劉松濤，牛玉旭，林 輝，溫昭科，梁勝景，李香偉

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心胸血管外科/胸部外科，南寧 530021)

·論 著·

胸腔鏡下心臟不停搏二尖瓣置換術(shù)的心肺保護(hù)研究*

劉松濤，牛玉旭，林 輝，溫昭科，梁勝景，李香偉△

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心胸血管外科/胸部外科，南寧 530021)

目的 探討胸腔鏡與心臟不停搏技術(shù)結(jié)合的臨床意義和價值，為臨床手術(shù)方式的選擇提供一定的參考。方法 將該院胸心外科2012年9月至2015年9月收治的40例接受胸腔鏡二尖瓣置換手術(shù)的風(fēng)濕性心臟病-二尖瓣病變患者納入研究。其中試驗(yàn)組(心臟不停搏組)20例，對照組(心臟停搏組)20例，將患者手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、酶學(xué)指標(biāo)、呼吸指數(shù)以及手術(shù)并發(fā)癥等進(jìn)行對比分析。結(jié)果 兩組各有1例患者死于術(shù)后低心排綜合征，其余患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均未出現(xiàn)低心排綜合征、嚴(yán)重心律失常、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組在手術(shù)時間、體外循環(huán)時間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但I(xiàn)CU停留時間兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、乳酸脫氫酶(LDH)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)因子釋放水平以及呼吸指數(shù)均有上升，但試驗(yàn)組水平顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 胸腔鏡心臟不停搏二尖瓣置換術(shù)比胸腔鏡心臟停搏二尖瓣置換術(shù)對心肺的保護(hù)效果更好。

胸腔鏡；心臟不停搏；二尖瓣置換術(shù)；心肺保護(hù)

20世紀(jì)90年代開始，胸腔鏡技術(shù)在包括心臟外科在內(nèi)的多個領(lǐng)域得以推廣并取得可喜的成果[1]。1996年，Carpentier等完成首例電視胸腔鏡輔助下二尖瓣成形術(shù)，此后多種胸腔鏡輔助心臟手術(shù)逐漸開展[2-3]。與此同時，具有缺血再灌注損傷小等特點(diǎn)的淺低溫心臟不停搏心臟手術(shù)也在近年快速發(fā)展并被廣泛應(yīng)用[4-5]。隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)以及心臟不停搏手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，本院將二者結(jié)合，開展了胸腔鏡心臟不停搏二尖瓣置換手術(shù)，本文對胸腔鏡心臟不停搏二尖瓣置換術(shù)與胸腔鏡心臟停搏二尖瓣置換術(shù)進(jìn)行了對比研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月至2015年9月本院胸心外科收治的接受胸腔鏡二尖瓣置換手術(shù)的風(fēng)濕性心臟病-二尖瓣病變患者共40例納入研究。其中試驗(yàn)組為心臟不停搏組，對照組為心臟停搏組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)65歲以下；(2)術(shù)前經(jīng)心臟彩超檢查證實(shí)二尖瓣具有明確病變，需行二尖瓣置換術(shù)；(3)所有患者及家屬對試驗(yàn)知情同意，簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)65歲以上；(2)聯(lián)合瓣膜病變；(3)同時患有肺部感染、高血壓、糖尿病、肝腎功能不全及血液系統(tǒng)疾病。試驗(yàn)組20例，對照組20例，兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、心胸比率、左房大小、左室大小及心功能情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 試驗(yàn)組 雙腔氣管插管下行全身麻醉，取平臥位，右胸墊高20°。股動靜脈插管建立外周體外循環(huán)(extracorporeal circulation，ECC)，靜脈使用雙級管自下腔插入上腔進(jìn)行引流。右側(cè)胸壁切開3個切口，位置分別是右胸骨旁第3肋間，長約2 cm；右腋中線第3肋間，長約2 cm；右腋中線第5肋間(胸腔鏡入口)，長約2 cm。開始ECC后，不阻斷冠狀動脈循環(huán)血流，不使用心臟停搏液，使心臟處于空跳狀態(tài)。保持鼻咽溫度在32 ℃以上，保持平均橈動脈壓 8.5～12 kpa。經(jīng)灌注針持續(xù)灌注機(jī)器氧合血入主動脈根部，開啟左心引流，維持右心系統(tǒng)部分血液對肺動脈的灌注。阻斷上、下腔靜脈后不停止肺呼吸輔助，而把麻醉機(jī)潮氣量設(shè)定為體質(zhì)量(kg)×10 mL×1/3，氧濃度為100%，頻率為每分鐘10次，維持肺的呼吸狀態(tài)。采用房間隔切口，完成二尖瓣置換。置換完成后縫合切口，復(fù)溫后停止ECC，拔除各個插管，間斷縫合心包切口。于胸腔鏡切口處置入胸管進(jìn)行引流。

表1 兩組患者基本情況比較(n=20)

1.2.2 對照組 常規(guī)氣管插管，靜脈及吸入復(fù)合麻醉。股動靜脈插管建立外周體外循環(huán)，右側(cè)胸壁做3個孔，位置同試驗(yàn)組。于右膈神經(jīng)的上方切開心包，上至升主動脈根部，下至下腔靜脈根部。心包縫1針牽引線，自第2孔引出。插入左房引流管，阻斷上、下腔靜脈，開始體外循環(huán)，阻斷升主動脈，灌注心臟停搏液，加冰鹽水到心臟表面降溫保護(hù)心肌。心臟停搏滿意后，經(jīng)右房、房間隔行二尖瓣置換術(shù)。測試瓣膜活動良好后縫閉房間隔，充分排氣，開放升主動脈，縫合右心房，開放上下腔靜脈，間斷縫合心包。于胸腔鏡切口處置入胸管進(jìn)行引流。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥(低心排綜合征、嚴(yán)重心律失常、空氣栓塞)、手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、ICU停留時間。

1.3.2 試驗(yàn)組及對照組分別于術(shù)前(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后2 h(T3)、術(shù)后6 h(T4)、術(shù)后24 h及術(shù)后72 h采集動、靜脈血各5 mL。血液標(biāo)本用低溫離心機(jī)3 000 r/min離心15 min，用試管留存上清液-70 ℃深低溫冰箱保存，進(jìn)行腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)以及乳酸脫氫酶(LDH)、肌鈣蛋白(cTnI)和肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)檢測。其中IL-6、IL-8、TNF-α含量均采用雙抗體夾心法測定，試劑盒由ABCam公司提供，操作嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。CK-MB、LDH、cTnI等參數(shù)使用Roche-P800全自動生化分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測。

1.3.3 呼吸指數(shù) 分別于術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后2 h、術(shù)后6 h進(jìn)行動脈血?dú)夥治?，并根?jù)吸入氧濃度計(jì)算肺泡與動脈血氧梯度差，按公式計(jì)算呼吸指數(shù)[RI=(肺泡氧分壓-動脈氧分壓)/動脈氧分壓]。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 兩組各有1例患者死于術(shù)后低心排綜合征，其余患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均未出現(xiàn)低心排綜合征、嚴(yán)重心律失常、氣栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者在手術(shù)時間、體外循環(huán)時間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組患者的ICU停留時間要明顯短于對照組患者(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 心肌損傷指標(biāo)變化 兩組患者心肌損傷指標(biāo)在術(shù)前均在正常范圍內(nèi)，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在體外循環(huán)后各指標(biāo)都升高:(1)CK-MB、cTnI水平逐漸增高，兩組都在術(shù)后24 h達(dá)到高峰，然后逐漸下降，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組于術(shù)畢、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h 3個時間點(diǎn)水平均低于對照組；(2)試驗(yàn)組于術(shù)畢、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h 3個時間點(diǎn)LDH水平均低于對照組,見表3。

2.3 兩組患者血漿TNF-α、IL-6和IL-8水平比較 在術(shù)畢、術(shù)后2 h和術(shù)后6 h，兩組患者血漿TNF-α、IL-6和IL-8水平較術(shù)前都顯著升高(P<0.05)，其中，術(shù)后2 h達(dá)到高峰，之后逐步降低。對照組患者的TNF-α、IL-6和IL-8水平在術(shù)畢、術(shù)后2 h和術(shù)后6 h 3個時間點(diǎn)都高于試驗(yàn)組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組CK-MB、LDH、cTnI水平變化

*：P<0.05,與T1比較;△：P<0.05，與同一時間點(diǎn)試驗(yàn)組比較。

表4 兩組 IL-6、IL-8、TNF-α 的水平變化

*：P<0.05與T1比較;△：P<0.05，與同一時間點(diǎn)試驗(yàn)組比較。

2.4 呼吸指數(shù)比較 兩組患者的呼吸指數(shù)在術(shù)畢、術(shù)后2 h和術(shù)后6 h比術(shù)前都顯著升高(P<0.05)，并且對照組患者的呼吸指數(shù)在術(shù)畢、術(shù)后2 h和術(shù)后6 h 3個時間點(diǎn)都高于試驗(yàn)組(P<0.05),見表5。

表5 兩組呼吸指數(shù)比較

**:P<0.05,與T1比較;△:P<0.05,與同一時間點(diǎn)試驗(yàn)組比較。

3 討 論

3.1 目前，胸腔鏡手術(shù)避免了胸骨的破壞，保留了胸廓的完整性。與胸骨正中切口相比，其生理功能恢復(fù)快且生活質(zhì)量更高。已有學(xué)者[6]對胸腔鏡二尖瓣置換手術(shù)進(jìn)行總結(jié)：術(shù)后患者胸液引流量少，術(shù)后住院時間短，美容效果好。而心臟不停搏手術(shù)則避免了心臟停搏所導(dǎo)致的心臟缺血再灌注損傷，有促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥、降低住院費(fèi)用等積極作用。胸腔鏡與心臟不停搏技術(shù)結(jié)合可以發(fā)揮二者優(yōu)勢，為患者提供更好的手術(shù)方式。

3.2 CK-MB主要存在于心肌細(xì)胞中，對心肌損傷的特異性比CK高，當(dāng)有心肌受損時，將有大量CK-MB釋放入血。cTnI是目前評估心肌損傷程度敏感性和特異性最好的標(biāo)記物[7]，配合CK-MB能較為精確地評估心肌損傷程度。本文研究結(jié)果表明，心臟不停搏手術(shù)組術(shù)后CK-MB和cTnI水平低于心臟停搏手術(shù)組，說明前者的心肌保護(hù)效果要優(yōu)于后者。

3.3 對照組手術(shù)是在心臟停搏、停止肺循環(huán)狀態(tài)下進(jìn)行的，難免造成肺缺血、缺氧以及再灌注損傷。而試驗(yàn)組的手術(shù)是在心臟不停搏、不停肺循環(huán)的狀態(tài)下完成的。手術(shù)過程中在保證冠狀動脈循環(huán)的同時也保證了少量的肺循環(huán)，減少了中性粒細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的吸附，降低了諸如TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子產(chǎn)生所帶來的炎性反應(yīng)，減輕了肺的缺血、缺氧以及再灌注損傷[8]。對于降低患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生有積極作用，能有效縮短住院時間，減少醫(yī)療費(fèi)用。

呼吸指數(shù)可以反映患者的肺功能狀態(tài)，其數(shù)值越大說明肺功能越差。本研究所得結(jié)果與謝曉勇等[9]的研究結(jié)果相符。發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組和對照組術(shù)畢及術(shù)后2、6 h的呼吸指數(shù)較術(shù)前均明顯增高，表明胸腔鏡心臟不停搏及停搏手術(shù)仍會造成肺功能障礙；但心臟不停搏手術(shù)組呼吸指數(shù)明顯低于心臟停搏手術(shù)組，提示淺低溫體外循環(huán)心臟不停搏手術(shù)在減輕體外循環(huán)所致的肺損傷方面效果顯著。

3.4 微創(chuàng)心血管外科是一個綜合性概念，即包含了減少胸壁手術(shù)入路損傷的小切口、改良外側(cè)胸切口、電視胸腔鏡輔助小切口、達(dá)芬奇(Da Vinci)機(jī)器人手術(shù)和全胸腔鏡下手術(shù)(心臟停搏)等方面；又包含了避免或減少心肌和肺組織缺血缺氧損傷和再灌注損傷的體外循環(huán)心臟不停搏心內(nèi)直視手術(shù)等方面。胸腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)因具有切口小、美容效果好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已在國內(nèi)外大范圍開展[10]。

胸腔鏡心臟不停搏二尖瓣置換手術(shù)把體外循環(huán)心臟不停搏技術(shù)和胸腔鏡二尖瓣置換技術(shù)有機(jī)結(jié)合起來，使得患者心臟手術(shù)在更加接近生理的條件下進(jìn)行。與胸腔鏡心臟停搏二尖瓣置換手術(shù)相比，其既保留了胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，又獲得了更好的心肺保護(hù)效果。雖然此類手術(shù)的適應(yīng)證、療效及安全性仍存在一定的爭論，但是隨著胸腔鏡手術(shù)和心臟不停搏技術(shù)臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，胸腔鏡心臟不停搏手術(shù)的適應(yīng)證也將逐步擴(kuò)大，使更多的患者從中獲益，并為臨床提供更多嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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Study of heart and lung protection in thoracoscopic mitral valve replacement operation on beating-heart*

Liu Songtao,Niu Yuxu,Lin Hui,Wen Zhaoke,Liang Shengjing，Li Xiangwei△

(Department of Thoracic Cardiovascular Surgery,People′s Hospital of Guangxi ZhuangAutonomous Region,Nanning,Guangxi 530021,China)

[Abstract] Objective To investigate the clinical significance of thoracoscopy combined with beating-heart technique to provide a certain reference for selecting clinical operation mode.Methods Forty patients with chronic rheumatic mitral stenosis receiving thoracoscopic mitral valve replacement surgery in the cardiothoracic surgery department of our hospital from September 2012 to September 2015 were included in this study and divided into the experimental group( beating-heart group,20 cases) and control group(arrested heart group,20 cases).The operative time,CPB time,enzymology indicators,RI and operative complications were analyzed and compared between the two groups.Results One case in each group died of postoperative low cardiac output syndrome.Other cases successfully completed the operation without serious operative complications such as low cardiac output syndrome,serious cardiac arrhythmia and air embolism.Two groups had no statistically significant difference in the operation time and time of CPB (P>0.05),but the ICU staying duration had statistical difference between the two groups(P<0.05).The levels of CK-MB,cTnI,LDH,TNF-α,IL-6,IL-8 and RI were significantly increased in two groups(P<0.05),while the levels in the experimental group were significantly lower than those in the control group(P<0.05).Conclusion Thoracoscopic mitral valve replacement operation with beating-heart may have better protection effect on heart and lung than thoracoscopic arrested-heart mitral valve replacement operation.

thoracoscope；beating-heart；mitral valve replacement；heart and lung protection

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.001

廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)科研課題(重200962);廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳重點(diǎn)科研課題(重2011121、重2011112、重200521)。 作者簡介：劉松濤(1979-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心胸外科疾病的診斷、治療和全胸腔鏡二尖瓣置換手術(shù)操作配合?！?/p>

，E-mail：lixiangwei696@yahoo.com。

R542.5

A

1671-8348(2017)13-1729-03

2016-11-18

2017-01-06)