林慕如，王可君△，阮曉藝，黃海燕

(海南省人民醫(yī)院：1.心血管內(nèi)科，2.急診科，?？?570311)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

對(duì)于心源性心臟驟停患者心肺復(fù)蘇后進(jìn)行延續(xù)護(hù)理的必要性分析*

林慕如1，王可君1△，阮曉藝1，黃海燕2

(海南省人民醫(yī)院：1.心血管內(nèi)科，2.急診科，海口 570311)

目的 觀察心源性心臟驟?；颊哌M(jìn)行心肺復(fù)蘇后應(yīng)用延續(xù)護(hù)理方法的必要性。方法 選取該院2014年2-10月就診的進(jìn)行心肺復(fù)蘇的心源性心臟驟?；颊?12例作為研究對(duì)象，通過隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(n=56)和對(duì)照組(n=56)，觀察組患者在心肺復(fù)蘇后進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，對(duì)兩組患者跟蹤隨訪12個(gè)月，對(duì)比兩組患者的預(yù)后效果、住院時(shí)間、好轉(zhuǎn)后的復(fù)發(fā)率。結(jié)果 經(jīng)過心肺復(fù)蘇后，觀察組患者良好38例、好轉(zhuǎn)18例；對(duì)照組患者良好39例、好轉(zhuǎn)17例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；通過統(tǒng)計(jì)患者自ICU轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)間和普通病房出院時(shí)間，比較觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.01)；經(jīng)過1年的跟蹤隨訪，觀察組患者再次由于心臟驟停入院者10例、健在46例；對(duì)照組患者復(fù)發(fā)13例、死亡5例、健在38例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 通過延續(xù)護(hù)理可以減少住院時(shí)間，有助于減少住院成本，并有助于減少復(fù)發(fā)，降低病死率，提高患者的生存質(zhì)量。

心臟停搏；心源性；心肺復(fù)蘇；延續(xù)護(hù)理

心臟驟停在醫(yī)學(xué)上又被稱為猝死，其發(fā)病時(shí)心臟攝血功能突然終止；心源性心臟驟停是因心臟本身病變所致，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、心肌病變、主動(dòng)脈疾病等原因引起；心臟驟停后患者需要進(jìn)行心肺復(fù)蘇、吸氧等一系列搶救措施，而心肺復(fù)蘇后患者雖然暫時(shí)度過臨床危險(xiǎn)期，但是心臟驟停尤其是心源性心臟驟停，其臨床病死率較高，有研究[1]顯示，急性大面積心肌梗死引發(fā)的心臟驟停，其即時(shí)病死率達(dá)59%以上。而且有很多發(fā)生過心臟驟停的患者，出院后短期內(nèi)再次誘發(fā)心臟驟停。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，延續(xù)護(hù)理這一從醫(yī)院延續(xù)到患者家中的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式，把護(hù)理工作延續(xù)到患者周圍[2-4]。筆者為了觀察心源性心臟驟停患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇后應(yīng)用延續(xù)護(hù)理的必要性，選取本院2014年2-10月就診的進(jìn)行心肺復(fù)蘇的心源性心臟驟?；颊?12例作為研究對(duì)象，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年2-10月就診的進(jìn)行心肺復(fù)蘇的心源性心臟驟停患者112例作為研究對(duì)象，通過隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各56例，觀察組患者在心肺復(fù)蘇后進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，其中觀察組男36例，女20例，年齡45～56歲，平均年齡(49.20±4.18)歲，發(fā)病原因?yàn)楣跔钛芩ㄈ?7例，哮喘19例，體質(zhì)量47～90 g，平均體質(zhì)量(71.23±10.18) kg；對(duì)照組有男35例，女21例，年齡43～56歲，平均年齡(49.16±4.17)歲，發(fā)病原因?yàn)楣跔钛芩ㄈ?6例，哮喘20例，體質(zhì)量46～92 kg，平均體質(zhì)量(72.39±10.98)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)，患者符合2005年發(fā)布的國際心源性心臟驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者或者其監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情同意，并簽訂知情同意書；患者經(jīng)過心肺復(fù)蘇等搶救方式后意識(shí)清楚，可以自ICU病房轉(zhuǎn)入普通病房；剔除標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)不清，精神疾病患者，非心源性心臟驟?；颊?，心肺復(fù)蘇等搶救措施實(shí)施后患者不能醒轉(zhuǎn)，不能達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的死亡或預(yù)后一般病例。兩組患者性別、年齡、臨床癥狀、心臟驟停發(fā)病原因、體質(zhì)量等基礎(chǔ)臨床指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)ICU護(hù)理或普通病房護(hù)理方式，確保急診藥品、物品應(yīng)處于應(yīng)急狀態(tài)、急診過程及時(shí)記錄，積極評(píng)估復(fù)蘇是否有效并監(jiān)測(cè)生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率和血氧飽和度等進(jìn)行監(jiān)護(hù)，患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房，對(duì)患者進(jìn)行遵醫(yī)囑對(duì)癥處置、繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)、常規(guī)吸氧等護(hù)理方式，常規(guī)護(hù)理中對(duì)患者情緒及飲食等方面不會(huì)過多關(guān)注。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，患者轉(zhuǎn)入普通病房后，在常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，要求護(hù)理人員開始對(duì)復(fù)蘇后的意識(shí)清楚的患者進(jìn)行康復(fù)期健康教育，主要包括：用藥知識(shí)、疾病演變過程、生活中的注意事項(xiàng)等，在進(jìn)行健康教育之前，要對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，要以通俗的語言、選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)的相關(guān)教育，由于心臟驟停后的患者多伴有恐懼、焦慮、憂郁情緒，護(hù)理人員需要讓患者在重視軀體疾病的同時(shí)擁有一個(gè)穩(wěn)定的心理狀態(tài)。工作中要強(qiáng)調(diào)患者心臟驟停4～6 min會(huì)對(duì)人體造成不可逆性腦損傷，患者一旦出現(xiàn)近事遺忘癥狀，可以解釋為腦缺氧時(shí)間長造成的，同時(shí)，給患者發(fā)放宣傳手冊(cè)，講解心臟驟停的危害，飲食宜忌，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。平時(shí)要向家屬強(qiáng)調(diào)，患者的情況不適宜大的情緒波動(dòng)，生活中需要避免大的情緒變化，鼓勵(lì)患者多與他人交流、減少精神刺激，以平常心應(yīng)對(duì)生活中的事情；對(duì)于老年患者要戒煙限酒、合理膳食、盡量少食多餐、避免高熱量、高脂肪食物，以高蛋白、高維生素、適量膳食纖維等易消化食物為主，不可暴飲暴食。平時(shí)注意勞逸結(jié)合、保持大便通暢，忌用力排便，必要時(shí)用緩瀉劑輔助排便。用力排便10 min會(huì)造成冠狀動(dòng)脈的舒張期血流下降，引發(fā)致死性心律失常，發(fā)生率占心臟性猝死的20%以上[5]。另外，長期臥床的患者開始活動(dòng)時(shí)一定不要急于求成，要逐漸完成動(dòng)作，過快容易誘發(fā)心動(dòng)過速及體位性低血壓，根據(jù)患者心功能改善的程度制訂合適的康復(fù)計(jì)劃，避免引起患者的廢用綜合征。出院后，第1個(gè)月按周進(jìn)行跟蹤隨訪，之后每隔3個(gè)月回訪1次，提醒患者注意事項(xiàng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，有需要再次入院治療。需讓患者對(duì)治療形成依從性，并且掌握正確的疾病知識(shí)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)兩組患者跟蹤隨訪12個(gè)月，主要統(tǒng)計(jì)預(yù)后良好、好轉(zhuǎn)的患者，死亡及預(yù)后一般病例予以剔除。良好:患者意識(shí)清醒警覺，存在輕度神經(jīng)功能缺陷;好轉(zhuǎn):中度神經(jīng)功能殘疾，患者清醒，存在癲癇發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、言語障礙[6]。住院時(shí)間從患者復(fù)蘇后意識(shí)清楚開始計(jì)算，直至出院，兩組患者均達(dá)到出院及轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)；好轉(zhuǎn)后的復(fù)發(fā)率：患者發(fā)生心臟驟停入院后再次發(fā)生心臟驟停入院的患者，其中包括出院后再次由于心臟驟停而猝死病例。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的預(yù)后比較 經(jīng)過心肺復(fù)蘇后，觀察組患者良好38例、好轉(zhuǎn)18例；對(duì)照組患者良好39例、好轉(zhuǎn)17例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的預(yù)后比較[n(%)]

2.2 兩組患者住院時(shí)間比較 通過統(tǒng)計(jì)患者自ICU轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)間和普通病房出院時(shí)間，觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者住院時(shí)間比較

2.3 兩組患者好轉(zhuǎn)后的復(fù)發(fā)情況比較 經(jīng)過1年的跟蹤隨訪，觀察組患者再次由于心臟驟停入院者10例、健在46例；對(duì)照組患者復(fù)發(fā)13例、死亡5例、健在38例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者好轉(zhuǎn)后的復(fù)發(fā)情況(n)

3 討 論

心源性心臟驟停是由于心臟原因引起心臟的突然停搏[7]，患者由于射血功能終止，引發(fā)全身血液供應(yīng)的中斷，患者短時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)脈搏消失、呼吸停止、意識(shí)喪失，是臨床ICU病房常見的危及生命的急癥之一。而其搶救一般以分秒必爭(zhēng)的心肺腦復(fù)蘇為主，能否在短時(shí)間對(duì)患者的心臟進(jìn)行復(fù)蘇，以避免腦缺氧時(shí)間過長，造成不可逆損傷是治療的關(guān)鍵[8]。

對(duì)于搶救的時(shí)間干預(yù)，隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，已經(jīng)把心臟驟停的搶救時(shí)間縮短到極短的時(shí)間，但是也不能完全避免患者的死亡，能否早一點(diǎn)發(fā)現(xiàn)、早一點(diǎn)入院成了主要決定因素[9]。而延續(xù)護(hù)理把醫(yī)院的醫(yī)生或護(hù)士的指導(dǎo)延伸入家庭、社區(qū)，幫助患者及家屬更了解疾病的發(fā)生及發(fā)展過程，提高全社會(huì)的認(rèn)識(shí)，更有助于患者認(rèn)知度的提高。

有研究[10]統(tǒng)計(jì)，僅有30% 左右的心源性心臟驟?；颊咴谠和饨?jīng)心肺復(fù)蘇后可以達(dá)到比較好的效果；經(jīng)過心肺復(fù)蘇后，觀察組患者良好38例、好轉(zhuǎn)18例；對(duì)照組患者39例良好、好轉(zhuǎn)17例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)過兩種護(hù)理方式后，患者進(jìn)入普通病房，兩種護(hù)理方式比較患者預(yù)后差異不大。研究還顯示，患者自ICU轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)間和普通病房轉(zhuǎn)入出院時(shí)間比較，觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，通過延續(xù)護(hù)理對(duì)可減少住院時(shí)間，有助于降低住院成本。搶救時(shí)機(jī)是搶救成功的關(guān)鍵，有研究[11]表明，心源性心臟驟停后復(fù)蘇的患者心臟指數(shù)在復(fù)蘇后8 h 處于最低點(diǎn)，24 h明顯改善，72 h幾乎可以全部恢復(fù)正常；護(hù)理人員在患者發(fā)生心跳驟停前具有預(yù)見性及快速處理的能力[12]?？剖易o(hù)士長要重視護(hù)士基本知識(shí)學(xué)習(xí)、加強(qiáng)?？浦R(shí)及技能培訓(xùn)，只有切合實(shí)際，合理有效的管理方法,才能提高搶救成功率。有研究[13]顯示，集中護(hù)理管理能實(shí)施相關(guān)的院內(nèi)護(hù)理干預(yù)，可降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者后續(xù)的復(fù)蘇和相關(guān)治療配合度及依從性，增加患者的安全性，也能夠有效防止早期心肌損傷和功能減退，有助于減少心功能不全的發(fā)生。筆者經(jīng)過1年的跟蹤隨訪，觀察組患者由于心臟驟停再次入院者10例、健在46例；對(duì)照組患者13例出現(xiàn)復(fù)發(fā)、死亡5例、健在38例，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);心臟驟停后的患者多伴有恐懼、焦慮、憂郁情緒，筆者通過對(duì)患者情況的細(xì)心了解適當(dāng)給予心理疏導(dǎo)；穩(wěn)定的心理狀態(tài)有助于避免疾病加重。同時(shí)，讓患者能夠?qū)χ委熜纬梢缽男?，并且掌握正確的疾病知識(shí)。有研究[14]顯示，患者的依從性好，其預(yù)后情況更佳；平時(shí)要向家屬介紹，患者的情況不適宜大的情緒波動(dòng)，生活中需要避免大的情緒變化，對(duì)于老年患者要戒煙限酒、合理膳食、盡量少食多餐，避免高熱量，高脂肪食物、以高蛋白、高維生素、適量膳食纖維等易消化食物為主，不可暴飲暴食。有研究[15]表明，血漿游離脂肪酸升高與猝死有關(guān)；平時(shí)應(yīng)注意勞逸結(jié)合、保持大便通暢，禁忌用力排便，必要時(shí)用緩瀉劑輔助排便。用力排便10 min會(huì)造成冠狀動(dòng)脈的舒張期血流下降，引發(fā)致死性心律失常，發(fā)生率占心源性碎死的20%以上。有研究[16]顯示，有患者在排便時(shí)引發(fā)心臟驟停而家屬不知情，造成患者死亡，本研究中，觀察組未發(fā)現(xiàn)此類患者；另外，對(duì)長期臥床的患者開始活動(dòng)時(shí)一定不要急于求成，要逐漸完成動(dòng)作，過快容易誘發(fā)心動(dòng)過速及體位性低血壓，對(duì)于體位性低血壓，有多方面的文獻(xiàn)報(bào)道[17]，老年患者必須緩慢起身、在床上閉目3 min再坐起來，然后循序漸進(jìn)地運(yùn)動(dòng)，有助于避免心律失常及體位性低血壓的發(fā)生；根據(jù)患者心功能改善的程度相應(yīng)制訂合適的康復(fù)計(jì)劃，避免引起患者的廢用綜合征。出院后，定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪，提醒患者注意事項(xiàng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，有需要可再次入院治療。

綜上所述，延續(xù)護(hù)理雖然不能對(duì)患者預(yù)后(良好、好轉(zhuǎn))進(jìn)行干預(yù)，但是可以減少住院時(shí)間，有助于降低住院成本，減少復(fù)發(fā)患者，降低病死率，避免患者錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)，提高患者生存質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.026

海南省衛(wèi)生廳課題(瓊衛(wèi)2012 PT-21)。 作者簡(jiǎn)介：林慕如(1974-)，大專，主管護(hù)師，主要從事心血管內(nèi)科護(hù)理方面的研究?！?/p>

，E-mail:wangkj0418@163.com。

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