文/陳璐

瘢痕子宮和再生育

文/陳璐

陳璐

女，碩士學歷，主治醫(yī)師，中國婦幼保健協(xié)會出生缺陷防治與分子遺傳分會青年委員。長期從事產科臨床，主攻方向胎兒醫(yī)學亞?？疲瞄L出生缺陷防治、產前診斷臨床咨詢。

門診時間：周一下午胎兒醫(yī)學門診。

相當一部分生育二胎的女性第一胎是剖宮產的，這一人群再次妊娠面臨著更多的母嬰并發(fā)癥。所謂瘢痕子宮，是指做過手術或受過創(chuàng)傷后遺留疤痕的子宮。常見的有剖宮產術后，其他如子宮肌瘤剔除術后、子宮破裂以及外傷等原因導致的子宮損傷，子宮上也有一道疤，因此我們稱為瘢痕子宮。由于子宮曾經經歷過手術，再次妊娠時就不得不考慮子宮瘢痕的影響。而且事實上，這道瘢痕對于再次妊娠的影響還真的不容小覷，妊娠期和分娩期的相關并發(fā)癥風險都有所增高。下文就介紹一下瘢痕子宮再次妊娠應該關心的幾個問題。

瘢痕子宮再生育的孕前咨詢

對于既往有剖宮產史的人來說，因為子宮瘢痕的修復時間和愈合情況因人而異，生育二胎的計劃并不是隨心所欲的。間隔時間太短，瘢痕沒有修復好，懷孕后易發(fā)生子宮破裂，在有計劃的情況下，再次妊娠最好等18個月以后。有人說：“兩年三年都嫌短，隔個十年八年再懷吧！” 其實，剖宮產后再次妊娠間隔的時間也不是越長越好。因為間隔時間太長，一來隨著年齡增長，相關風險增高；二來組織瘢痕也會趨于老化，彈性反而要下降。

因此，瘢痕子宮的女性打算生育二胎最好先到醫(yī)院進行一次詳細的孕前檢查，同時就子宮瘢痕的情況進行評估，包括愈合情況等。尤其是剖宮產術后發(fā)生了經期經量明顯改變的女性，例如經期延長、淋漓不盡等，更應該到醫(yī)院就診，有可能是子宮瘢痕愈合不良。充分的孕前評估可以從源頭上減少不良妊娠的發(fā)生，保證妊娠的質量和安全。

瘢痕子宮的孕期風險

評估適合懷孕的瘢痕子宮婦女其實只是站在了二胎漫漫長路的起跑線上，子宮瘢痕所帶來的諸多并發(fā)癥猶如重重關卡，懷孕初期就應該制訂良好的檢查計劃以逐步排查，必要時及時處理，這是保障母嬰安全的先決條件和重要保障。

1.子宮瘢痕處妊娠

顧名思義，就是胚胎著床的位置在子宮瘢痕上，是剖宮產手術后再次妊娠一個嚴重的并發(fā)癥。子宮瘢痕處妊娠屬于宮外孕的一種，雖然發(fā)病率比較低，卻十分兇險。和胚胎著床在子宮正常位置相比，一方面，瘢痕組織就好像貧瘠的土地難以長出好的莊稼，胚胎很難健康地發(fā)育，另一方面，胚胎為了獲取足夠的養(yǎng)料，像植物一樣不斷往土壤深處扎根，而子宮瘢痕非常薄弱，所以胚胎扎的根很容易突破宮壁，造成孕婦嚴重的腹腔內大出血。

如果孕早期出現先兆流產、胚胎停育類似的腹痛出血癥狀，需要警惕可能是疤痕妊娠的早期癥狀。當然，有超過1/3的患者開始沒有任何癥狀，因此要強調盡可能早期發(fā)現、及時治療。對于瘢痕子宮再次妊娠的女性，在早孕期最好進行一次超聲檢查明確孕囊位置，以排除瘢痕處妊娠的情況。一旦發(fā)現，需要立刻住院治療，并終止妊娠。

2.前置胎盤和胎盤植入

正常情況下胎盤應附著于子宮體的后壁、前壁或側壁上，分娩時胎兒首先從產道出來，隨后半個小時之內，胎盤自然剝離經產道排出。而前置胎盤就是胎盤的位置擋在寶寶的前面了，相當于在產門里頭又加了一道墻。根據胎盤這道墻阻擋產門的程度，又分為邊緣性前置胎盤（“墻”緊挨產門，還沒有擋上），部分性前置胎盤（擋了一部分產門）和完全性前置胎盤（完全把產門擋住了）（圖1）。因為胎盤的位置太低，所以子宮在增大的過程中，下段被拉長，胎盤和子宮壁之間會發(fā)生錯位，從而引起孕期無痛性的陰道流血。因為胎盤附著的位置不好，胎盤要想獲得充足的養(yǎng)料，就只好擴大面積，同時把根往深里扎，這樣就造成了前置胎盤的病人胎盤面積特別大，而且胎盤和子宮壁貼得非常緊密，我們稱為胎盤粘連。而如果胎盤的根扎到子宮的肌層甚至扎穿子宮了，我們稱為胎盤植入（圖2）。胎盤粘連尤其是胎盤植入，都會嚴重影響子宮收縮，引起難以控制的產后大出血。

圖1 前置胎盤類型

圖2 胎盤粘連

前置胎盤不是瘢痕子宮所特有的，但是剖宮產卻是發(fā)生前置胎盤的一個重要的高危因素，而且剖宮產的次數越多，發(fā)生前置胎盤的風險就越大。在瘢痕子宮同時又合并了前置胎盤，子宮下段更薄，更容易發(fā)生植入，甚至胎盤可以穿透性植入到膀胱。所以，這種情況在醫(yī)學上還有一個特殊的稱呼，叫做“兇險型前置胎盤”。你聽聽，光一個前置胎盤就夠兇險了，這還是前置胎盤里的兇險型，相當一部分的兇險型前置胎盤患者，最終都不得不接受子宮切除，為的是搶救產婦的生命。

所以，對于瘢痕子宮再次妊娠的女性，不要覺得第一胎懷孕過程中很順利，第二胎就掉以輕心，實際上，恰恰是第一次的瘢痕子宮埋下了禍根。還得強調：孕中晚期的B超也不能少；而且還要更加留意，如果有孕晚期的陰道流血，要引起重視，及時到醫(yī)院就診。

3.子宮破裂

第一胎剖宮產時留下的瘢痕，在二胎的時候可能會限制子宮下段的伸長，被越拉越薄，從而可能導致子宮破裂。子宮一旦發(fā)生破裂可能嚴重危及母兒安全，據統(tǒng)計，子宮破裂的患者，圍產兒死亡率超過50%，母體死亡率在10%～40%。但是，隨著醫(yī)學實踐經驗的不斷積累，我們發(fā)現子宮瘢痕并不意味著一定會發(fā)生破裂，甚至不少人還成功地陰道分娩了。這也說明如果可以做好孕期的監(jiān)護，遵醫(yī)囑定期檢查，大多數的孕婦還是安全的。瘢痕子宮孕婦懷孕期間不可用力擠壓腹部，盡量不要開車、騎車，盡量減少性生活，防止子宮瘢痕破裂。一旦有任何不適，特別要注意出現陣痛、陰道出血、胎動異常等狀況，需立即到醫(yī)院檢查。

瘢痕子宮分娩的選擇

對于瘢痕子宮來說，如果沒有發(fā)生前述可能導致嚴重不良結局的并發(fā)癥，平安過渡到最后的分娩期，此時，還要接受一場真正的考驗。有些二胎媽媽說：“既然瘢痕子宮有子宮破裂的風險，那么再次懷孕就再做一次剖宮產不就行了，再來一刀就是了?！币灿卸寢屨f：“前次我就是順轉剖的，太不甘心了，這次必須得自己生出來”?；蛘摺拔疫@輩子都沒體會過產痛，二寶我非得自己生不可。”“一次剖腹產次次剖腹產”的概念顯然是錯誤的，但為避免再次手術盲目陰道失常的做法也不可取，“剖”或“生”都各有利弊和風險，因此需要專業(yè)醫(yī)生把關。

一、瘢痕子宮再次剖宮產

再次剖宮產的風險

對于瘢痕子宮的孕婦來說，剖宮產的過程已經不陌生，剖宮產手術的風險、并發(fā)癥也在上次手術的時候詳細交代過了。但是，二次手術可不單純像穿衣服拉開拉鏈一樣那么簡單。風險增大的一個重要原因就是粘連。剖宮產手術做完，患者可以看到的只是肚子上的一道瘢痕，如果疤痕平整，患者就會以為手術恢復很好。實際上人的腹壁是分很多層的，就像深宮大院有很多道門一樣，醫(yī)生進腹要一層層切開，關腹時要一層層縫起來，但是肚皮在術后恢復的時候可能兩層融合到一起，這就是粘連。那么在下一次手術的時候就給醫(yī)生的進腹增加了麻煩，在分離的時候就會增加出血的機會。嚴重時，有的患者不僅僅是腹壁有粘連，連肚子里的臟器比如腸子、膀胱可能也粘連到了異常的位置，手術時增加了損傷的風險。

除了粘連，還有子宮瘢痕的問題。有些患者子宮瘢痕的位置比較薄，而且質地比較脆，所以在胎兒娩出的時候容易發(fā)生切口的裂傷。此外，在第二次剖宮產的時候，一般是在子宮原刀疤的上方切開子宮，在縫合子宮切口的時候，會出現切口的兩個邊緣厚薄相差很大。這些都會影響日后子宮瘢痕處的愈合恢復?？偟膩碚f，每多做一次手術，醫(yī)生再次手術的難度都會大一些，相應的手術風險也要增大一些。

再次剖宮產的時機

如前所述，再次剖宮產有上述風險，如果經過專業(yè)評估需要再剖一次的媽媽們，是不是早期把二寶剖出來就安全了呢？事實上過早把寶寶剖出來是不明智的。因為同樣是足月，剛滿孕37周和接近預產期還是有差異的，越成熟的寶寶出生后發(fā)生呼吸窘迫問題的風險就越小。一般情況下，如果沒有宮縮發(fā)動，瘢痕子宮自發(fā)破裂的情況還是很少見的，刻意提前做剖宮產而讓寶寶承擔不必要的風險，就太不劃算了。所以，如果孕晚期嚴密監(jiān)測和評估后媽媽和寶寶情況都良好，瘢痕子宮再次剖宮產的時間，最好選擇在39周后進行。

二、瘢痕子宮陰道分娩

瘢痕子宮再次做剖宮產手術時手術難度和風險都增大了不少，如果二胎可以陰道分娩的話，不僅可以避免剖宮產手術的風險，而且對產后恢復、母乳喂養(yǎng)都有積極的作用。所以，從20世紀80年代開始，國外就已經開始進行剖宮產后陰道分娩的嘗試了。這里一再強調，雖然剖宮產后是可以陰道分娩的，但也不是所有人都行，也還是要有所選擇的。由于在分娩過程中，疤痕處可能因無法承受子宮強烈收縮的力量出現破裂。因此，疤痕子宮再次妊娠的孕婦選擇經陰道分娩必須有產科醫(yī)生對孕婦進行一定的挑選，孕期進行良好的孕期管理，分娩期醫(yī)療處理恰當，這將使子宮破裂的風險減低至不到1%。在選擇的時候，產科醫(yī)生重點關注這么幾個因素。

1.前次剖宮產的手術方式。目前常規(guī)的剖宮產手術都是選擇在子宮下段又是橫切口，那么子宮破裂的機會是最小的。這里的橫切口是指子宮上的切口，而不是肚皮上的切口，肚皮上無論橫切縱切都對下次陰道分娩沒有影響。但也不排除特殊情況下可能有醫(yī)生選擇子宮上其他位置的切口，那么子宮破裂的風險就要大很多了。另外，在縫合子宮切口的時候，縫兩層比縫一層破裂的風險更小一些。

2.前次剖宮產和再次妊娠的間隔時間。如前所述，兩次分娩間隔至少18個月。如果間隔時間太短，即便能繼續(xù)懷下去，但要陰道分娩的話，子宮破裂的風險就比較大了。

3.前次剖宮產原因。如果前次剖宮產是因為自己要求的、胎位不正、羊水混、胎心慢這樣的胎兒因素，那么再次妊娠陰道分娩成功率會相對大一些。而如果前次剖宮產就是因為骨盆狹小，而此次懷孕估計二寶體重比大寶更大，那么這次分娩也可能再次發(fā)生難產，就不建議陰道分娩了。

4.胎兒估計體重。如果本次估計胎兒不大，或者本來就是未足月的情況，那么子宮破裂的風險相對錄較小；而如果估計胎兒較大，或者孕婦有糖尿病，那么可能會增加子宮破裂風險。所以如果想要陰道分娩，應該從懷孕期甚至孕前就開始進行良好的健康飲食管理，控制好體重。

5.既往陰道分娩經歷。之前除了剖宮產之外，如果曾經有過陰道分娩的經歷，成功率可以提高5～7倍，這里所說的陰道分娩也包括既往因為各種原因放棄胎兒的大于28周的引產史。

6.產程發(fā)動情況。如果分娩是自然發(fā)動，而不是醫(yī)學引產，那么陰道分娩成功率會大大提升。當然，如果評估有陰道分娩條件，而又沒有自然發(fā)動，也可以根據產門條件酌情進行醫(yī)學引產干預。

在準備陰道分娩之前，醫(yī)生會綜合評估上述情況，事實上，關于前次手術情況的評估最好能提前到備孕前。不過，由于我國醫(yī)療水平地區(qū)間差距太大，信息共享程度差，所以有時候醫(yī)生很難獲取理想的相關資料，這也成為制約國內剖宮產后陰道分娩廣泛開展的一個問題。要強調的是，剖宮產后陰道分娩畢竟還是有一定子宮破裂風險的，一旦發(fā)生十分兇險，需要產科、新生兒科、麻醉科、手術室和分娩室團隊的配合，如果想要嘗試，應該在有應急能力、可以處理子宮破裂緊急情況的大醫(yī)院進行。

分娩方式的選擇

既然瘢痕子宮有這么多麻煩事兒，不管是再做一次剖宮產手術還是陰道分娩，都有它相應的風險，到底應該如何選擇最終分娩方式呢？這時就需要醫(yī)生的專業(yè)意見和患者的個人意愿相結合，權衡兩者利弊（表1），選擇一種風險相對更小，獲益相對更大的方式。當然，醫(yī)學是專業(yè)性很強的一門學科，而且情況復雜多變，科普書籍或媒體宣傳的知識相對淺顯易懂，孕婦不應自己輕易決斷，應該尊重專業(yè)人士的建議，和醫(yī)生一起做出最適合自己的選擇。

表1 分娩方式利弊比較