楊國輝,劉 益

(貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科ICU,貴陽 550004)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

PiCCO監(jiān)測在急性呼吸窘迫綜合征患者中的臨床應(yīng)用*

楊國輝,劉 益

(貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科ICU,貴陽 550004)

目的 探討脈搏指示連續(xù)心輸出量(PiCCO)監(jiān)測對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，及其對ARDS液體管理的指導(dǎo)價(jià)值。方法 選擇該院內(nèi)科ICU ARDS患者38例，使用PiCCO監(jiān)測儀監(jiān)測所有患者第1、3、5天的肺血管通透性指數(shù)(PVPI)、血管外肺水(EVLW)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDVI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)等血流動力學(xué)指標(biāo)的變化及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，觀察急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評分及患者預(yù)后，根據(jù)患者預(yù)后分為存活組及死亡組。比較EVLW、PVPI、GEDVI、ITBVI第1、3、5天的差異及其與PaO2/FiO2的關(guān)系。結(jié)果 (1)存活組ARDS患者PVPI和EVLW逐漸降低，PiCCO監(jiān)測第5天PVPI、EVLW與第1天比較明顯降低(P<0.05)，而GEDVI和ITBVI逐漸升高，第5天GEDVI、ITBVI較第1天明顯升高(P<0.05)；(2)死亡組ARDS患者PVPI和EVLW逐漸升高，PiCCO監(jiān)測第5天PVPI、EVLW與第1天比較明顯升高(P<0.05)，而GEDVI和ITBVI逐漸降低，第5天較第1天明顯降低(P<0.05)；(3)與存活組比較，死亡組在PiCCO監(jiān)測第3、5天 PVPI和EVLW明顯增高(P<0.05)，而GEDVI和ITBVI明顯降低(P<0.05)，第1天時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(4)PiCCO監(jiān)測第5天時(shí)存活組的PVPI、EVLW與PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)(r=-0.743、-0.672，P<0.05)；存活組的GEDVI、ITBVI與PaO2/FiO2呈正相關(guān)(r=0.632、0.724，P<0.05)。結(jié)論 EVLW及PVPI有助于ARDS預(yù)后判斷；容量指標(biāo)可更好地指導(dǎo)ARDS患者前負(fù)荷的評價(jià)；EVLW、GEDVI、ITBVI等容量指標(biāo)可指導(dǎo)ARDS患者的液體管理。

呼吸窘迫綜合征；成人；PiCCO監(jiān)測技術(shù)；血流動力學(xué)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外因素導(dǎo)致的急性進(jìn)行性呼吸衰竭。其病理生理改變主要表現(xiàn)為肺內(nèi)容積減少、肺順應(yīng)性下降及嚴(yán)重通氣/血流比失衡。臨床表現(xiàn)為呼吸困難及頑固性的低氧血癥，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一、滲出性改變。ARDS早期體征常無異常，胸部X線片、動脈血?dú)夥治?、床旁肺功能監(jiān)測、心臟超聲缺乏特異性、敏感性。以往用Swan-Ganz導(dǎo)管測肺動脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure，PAWP)來反映左心房壓力是較可靠的指標(biāo)。而通過采用Swan-Ganz導(dǎo)管測定PAWP、CO、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)等指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)，通過用壓力指標(biāo)來評定血管容量和心臟前負(fù)荷情況，其檢測結(jié)果往往容易受到胸腔內(nèi)壓力、血管壁順應(yīng)性等因素的影響，尤其在ARDS患者接受呼吸機(jī)正壓通氣情況下，常導(dǎo)致檢測結(jié)果不能準(zhǔn)確反映患者實(shí)際病情[1]。且Swan-Ganz導(dǎo)管對技術(shù)要求較高，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，操作也復(fù)雜。本研究旨在評價(jià)通過用脈搏指示連續(xù)心輸出量(PiCCO)監(jiān)測技術(shù)測得的肺血管通透性指數(shù)(pulmonary vascular permeability index，PVPI)、血管外肺水(extravascular lung water，EVLW)、全心舒張末期容積指數(shù)(global end-diastolic volume index，GEDVI)及胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(intrathoracic blood volume index，ITBVI)作為ARDS患者評估預(yù)后及指導(dǎo)液體管理指標(biāo)的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院內(nèi)科ICU 2013年2月至2014年3月用PiCCO技術(shù)監(jiān)測ARDS的患者38例。其中男32例，女6例，年齡33～89歲，平均(61.3±28.2)歲；其中多發(fā)傷12例，重癥肺炎9例，腦梗死6例，膿毒癥6例，多器官衰竭5例，所有患者在治療期間均給予機(jī)械通氣，部分患者行連續(xù)性血液凈化治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)。

1．2 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合2012年提出的ARDS新的診斷標(biāo)準(zhǔn)柏林標(biāo)準(zhǔn)[2]，且所有患者均無嚴(yán)重的基礎(chǔ)心臟疾病及肺部疾病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)主動脈瘤、大動脈炎；(2)動脈狹窄、肢體有栓塞史；(3)肺葉切除、肺栓塞、胸內(nèi)巨大占位性病變；(4)體外循環(huán)期間；(5)體溫或血壓短時(shí)間變化過大；(6)心功能不全，血漿腦利鈉肽前體(brain natriuretic peptide,BNP)≥400 pg/mL；(7)嚴(yán)重心律失常；(8)嚴(yán)重氣胸、心肺壓縮性疾病、心腔腫瘤、心內(nèi)分流、出血性疾??；(9)妊娠、存在股動脈置管的禁忌證，年齡小于18歲；(10)操作未得到患者或家屬同意、不合作及終末期多臟器衰竭者；住院10 d內(nèi)死亡、臨床資料不全的患者。

1.4 分組及處理 根據(jù)患者接受PiCCO監(jiān)測下治療7 d內(nèi)評價(jià)臨床癥狀、體征、影像學(xué)改變及住院28 d的轉(zhuǎn)歸情況，分為(1)存活組：ARDS患者的臨床癥狀、體征、X射線檢查較入選時(shí)明顯改善，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≥300 mm Hg；(2)死亡組：ARDS患者的病情無明顯好轉(zhuǎn)，臨床癥狀、體征、X射線檢查無明顯改善或無任何變化甚至惡化而最終死亡。

1.5 方法 所有患者入選時(shí)即進(jìn)行持續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)，給予液體管理治療，進(jìn)行深靜脈置管(鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈)，經(jīng)股動脈置入PiCCO導(dǎo)管，導(dǎo)管電極連接到帶PiCCO模塊的監(jiān)護(hù)儀，深靜脈監(jiān)測中心靜脈壓端接PiCCO溫度傳感器，將帶有溫度感應(yīng)的專用動脈導(dǎo)管放置其中。使用檢測儀實(shí)時(shí)監(jiān)測CVP、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)，同時(shí)根據(jù)操作流程，每6小時(shí)使用0 ℃～8 ℃的0.9%氯化鈉注射溶液15 mL經(jīng)深靜脈置管注射(10 s內(nèi)注射完畢)，通過經(jīng)肺熱稀釋法測定心排量，每次連續(xù)測2次，取平均值，記錄ITBVI、GEDVI、EVLW、PVPI。記錄行PiCCO監(jiān)測時(shí)的一般血流動力學(xué)情況(包括心率、CVP)以及PaO2/FiO2。持續(xù)評價(jià)PiCCO監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)，預(yù)測ARDS患者住院28 d內(nèi)的轉(zhuǎn)歸(存活或死亡)、機(jī)械通氣時(shí)間及入住ICU時(shí)間。

表1 ARDS患者不同時(shí)間點(diǎn)APACHEⅡ評分及PaO2/FiO2比較

a：P<0.05，與本組第1天比較；b：P<0.05，與本組第3天比較；c：P<0.05，與存活組同期比較。

表2 不同組別不同時(shí)間點(diǎn)ELWI、PVPI、GEDVI、ITBVI的測量結(jié)果

a：P<0.05，與本組第1天比較；b：P<0.05，與死亡組第3天、第5天比較。

2 結(jié) 果

2.1 患者的基本情況 存活組與死亡組患者年齡、性別、主要疾病分布等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。兩組急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、PaO2/FiO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1；所有患者接受抗生素治療及機(jī)械通氣治療，存活組治療時(shí)間為(12.8±3.6)d，死亡組(16.4±3.8)d。

圖1 第5天存活組患者ELWI、PVPI與PaO2/FiO2的相關(guān)性離散圖

圖2 第5天存活組患者GEDVI、ITBVI與PaO2/FiO2的相關(guān)性離散圖

2.2 ELWI、PVPI、GEDVI、ITBVI的測量結(jié)果 存活組患者PVPI和EVLW逐漸降低，PiCCO監(jiān)測第5天與第1天比較明顯降低(P<0.05)，而GEDVI和ITBVI逐漸升高，第5天較第1天明顯升高(P<0.05)；死亡組ARDS患者PVPI和EVLW逐漸升高，PiCCO監(jiān)測第5天與第1天比較明顯升高(P<0.05)，而GEDVI和ITBVI逐漸降低，第5天較第1天明顯降低(P<0.05)；與存活組比較，死亡組在PiCCO監(jiān)測第3、5天PVPI和EVLW明顯升高(P<0.05)，而GEDVI和ITBVI明顯降低(P<0.05)，第1天時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 ELWI、PVPI、GEDVI、ITBVI與PaO2/FiO2的相關(guān)性分析 存活組患者PiCCO監(jiān)測第5天時(shí)PVPI、EVLW與PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)(r=-0.743、-0.672，P<0.05)，存活組患者的GEDVI、ITBVI與PaO2/FiO2呈正相關(guān)(r=0.632、0.724，P<0.05)；而在PiCCO監(jiān)測第1、3天時(shí)，PVPI、ELWI、GEDVI、ITBVI與PaO2/FiO2無相關(guān)性(P>0.05)；死亡組在PiCCO監(jiān)測第1、3、5天時(shí)PVPI、ELWI、GEDVI、ITBVI與PaO2/FiO2無相關(guān)性(P>0.05)，見圖1、2。

3 討 論

ARDS的重要特征及基礎(chǔ)改變是肺泡毛細(xì)血管屏障功能受損，ARDS時(shí)的肺泡液體增多的主要始發(fā)因素是內(nèi)皮屏障受損。內(nèi)皮細(xì)胞受損導(dǎo)致大量炎性介質(zhì)釋放，引起炎癥擴(kuò)大效應(yīng)，出現(xiàn)ARDS肺水腫與肺血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障損傷后通透性明顯增高。因此測定肺微血管受損情況，了解肺水腫程度及前負(fù)荷狀態(tài)，對于評價(jià)肺損傷程度、判斷預(yù)后具有重要意義。PiCCO監(jiān)測技術(shù)可以對血管外肺水及肺毛細(xì)血管通透性進(jìn)行量化反映[3]。而肺血管通透性可以反映肺損傷的程度，并且能評價(jià)危重病患者的預(yù)后狀況[4-5]。Monnet等[6]研究發(fā)現(xiàn)，以PVPI≥3作為ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度為85%，而特異度高達(dá)100%，提示PVPI升高可作為反映ARDS是一種高通透性肺水腫的特征性指標(biāo)。在ARDS的病程中，隨著PVPI增加，肺PaO2/FiO2和順應(yīng)性明顯下降。本研究顯示PiCCO監(jiān)測第5天時(shí)存活組PVPI與第1天比較明顯降低，呈動態(tài)下降趨勢；PiCCO監(jiān)測第5天時(shí)死亡組PVPI較第1天明顯升高，呈動態(tài)升高趨勢；本研究顯示PiCCO監(jiān)測第3天死亡組的PVPI值較存活組明顯升高；這與Szakmany等[5]的研究基本一致。提示對ARDS患者早期行PiCCO監(jiān)測，觀察PVPI動態(tài)變化，有助于對ARDS患者預(yù)后作出判斷。本研究顯示ARDS發(fā)展過程中，隨著PaO2/FiO2的降低，PVPI也顯著升高(P<0.05)，與國內(nèi)相關(guān)研究[7]一致，提示PVPI可作為診斷ARDS的一項(xiàng)良好指標(biāo)。

ARDS進(jìn)展過程中的肺血管通透性高低、肺水腫程度與患者預(yù)后也有相關(guān)性。EVLW是指肺血管腔以外的肺組織含水，是研究肺水腫的定量監(jiān)測指標(biāo),可以早期、靈敏、直觀地提供肺水腫發(fā)生、發(fā)展及演變的病理過程,有助于指導(dǎo)治療及預(yù)后的評估,并且間接評估各個(gè)臟器和系統(tǒng)的功能。因此,監(jiān)測EVLW是危重患者管理的重要部分。根據(jù)胸部X線片及動脈血?dú)夥治龉烙?jì)EVLW是不精確的,傳統(tǒng)的雙指示劑法可定量研究肺水腫,但可引起很多嚴(yán)重的并發(fā)癥,限制了其在臨床上的應(yīng)用。有文獻(xiàn)報(bào)道EVLW與ARDS的嚴(yán)重程度、患者的機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間及病死率有關(guān)。用PiCCO對ARDS/ALI患者的肺水進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，感染性休克的ARDS/ALI患者EVLW和PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)。Sakka等[8]回顧研究了373例危重患者,發(fā)現(xiàn)EVLW是病死率的獨(dú)立預(yù)測因子，EVLW與預(yù)后有明顯相關(guān)性，死亡組EVLW要明顯高于生存組。Kuzkov等[9]總結(jié)38例膿毒癥誘導(dǎo)的急性肺損傷病例病程,結(jié)果顯示在監(jiān)測第1天存活組EVLW和死亡組無明顯差異,但隨后存活組患者EVLW下降,而死亡組EVLW上升,到病程第3天存活組與死亡組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，死亡組PiCCO監(jiān)測第3、5天時(shí)EVLWI明顯高于存活組,與文獻(xiàn)報(bào)道相似。本研究監(jiān)測第5天時(shí)隨著PaO2/FiO2的降低，EVLW也顯著增加，提示隨著ARDS病情的加重，內(nèi)皮屏障的破壞加劇，從而出現(xiàn)肺水腫加重；而EVLW的變化也有助于判斷ARDS肺水腫和肺損傷的嚴(yán)重程度。

容量管理在ARDS治療中十分重要，其目的一是補(bǔ)充并維持有效循環(huán)血量，同時(shí)又要防止容量過多導(dǎo)致的肺水腫，所以，容量的監(jiān)測顯得十分重要。有研究指出EVLW是液體療法管理中的重要參數(shù)，在膿毒癥患者表現(xiàn)出明顯肺水腫臨床癥狀之前,EVLW有助于指導(dǎo)液體的輸入和縮血管活性藥物的使用，當(dāng)膿毒癥患者表現(xiàn)為進(jìn)行性的EVLW增加時(shí)，是限制液體輸入和增加縮血管活性藥物使用的指征[10]。ARDS患者血管通透性增加，如過多補(bǔ)液可能導(dǎo)致液體正平衡，加重組織的水腫。因此維持最佳容量狀態(tài)是保證良好的器官灌注、防治多臟器功能失常綜合征(MODS)、影響患者預(yù)后的重要因素，其前提是對容量狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確的評價(jià)。有研究發(fā)現(xiàn)GEDV、ITBV與液體容量相關(guān)，并且不受胸內(nèi)壓的變化影響，較心臟充盈壓(如CVP、PCWP)更能直接反映心前負(fù)荷的變化[11]。一項(xiàng)對45例重癥患者的前瞻性研究證明ITBVI較PAWP更適合在臨床上評價(jià)心臟容量[7]。有關(guān)冠狀動脈搭橋和肺移植手術(shù)中應(yīng)用PiCCO監(jiān)測心臟前負(fù)荷的研究發(fā)現(xiàn)ITBVI比CVP和PAWP能更可靠地反映心臟前負(fù)荷變化。本研究結(jié)果表明ARDS作為高通透性肺水腫而非高靜水壓性肺水腫，PVPI增高，EVLW高，前容量負(fù)荷參數(shù)如GEDVI及ITBVI降低，與國內(nèi)研究報(bào)道一致[12]。楊群等[13]研究分析36例膿毒癥休克患者，比較存活病例和死亡病例的首次PiCCO指標(biāo)，研究表明心臟前負(fù)荷的升高，反映為ITBVI升高。方明等[14]通過研究運(yùn)用PiCCO技術(shù)對ARDS患者撤機(jī)前后血流動力學(xué)參數(shù)的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，撤機(jī)拔管患者的ITBVI、GEDVI等容量指標(biāo)逐步增高。一些研究認(rèn)為ARDS早期存在，降低肺毛細(xì)血管通透性可以減少肺間質(zhì)液體的生成，促進(jìn)間質(zhì)液的回吸收，使ARDS的肺順應(yīng)性和低氧血癥得以改善[15]。本研究結(jié)果顯示PiCCO監(jiān)測存活組的GEDVI和ITBVI值呈動態(tài)增高趨勢，與相關(guān)研究相符。本研究顯示前負(fù)荷指標(biāo)GEDVI、ITBVI和PaO2/FiO2之間存在較好相關(guān)性，可更好地指導(dǎo)ARDS患者前負(fù)荷的評價(jià)，在GEDVI和ITBVI的指導(dǎo)下進(jìn)行液體治療，是改善氧合，保持適當(dāng)前負(fù)荷的重要手段。而將GEDVI、ITBVI與EVLW綜合考慮，可判斷肺血容量及肺滲透性變化，對于判斷是容量超負(fù)荷還是通透性改變導(dǎo)致肺水腫有輔助作用，可更好地指導(dǎo)ARDS患者前負(fù)荷的評價(jià)。

[1]徐向輝，常業(yè)恬，李李，等．PiCCO與Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測的比較與思考[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007，28(8)：52-53,55．

[2]Ferguson ND,Fan E,Camporota L,et al.The Berlin definition of ARDS:an expanded rationale,justification,and supplementary material[J].Intensive Care Med,2012,38(10):1573-1582.

[3]Pillops CP,Chesnul MS.Extra vascular lung water in sepsis associated acute respiratory distress syndrome:index with predicted body weight improves correlation with severity of illness and survival[J].Crit Care Med,2008,36(1):69-73.

[4]盛恒煒，郭銳，施沖．血管外肺水和肺血管通透性的監(jiān)測與臨床應(yīng)用[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(3)：482-484．

[5] Szakmany T，Heigl P，Molnar Z．Correlation between extravascular lung water and oxygenation in ALI/ARDS patients in septic shock：possible role in the development of atelectasis[J].Anaesth Intensive Care，2004(32)：196-201.

[6]Monnet X,Anguel N,Osman D,et al.Assessing pulmonary permeability by transpulmonary thermodilution allows differentiation of hydrostatic pulmonary edema from ALI/ARDS[J].Intensive Care Med,2007,33(3):448-453.

[7]嚴(yán)正，嚴(yán)潔，王秋卉．肺血管通透性指數(shù)用于急性呼吸窘迫綜合征患者的預(yù)后評估[J]．中國臨床保健雜志，2013，16(4)：404-406．

[8]Sakka SG,Klein M,Reinhart K,et al.Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients[J].Chest,2002,122(6):2080-2086.

[9]Kuzkov VV,Kirov MY,Sovershaev MA,et al.Extravascular lung waterdetermined with single transpulmonary thermodilution correlates withseverity of sepsis-induced acute lung injury[J].Crit Care Med,2006,34(6):1647-1653.

[10]Roch A,Guervilly C,Papazian L,et al.Fluid management in acute lung injury and ards[J].Ann Intensive Care,2011,1(1):16-17.

[11]鄭暉，蘇躍，司建洛，等．急性高容量血液稀釋對OLV(單肺通氣)犬血管外肺水的影響——溫度稀釋法與重量分析法的比較[J]．中華麻醉學(xué)雜志，2004，24(9)：661-664．

[12]韓鳳英，楊洪莉，張惠明，等．血管外肺水的臨床研究[J]．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6(22)：37-38．

[13]楊群，許兆軍，楊素華，等．PiCCO監(jiān)測指標(biāo)與老年膿毒性休克患者預(yù)后的相關(guān)性研究[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(18)：20-22．

[14]方明，胡北，陳淼，等．從PiCCO監(jiān)測指標(biāo)分析急性呼吸窘迫綜合征患者撤機(jī)失敗的因素[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22(7)：765-769．

[15]毛克江，李軼男，強(qiáng)新華．ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)液體管理方法的臨床研究[J]．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2007，26(8)：34-35．

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.025

貴州省科技支撐計(jì)劃基金項(xiàng)目[黔合字LG(2012)034號]。 作者簡介：楊國輝(1966-)，本科，主任醫(yī)師，主要從事急危重癥方面的研究。

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1671-8348(2017)13-1807-03

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