楊茂林，余閆宏，章卓睿，肖民輝，張寧南

(云南省第一人民醫(yī)院泌尿外科，昆明 650100)

論著·臨床研究

半導(dǎo)體激光與等離子電切術(shù)治療淺表性膀胱腫瘤的療效比較*

楊茂林，余閆宏，章卓睿，肖民輝，張寧南△

(云南省第一人民醫(yī)院泌尿外科，昆明 650100)

目的 探討1 470 nm半導(dǎo)體激光治療淺表性膀胱腫瘤的臨床療效。方法 將2012年1月至2014年1月收治的淺表性膀胱腫瘤患者216例，分為激光組和電切組，分別行1 470 nm半導(dǎo)體激光和等離子電切術(shù)治療，比較兩組患者的療效。結(jié)果 激光組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、留置尿管時間及術(shù)后住院時間均明顯小于電切組，且激光組術(shù)中和術(shù)后6 h的血腎上腺素、去甲腎上腺素及血管緊張素Ⅱ水平均明顯低于電切組(P<0.05)。激光組未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔，總并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%，術(shù)后24個月膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率為7.1%；電切組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率為7.6%，膀胱穿孔發(fā)生率為1.7%，總并發(fā)癥發(fā)生率為15.3%，術(shù)后24個月膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率為17.8%；激光組的上述指標(biāo)均明顯低于電切組(P<0.05)。結(jié)論 1 470 nm半導(dǎo)體激光手術(shù)治療非浸潤性膀胱腫瘤臨床療效確切，操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高，中遠期復(fù)發(fā)率低，且對患者應(yīng)激水平影響小。

膀胱腫瘤；1 470 nm半導(dǎo)體激光；等離子電切術(shù)；臨床療效

膀胱腫瘤為最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，大多數(shù)為淺表性膀胱腫瘤，易局部轉(zhuǎn)移，且術(shù)后易于復(fù)發(fā)。膀胱腫瘤的治療方式主要是手術(shù)治療，尋找微創(chuàng)高效、安全易行的治療方法是提高療效的關(guān)鍵措施，其主要治療方法包括經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)和等離子電切術(shù)(plasma kinetic resection，PKRBT)[1]。然而，由于電切術(shù)式自身不足明顯，影響其臨床應(yīng)用。與電切術(shù)式相比，激光治療膀胱腫瘤具有無閉孔神經(jīng)反射，不易引起膀胱穿孔，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，且激光在汽化、切割腫瘤時，可封閉、阻斷其淋巴管，從而使癌細胞擴散明顯減少，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[2]。1 470 nm半導(dǎo)體激光為新型手術(shù)激光，與鈥激光、綠激光等相比，其具有血紅蛋白吸收性及水吸收性雙重特性，同時具有良好止血效果及強大的汽化切割功能，可精確地切割組織，正常組織損傷小，為治療膀胱腫瘤提供了一種新型選擇[3]。本文通過納入本院2012年1月至2014年1月收治的淺表性膀胱腫瘤患者216例，行1 470 nm半導(dǎo)體激光或PKRBT治療，旨在探討兩種術(shù)式治療淺表性膀胱腫瘤的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2012年1月至2014年1月收治的216例淺表性膀胱腫瘤患者的臨床資料，所有患者術(shù)前均經(jīng)泌尿系彩超、盆腔CT及膀胱鏡下鏡檢聯(lián)合活檢，病理明確診斷為淺表性膀胱腫瘤，且為移行細胞癌。216例患者根據(jù)不同手術(shù)方式分為激光組和電切組，其中激光組98例，行1 470 nm半導(dǎo)體激光術(shù)治療；電切組118例，行PKRBT治療。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別、病程、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、腫瘤位置、原發(fā)腫瘤、腫瘤基底、腫瘤分級及二次電切等比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為移行細胞癌，且為淺表性膀胱腫瘤；(2)病歷資料完整；(3)與患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；(2)全身一般狀況差，如心、肺、肝、腎等臟器障礙，嚴重高血壓，全身出血性疾??；(3)乙型肝炎、結(jié)核等傳染病活動期；(4)患有精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 患者行腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉，取截石體位，經(jīng)尿道置入操作鏡，觀察膀胱腫瘤的形態(tài)、大小、數(shù)目、位置。激光組：應(yīng)用國產(chǎn)ML-DD01F半導(dǎo)體激光系統(tǒng)，波長1 470 nm，額定輸出功率為40 W，直射光纖傳輸能量，配套應(yīng)用F23回流式電切鏡(德國Storz公司)。灌注液為生理鹽水，沖洗壓力為50 cm H2O。采用40 W能量，半導(dǎo)體激光接觸式汽化、切割腫瘤及其周圍2 cm范圍內(nèi)膀胱黏膜，切割至膀胱壁肌層；電切組：應(yīng)用等離子雙極內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(英國佳樂)，對基底部細、體積小的腫瘤組織，直接電切基底組織至淺肌層，而對體積較大腫瘤，一般從腫瘤表面由遠至近電切，逐漸電切至淺肌層，并切取基底組織單獨送病理檢查，電灼腫瘤基底周圍2 cm范圍的膀胱黏膜。所有患者術(shù)后均留置三腔F20 Foley′s導(dǎo)尿管，并給予膀胱沖洗，視情況拔除導(dǎo)尿管。

1.3.2 術(shù)后治療及隨訪 術(shù)后常規(guī)行吡柔比星30 mg膀胱灌洗化療，每周1次，8周后改為每個月1次，持續(xù)8個月。術(shù)后病理提示 T1期腫瘤、高級別腫瘤(原位癌除外)患者，術(shù)后4周行二次手術(shù)，術(shù)式與首次電切相同。每3個月門診復(fù)查尿常規(guī)、泌尿系B超或盆腔CT增強(必要時)，并行膀胱鏡檢查，持續(xù)1年，第2年改為每半年1次膀胱鏡檢查。隨訪時間為24個月或有膀胱腫瘤復(fù)發(fā)終止。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、留置尿管時間、術(shù)后膀胱沖洗時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并通過隨訪了解術(shù)后6個月、術(shù)后12個月及術(shù)后24個月膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率。兩組患者在術(shù)中及術(shù)后6 h均采集患者外周靜脈血5 mL，離心10 min取上清液后檢測應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，包括腎上腺素(adrenaline，E)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)以及血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，ATⅡ)。術(shù)中出血量采用以下公式計算：術(shù)中出血量(mL)=沖洗液中血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液量(L)/術(shù)前血紅蛋白濃度(g/L)×1 000。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者的基本資料比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 激光組手術(shù)時間[(18.9±9.1)min]、術(shù)中出血量[(7.3±4.6)mL]、留置尿管時間[(2.7±0.7)d]及術(shù)后住院時間[(2.9±1.0)d]均顯著低于電切組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者在術(shù)后膀胱沖洗時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 激光組和電切組患者基本資料比較

表2 激光組和電切組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)比較 激光組患者術(shù)中E[(82.3±11.7)pg/mL]、NE[(93.1±13.2)ng/mL]及ATⅡ[(25.6±7.2)pg/mL]均顯著低于電切組，且術(shù)后6 h E[(56.1±7.8)pg/mL]、NE[(73.2±11.8)ng/mL]及ATⅡ[(23.2±6.4)pg/mL]亦顯著低于電切組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 激光組和電切組患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較 激光組患者總并發(fā)癥發(fā)生率(5.1%)顯著低于電切組(15.3%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。激光組98例患者均未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔，而電切組118例患者中有9例患者發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，2例患者發(fā)生膀胱穿孔，電切組閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔發(fā)生率明顯高于激光組(P<0.05)。216例患者均術(shù)后隨訪3～24個月，平均隨訪時間(13.2±4.3)個月，激光組患者術(shù)后24個月膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率(7.1%)明顯低于電切組(17.8%)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后6個月及術(shù)后12個月兩組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。激光組7例復(fù)發(fā)患者中有5例再次行1 470 nm半導(dǎo)體激光手術(shù)，2例因廣泛多發(fā)或侵犯肌層而行膀胱癌根治術(shù)；電切組21例復(fù)發(fā)患者中有15例再次行PKRBT，6例因廣泛多發(fā)或侵犯肌層而行膀胱癌根治術(shù)。

表4 激光組和電切組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

3 討 論

膀胱腫瘤有90%以上的病理學(xué)檢查結(jié)果為尿路上皮癌，其中淺表性膀胱腫瘤約占原發(fā)膀胱腫瘤的70%[4]，其發(fā)病率呈逐年增高的趨勢，若膀胱腫瘤得不到有效的治療，腫瘤會進一步發(fā)展為浸潤性膀胱癌，癌細胞擴散轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致遠處轉(zhuǎn)移，患者的生命健康受到嚴重威脅[5]。因此，選用有效且安全的術(shù)式是提高膀胱腫瘤臨床療效和改善患者預(yù)后的關(guān)鍵措施。目前，較常用的術(shù)式有TURBT、PKRBT及激光手術(shù)治療。PKRBT是在1999年在TURBT基礎(chǔ)上開展的微創(chuàng)新技術(shù)，其工作原理是通過電極激發(fā)遞質(zhì)，從而形成動態(tài)等離子體，并應(yīng)用高頻電流作用于組織，從而產(chǎn)生組織電氣化切割和電凝效果，PKRBT在切割時組織表面的溫度僅40～70 ℃，而且周圍組織影響較小，熱輻射較低，切割過程精確且不黏刀[6]，在臨床應(yīng)用中取得了較滿意的療效。然而，該術(shù)式由于術(shù)中無法避免閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，導(dǎo)致術(shù)中膀胱穿孔，影響其在臨床的廣泛應(yīng)用。激光治療為近年來發(fā)展的新型膀胱腫瘤治療方式，其中1 470 nm半導(dǎo)體激光的發(fā)展及應(yīng)用，為膀胱腫瘤的治療提供了新的選擇，國內(nèi)相關(guān)報道證實半導(dǎo)體激光治療淺表性膀胱腫瘤療效可靠，安全性高，創(chuàng)傷小，操作簡單，術(shù)中及術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，為膀胱淺表性腫瘤的治療提供一種新的理想方法[7]。

目前臨床中，1 470 nm半導(dǎo)體激光與PKRBT均有應(yīng)用。本研究比較分析了1 470 nm半導(dǎo)體激光術(shù)及PKRBT兩種術(shù)式治療淺表性膀胱腫瘤的療效，并通過隨訪以了解術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。1 470 nm半導(dǎo)體激光能量可選擇性被血紅蛋白和水同時吸收，僅能穿透2～3 mm組織，能量比較集中，具有較好的止血功能，尤其是應(yīng)用連續(xù)波模式汽化切割，以接觸方式汽化切割軟組織，可快速地將軟組織切下，并于深層組織中形成1個0.4～0.6 mm凝固帶，對周圍正常組織熱損傷小[8]。同時，半導(dǎo)體激光術(shù)中可通過頭端擺動，控制切割深度和范圍，使操作穩(wěn)定性和切割精確性增加，降低了周圍組織損傷風(fēng)險，術(shù)后形成的瘢痕組織也較少[9]。由于1 470 nm半導(dǎo)體激光具有對機體損傷小、腫物切除精確的物理特性，因此，與PKRBT相比，該術(shù)式的術(shù)中出血量、留置尿管時間及術(shù)后住院時間明顯更少。另外，本研究結(jié)果顯示激光組的手術(shù)時間明顯小于電切組。手術(shù)時間主要是與術(shù)者手術(shù)熟練程度、腫瘤大小及激光的功率相關(guān)。本研究應(yīng)用的50 W半導(dǎo)體激光的汽化效率較低，約為80 W綠激光的1/6[10]，然而，同一治療組手術(shù)者及腫瘤大小具有可比性前提下，1 470 nm半導(dǎo)體激光切除膀胱腫瘤的手術(shù)時間仍比PKRBT短，提示半導(dǎo)體激光具有手術(shù)效率更高的優(yōu)勢。因此，可以推測提高半導(dǎo)體激光的額定功率，在保證手術(shù)安全性的前提下，可縮短手術(shù)時間，進一步提高手術(shù)效率，當(dāng)然，需要長期、多中心及大樣本的研究結(jié)果證實。

PKRBT易誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射，尤其是腫物位于兩側(cè)壁，從而易使患者出現(xiàn)膀胱穿孔等嚴重并發(fā)癥[11]，嚴重影響患者臨床療效、術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量。而1 470 nm半導(dǎo)體激光能量由于無電磁場效應(yīng)，在切除膀胱兩側(cè)壁腫瘤時，不會導(dǎo)致閉孔神經(jīng)反射，從而降低膀胱穿孔發(fā)生率以及穿孔導(dǎo)致尿外滲和腫瘤種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。本研究中激光組無患者發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，而PKRBT組則有9例患者出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，有2例患者膀胱穿孔。腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率為評價臨床療效的重要指標(biāo)，本研究中術(shù)后6個月和術(shù)后12個月兩組患者的膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率無顯著差異，而術(shù)后24個月激光組患者的復(fù)發(fā)率明顯低于PKRBT組(P<0.05)，提示1 470 nm半導(dǎo)體激光可有效降低淺表性膀胱腫瘤患者的中遠期復(fù)發(fā)率，考慮主要原因可能是激光在切割、汽化腫瘤組織時，可封閉、阻斷其淋巴管，從而使癌細胞的擴散減少。

患者術(shù)中均處于應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激水平高低又可最終影響患者的術(shù)后康復(fù)進度及治療[12]。本研究結(jié)果顯示：與PKRBT治療患者相比，激光組患者的術(shù)中、術(shù)后的血E、NE及ATⅡ明顯更低(P<0.05)，提示激光治療對患者應(yīng)激水平影響更小，有利于患者的術(shù)后康復(fù)及治療。另外，1 470 nm半導(dǎo)體激光的手術(shù)適應(yīng)證較寬，手術(shù)禁忌證較少，對心肺功能差、年老體弱、有心臟支架或起搏器置入的患者，亦可行該術(shù)式治療。由于半導(dǎo)體激光的光纖消毒后可反復(fù)使用，手術(shù)耗材成本較低，可一定程度減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。相關(guān)學(xué)者指出，對于直徑較大的腫瘤患者，可聯(lián)合1 470 nm半導(dǎo)體激光和PKRBT兩種術(shù)式進行治療，首先應(yīng)用PKRBT切除大部分瘤體，后應(yīng)用半導(dǎo)體激光處理瘤蒂，可取得較滿意的療效[13]。然而，1 470 nm半導(dǎo)體激光治療膀胱腫瘤有一定局限性，主要體現(xiàn)在處理位置特殊的腫瘤，如膀胱頸口附近，由于腫瘤位置較隱蔽，操作較困難，必要時須切開膀胱頸，從而使膀胱頸穿孔、尿外滲的風(fēng)險增加，因此，操作中應(yīng)特別注意避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，1 470 nm半導(dǎo)體激光手術(shù)治療非浸潤性膀胱腫瘤臨床療效確切，操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高，中遠期復(fù)發(fā)率低，且對患者應(yīng)激水平影響小，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

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Comparative study of diode laser and plasma kinetic resection for treating superficial bladder tumor*

Yang Maolin,Yu Yanhong,Zhang Zhuorui,Xiao Minhui,Zhang Ningnan△

(Department of Urology,Yunnan Provincial First People′s Hospital,Kunming,Yunnan 650100，China)

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of the 1 470 nm diode laser for the treatment of superficial bladder tumor.Methods Two hundreds and sixteen patients diagnosed with superficial bladder tumor were treated in our hospital from January 2012 to January 2014 and divided into the laser group and electric cutting group.The two groups were treated by 1 470 nm diode laser and transurethral plasma kinetic resection respectively.The basic data and the observation indexes were compared between the two groups.Results The operation time,intraoperative bleeding volume,indwelling catheter time and hospital stay time in the laser group were significantly less than those in the electric cutting group.The levels of epinephrine,norepinephrine and angiotensin Ⅱ in operation and at postoperative 6 h in the laser group were significantly lower than those in the electric cutting group(P<0.05).The obturator nerve reflex and bladder perforation did not occur in the laser group,and the total complications occurrence rate was 5.1%,the bladder tumor recurrence rate in postoperative 24 months was 7.1%.The obturator nerve reflex occurrence rate was 7.6%,the vesical perforation rate was 1.7%,the total complications occurrence rate was 15.3%,the bladder tumor recurrence rate in postoperative 24 months was 17.8% in the electric cutting group.The above indexes of the laser group were significantly lower than those of the electric cut group(P<0.05).Conclusion The 1 470 nm diode laser for the treatment of noninvasive superficial bladder tumor has definitely curative effect,is easy to operate with low postoperative complication occurrence rate,high safety and low middle and long term recurrence rate,moreover has little influence on patient′s stress level.

urinary bladder neoplasms;1 470 nm diode laser;plasma kinetic resection;superficial bladder tumor;clinical effect

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.011

國家自然科學(xué)基金地區(qū)基金項目(81260375)。 作者簡介：楊茂林(1981-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事泌尿系腫瘤微創(chuàng)治療研究。△

，E-mail:znn3298348732@qq.com。

R694

A

1671-8348(2017)13-1762-03

2016-12-04

2017-01-22)