祁夢君，張利霞，朱淑青，余 鈁

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部 450014)

論著·臨床研究

跨理論模型對糖尿病前期患者危險因素的干預(yù)研究*

祁夢君，張利霞△，朱淑青，余 鈁

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部 450014)

目的 探討跨理論模型(TTM)對糖尿病前期患者危險因素的干預(yù)研究。方法 選擇鄭州市某三級醫(yī)院的糖尿病前期患者122例，分為對照組和干預(yù)組，對照組給予常規(guī)糖尿病健康教育，干預(yù)組除常規(guī)健康教育外，輔以TTM的干預(yù)措施，比較兩組患者血糖及體質(zhì)量指數(shù)水平和負(fù)性情緒情況。結(jié)果 干預(yù)后兩組患者的血糖及體質(zhì)量指數(shù)均降低，且干預(yù)組患者空腹血糖、體質(zhì)量指數(shù)下降水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.963、2.061,P<0.05)。干預(yù)后干預(yù)組患者的焦慮、抑郁情緒得分與[(3.47±1.07)、(0.30±0.46)分]干預(yù)前[(7.74±4.00)、(7.25±4.50)分]比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且干預(yù)后干預(yù)組患者焦慮、抑郁得分均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.300、2.054,P<0.05)。結(jié)論 基于TTM的干預(yù)措施對控制糖尿病前期患者危險因素，預(yù)防糖尿病較常規(guī)健康教育具有顯著優(yōu)勢。

糖尿病前期；跨理論模型；危險因素

2013年我國糖尿病前期(impaired glucose regulati,IGR)人群的檢出率為50.1%[1-2]，IGR 5年內(nèi)具有較高的風(fēng)險進(jìn)展為糖尿病[3]，有效的干預(yù)可減少50%的糖尿病發(fā)病風(fēng)險[4]。研究顯示，焦慮、抑郁[5]和超重、肥胖相比于家族史、年齡等是可干預(yù)的糖尿病危險因素[6]。但目前國內(nèi)IGR患者未能認(rèn)識到這一點，錯失了預(yù)防、控制甚至逆轉(zhuǎn)IGR的良機(jī)。為IGR患者制訂有效的干預(yù)方案勢在必行。跨理論模型(TTM)認(rèn)為個體的行為改變不是單一的事件，而是一個朝向一系列動態(tài)循環(huán)變化發(fā)展的連續(xù)過程，因此應(yīng)對處在不同階段的個體采取不同的策略[7-8]，TTM應(yīng)用于成人體質(zhì)量控制[9]、糖尿病[10]等取得了較好的效果。本研究基于TTM為IGR患者制訂干預(yù)措施，探討其對控制糖尿病危險因素的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇鄭州市某三級醫(yī)院的IGR患者122例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國2型糖尿病防治指南》(2013年版)IGR診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥24.0～<28.0 kg/m2的患者；(3)知情并同意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重心腦血管疾病及其引起的嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；(2)意識不清、無法正常交流的患者；(3)內(nèi)分泌系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及藥物所致肥胖，如庫欣綜合征、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥等患者；(4)正在接受任何形式減肥治療(如口服減肥藥物、接受針灸或中藥減肥、運動減肥或自行節(jié)食)的患者。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)健康教育，干預(yù)組給予以TTM模型為基礎(chǔ)的干預(yù)措施，主要包括(1)前意向階段：向患者講解IGR的相關(guān)知識，分發(fā)知識手冊，鼓勵患者認(rèn)真閱讀、提出問題并詳細(xì)講解。邀請?zhí)幱诰S持階段的患者分享接受干預(yù)后生活方式改變帶來的益處，激發(fā)患者改變行為的內(nèi)在動機(jī)。(2)意向階段：幫助患者認(rèn)識到自己的認(rèn)知與行為的不一致性，指出自己不利于控制血糖的行為。鼓勵患者表達(dá)自己的想法，消除顧慮，建立改變不良生活方式的決心。(3)準(zhǔn)備階段：此階段強(qiáng)調(diào)合作的重要性，加強(qiáng)患者的自我承諾及建立良好的社會支持系統(tǒng)。與患者協(xié)商制訂個體化的干預(yù)方案，明確行為改變的目標(biāo)為消除危險因素，爭取家屬、朋友等的支持。(4)行動階段：此階段注重患者的反饋，通過訪談深入了解患者在干預(yù)過程中遇到的困難并耐心解答，衡量干預(yù)方案的適宜性并及時調(diào)整。強(qiáng)化社會支持系統(tǒng)對患者取得的行為改變的肯定，如家屬、朋友通過獎勵的方式鼓勵患者取得的行為改變，堅定其改變生活方式的信心。(5)維持階段：此階段患者已基本形成良好的生活方式，生活質(zhì)量得到了一定的提高，定期與患者溝通交流，解答問題，加強(qiáng)監(jiān)督，鞏固其形成的健康行為。

表1 兩組患者基線資料比較

*：χ2值。

表2 兩組患者血糖、BMI比較

a:P>0.05;b:P<0.05,與干預(yù)組同期比較。

表3 兩組患者焦慮抑郁得分比較分)

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 患者一般情況調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括研究對象的年齡、性別、民族、BMI、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、血糖狀況等情況。

1.3.2 BMI、血糖控制情況 兩組患者進(jìn)行身高、體質(zhì)量、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)的測定。

1.3.3 焦慮自評量表(the self-rating anxiety scale,SAS) 該量表共20個條目，4級計分，從1(沒有或很少時間)到4(絕大部分或全部時間)，得分累加，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮癥狀越嚴(yán)重。53分為分界值，≤53分為正常，53～62分為輕度焦慮，63～72分為中度焦慮，≥73分為重度焦慮。中文版該量表具有良好的信效度，其Cronbach′s α系數(shù)為0.799[11]。

1.3.4 抑郁自評量表(the self-rating depression scale，SDS) 該量表共20個條目，4級計分，從1(沒有或很少時間)到4(絕大部分或全部時間)，得分累加，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重。50分為分界值，≤50分為正常，51～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，≥70分為重度抑郁。中文版該量表具有較好的信效度。本研究中其Cronbach′s α系數(shù)為0.774。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組患者年齡、性別、BMI、血糖受損類型等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者血糖、BMI的比較 干預(yù)前兩組患者FBG、2 h PBG和BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者FBG、2 h PBG和BMI均降低，且干預(yù)組患者降低效果更加顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 IGR患者焦慮、抑郁得分比較 干預(yù)前兩組患者焦慮、抑郁得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組焦慮、抑郁情緒均降低，且干預(yù)組較對照組降低效果更加顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 討 論

3.1 TTM有助于糖尿病前期患者體質(zhì)量及血糖的控制 美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association,ADA)的醫(yī)療保健標(biāo)準(zhǔn)中，肥胖是無癥狀糖尿病的一個獨立危險因素。Xiao等[12]的研究顯示，IGR患者中43%為肥胖，35%為超重。2013年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)報道，23億成人中超過7億的人為超重和肥胖患者，使糖尿病的患病率迅速增加。因此，控制體質(zhì)量對于糖尿病的預(yù)防具有重要的意義。但有研究顯示，58%IGR患者體質(zhì)量控制并不理想，存在缺乏體質(zhì)量控制動機(jī)、運動時間及技巧，維持時間短等問題[13]。本研究采取基于TTM的干預(yù)方案，解決IGR患者在體質(zhì)量控制時存在的問題，前意向及意向階段重點在于激發(fā)體質(zhì)量控制的動機(jī)，通過動機(jī)訪談(motivational interviewing,MI)改變患者的矛盾心理，激發(fā)其體質(zhì)量控制的內(nèi)在動機(jī)；準(zhǔn)備階段重點在于干預(yù)方案的擬訂，制訂適合患者的干預(yù)方案；行動及維持階段應(yīng)加強(qiáng)患者社會支持系統(tǒng)的監(jiān)督及鼓勵，并對干預(yù)方案做出適時的調(diào)整。在本研究中，兩組患者體質(zhì)量均有所下降，但干預(yù)組體質(zhì)量下降得更顯著，干預(yù)組體質(zhì)量下降1.1 kg，對照組體質(zhì)量下降0.3 kg，表明基于TTM的干預(yù)方案對減輕IGR患者的體質(zhì)量，相比常規(guī)的健康教育更加有效。

3.2 TTM有助于IGR患者降低負(fù)性情緒 研究發(fā)現(xiàn)，47.4%的IGR患者存在焦慮情緒，38.2%的IGR患者存在抑郁癥狀[14]，這與國內(nèi)外的研究結(jié)果相似[15-16]。抑郁癥會加重胰島素抵抗，增加患糖尿病的風(fēng)險[17]，亦會降低患者接受治療的依從性，影響其生活質(zhì)量[18]。Roy等[19]的研究顯示，伴有抑郁癥的糖尿病患者，進(jìn)行胰島素治療時仍會出現(xiàn)持續(xù)性的血糖控制不佳現(xiàn)象。焦慮、抑郁作為一把雙刃劍，雖利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)，但會嚴(yán)重降低患者的自我管理能力及心理健康水平，應(yīng)加強(qiáng)對IGR患者焦慮、抑郁的管理。IGR患者的情緒會因疾病的階段不同而發(fā)生變化，本研究注重患者的內(nèi)心感受，并采取相應(yīng)的緩解方式。前意向及意向期，患者的焦慮來源于疾病不確定感，此期應(yīng)加強(qiáng)對患者知識的培訓(xùn)；準(zhǔn)備及行動階段，患者的焦慮來源于干預(yù)過程中遇到的困難及缺乏良好的社會支持系統(tǒng)。此期應(yīng)通過與患者溝通找到問題的根源并幫助其解決，并與患者家屬及朋友建立良好的社會支持系統(tǒng)。維持階段，此期患者的生活方式已基本穩(wěn)定，加強(qiáng)肯定與鼓勵，增強(qiáng)患者信心。Cooney等[20]的研究證實，有氧運動有助于降低焦慮抑郁情緒。在本研究中，為控制IGR患者的體質(zhì)量，協(xié)助患者制訂了適當(dāng)?shù)捏w育活動計劃，減輕患者體質(zhì)量的同時亦起到了降低其負(fù)性情緒的作用。干預(yù)前兩組患者焦慮、抑郁水平間無差異；干預(yù)后干預(yù)組患者焦慮、抑郁情緒明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明TTM干預(yù)對改善IGR患者的負(fù)性情緒具有重要意義。

綜上所述，本研究將TTM應(yīng)用于IGR患者體質(zhì)量控制，改善負(fù)性情緒，對控制糖尿病前期危險因素取得了良好的效果。但在應(yīng)用過程中不能忽視患者的獨特性，做好每位患者的評估工作，制訂個體化的干預(yù)方案才能達(dá)到良好的效果。醫(yī)務(wù)工作者在以后的學(xué)習(xí)及工作過程中應(yīng)加深對跨理論模型的學(xué)習(xí)，以便更好的應(yīng)用TTM。

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Study on intervention of trans-theoretical model on risk factors in patients with pre-diabetes*

Qi Mengjun，Zhang Lixia△，Zhu Shuqing，Yu Fang

(Department of Nursing,the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450014,China)

[Abstract] Objective To investigate the intervention of trans-theoretical model on the risk factors in the patients with pre-diabetes. Methods One hundred and twenty-two patients with pre-diabetes in a tertiary hospital of Zhengzhou City were selected and randomly assigned to control group and intervention group.The control group received the routine diabetic health education,while in addition to the routine health education,the intervention group was assisted by TTM interventional measures.The blood glucose,body mass index(BMI) and negative emotion were compared between the two groups.Results The blood glucose and BMI after intervention in the two groups were decreased,moreover the decrease level of fasting blood glucose and BMI in the intervention group was higher than that in the control group,and the difference was statistically significant(t=4.963、2.061,P<0.05).The anxiety and depression emotion scores after intervention in the intervention group were [(3.47±1.07) and (0.30±0.46)],before intervention were (7.74±4.00)and(7.25±4.50),The difference was statistically significant(P<0.05),Moreover the anxiety and depression emotion scores after intervention in the intervention group were lower tghan those in the control group with statistical difference(t=3.300、2.054,P<0.05).Conclusion The intervention measures based on TTM has significant advantage for controlling the risk factors of pre-diabetes and preventing diabetes than the conventional health education.

prediabetic state;TTM;risk factors

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.009

河南省教育廳科學(xué)技術(shù)研究重點項目(13A320421)；河南省鄭州市金水區(qū)2014年度第二批科技計劃項目(36)。 作者簡介：祁夢君(1991-)，碩士在讀，主要從事內(nèi)科護(hù)理、護(hù)理管理方面的研究。△

，E-mail:zhanglixias@126.com。

R587.1

A

1671-8348(2017)13-1756-03

2016-11-29

2017-01-17)