性腫瘤中應(yīng)用廣泛[12]。冷凍術(shù)主要依靠極度低溫處理病變組織。低溫可將冷凍區(qū)細(xì)胞變性壞死，已冷凍組織、未冷凍組織間形成明顯的分界線，有利于醫(yī)師準(zhǔn)確切除肺部惡性腫瘤病灶。冷凍術(shù)可以改變?nèi)梭w免疫水平，使冷凍后的組織創(chuàng)面光滑，抑制創(chuàng)面瘢痕組織增生，防止氣道狹窄復(fù)發(fā)。冷凍術(shù)無(wú)腔內(nèi)燃燒和煙霧產(chǎn)生，無(wú)氣道火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)，故可在吸入高濃度氧氣的條件下進(jìn)行操作，減少患者在接受治療過(guò)程中低氧血癥發(fā)生。冷凍術(shù)通過(guò)凍融，可以吸附較大體積的組織，因此適合取出氣道內(nèi)血凝塊及壞死物，能縮短氬氣刀操作時(shí)間[6，8，13]。但冷凍治療深度有限，腫瘤體積較大時(shí)，冷凍治療效果欠佳，一旦冷凍時(shí)間較長(zhǎng)，患者將無(wú)法耐受，增加失敗風(fēng)險(xiǎn)。

氬氣刀與冷凍術(shù)聯(lián)合治療肺部中央氣道惡性腫瘤能互相彌補(bǔ)各自不足、發(fā)揮各自最大長(zhǎng)處：(1)有利于醫(yī)師準(zhǔn)確、最大程度切除肺部惡性腫瘤病灶，減少腫瘤病灶殘留；(2)減少氬氣刀治療過(guò)程中低氧血癥發(fā)生及減輕切除病灶周?chē)M織水腫；(3)縮短氬氣刀操作時(shí)間；(4)減少氬氣刀治療后瘢痕組織增生及瘢痕痙攣性收縮產(chǎn)生二次氣道阻塞。

本文研究結(jié)果顯示：觀察組治療總有效率(96.00%)，高于對(duì)照組(92.00%)，特別是觀察組顯效率(72.00%)較對(duì)照組(52.00%)有顯著提高；觀察組患者氣道直徑、Karnofsky評(píng)分高于對(duì)照組，氣促指數(shù)低于對(duì)照組；觀察組治療病例的總次數(shù)(36次)及每例平均治療所需時(shí)間(1.2 h)均比對(duì)照組(48次，1.5 h)少；觀察組治療后4、8、12周總有效率分別為100%、100%、95.83%，比對(duì)照組95.65%、91.30%、86.96%有不同程度提高。以上數(shù)據(jù)表明：在電子支氣管鏡引導(dǎo)下高頻電刀聯(lián)合冷凍術(shù)治療肺部惡性腫瘤引起中央氣道狹窄療效確切，可提高中央氣道狹窄的再通率、改善臨床癥狀、減少及縮短介入性治療肺部惡性腫瘤的次數(shù)和時(shí)間，減輕患者痛苦、有效預(yù)防中央氣道惡性腫瘤及氣道狹窄的復(fù)發(fā)[14-15]。與相關(guān)文獻(xiàn)研究得出的氬氣刀聯(lián)合冷凍治療惡性腫瘤引起中央氣道狹窄，可有效緩解癥狀，促進(jìn)氣道狹窄再通等結(jié)論相符[16]。

在本文研究結(jié)果中：觀察組有效+好轉(zhuǎn)病例12例，這12例為高齡患者，平均年齡84.5歲，患者耐受性較差，因此治療效果未能達(dá)到顯效；對(duì)照組有效+好轉(zhuǎn)病例20例，這20例患者均為肺部上葉肺癌，由于角度問(wèn)題，電子支氣管鏡引導(dǎo)下高頻電刀較難全方位接觸腫瘤病灶進(jìn)行徹底的切割治療，因此未能達(dá)到顯效，由于氬氣刀可以作直向、側(cè)向、放射狀凝固治療，不存在治療死角，因此觀察組切除肺癌病灶較徹底，其顯效率較對(duì)照組明顯提高；觀察組失敗病例2例：主要為氬氣刀與冷凍術(shù)聯(lián)合治療過(guò)程中患者突發(fā)不省人事，當(dāng)時(shí)終止治療，后證實(shí)患者為肺腺癌腦轉(zhuǎn)移并腦出血；對(duì)照組失敗病例4例：2例為高頻電刀治療時(shí)誘發(fā)患者氣道痙攣；2例為高頻電刀治療后6 h引起氣管腫瘤周?chē)M織充血水腫、造成氣管梗阻；由于氬氣刀操作過(guò)程中煙霧少及無(wú)異味，冷凍術(shù)可降低氣道病灶周?chē)窠?jīng)感受器的敏感性，同時(shí)可減輕或消除氬氣刀所造成的病灶周?chē)M織充血水腫，因此觀察組無(wú)對(duì)照組上述不良事件發(fā)生。

綜上所述，針對(duì)肺部惡性腫瘤所致的中央氣道狹窄患者，實(shí)施支氣管鏡引導(dǎo)下氬氣刀聯(lián)合冷凍術(shù)治療，有利于幫助醫(yī)師更加客觀、清楚地觀察病灶情況，安全、有效、迅速解除氣道狹窄，有效預(yù)防中央氣道惡性腫瘤及氣道狹窄的復(fù)發(fā)，同樣支氣管鏡引導(dǎo)下高頻電刀治療，氣道狹窄再通率仍然較高，臨床可結(jié)合患者實(shí)際情況，選擇最佳的治療手段，以取得滿意的治療效果。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.029

廣東省佛山市科技局醫(yī)學(xué)類(lèi)科技攻關(guān)立項(xiàng)課題(2015AB000102)。 作者簡(jiǎn)介：梁永鋒(1976-)，主科，副主任醫(yī)師，主要從事其道疾病的治療。

R734.2

B

1671-8348(2017)13-1817-04

2016-12-20

2017-02-07)