文/陳璐

瘢痕子宮和再生育

文/陳璐

陳璐

女，碩士學(xué)歷，主治醫(yī)師，中國婦幼保健協(xié)會(huì)出生缺陷防治與分子遺傳分會(huì)青年委員。長(zhǎng)期從事產(chǎn)科臨床，主攻方向胎兒醫(yī)學(xué)亞專科，擅長(zhǎng)出生缺陷防治、產(chǎn)前診斷臨床咨詢。

門診時(shí)間：周一下午胎兒醫(yī)學(xué)門診。

相當(dāng)一部分生育二胎的女性第一胎是剖宮產(chǎn)的，這一人群再次妊娠面臨著更多的母嬰并發(fā)癥。所謂瘢痕子宮，是指做過手術(shù)或受過創(chuàng)傷后遺留疤痕的子宮。常見的有剖宮產(chǎn)術(shù)后，其他如子宮肌瘤剔除術(shù)后、子宮破裂以及外傷等原因?qū)е碌淖訉m損傷，子宮上也有一道疤，因此我們稱為瘢痕子宮。由于子宮曾經(jīng)經(jīng)歷過手術(shù)，再次妊娠時(shí)就不得不考慮子宮瘢痕的影響。而且事實(shí)上，這道瘢痕對(duì)于再次妊娠的影響還真的不容小覷，妊娠期和分娩期的相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)都有所增高。下文就介紹一下瘢痕子宮再次妊娠應(yīng)該關(guān)心的幾個(gè)問題。

瘢痕子宮再生育的孕前咨詢

對(duì)于既往有剖宮產(chǎn)史的人來說，因?yàn)樽訉m瘢痕的修復(fù)時(shí)間和愈合情況因人而異，生育二胎的計(jì)劃并不是隨心所欲的。間隔時(shí)間太短，瘢痕沒有修復(fù)好，懷孕后易發(fā)生子宮破裂，在有計(jì)劃的情況下，再次妊娠最好等18個(gè)月以后。有人說：“兩年三年都嫌短，隔個(gè)十年八年再懷吧！” 其實(shí)，剖宮產(chǎn)后再次妊娠間隔的時(shí)間也不是越長(zhǎng)越好。因?yàn)殚g隔時(shí)間太長(zhǎng)，一來隨著年齡增長(zhǎng)，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增高；二來組織瘢痕也會(huì)趨于老化，彈性反而要下降。

因此，瘢痕子宮的女性打算生育二胎最好先到醫(yī)院進(jìn)行一次詳細(xì)的孕前檢查，同時(shí)就子宮瘢痕的情況進(jìn)行評(píng)估，包括愈合情況等。尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生了經(jīng)期經(jīng)量明顯改變的女性，例如經(jīng)期延長(zhǎng)、淋漓不盡等，更應(yīng)該到醫(yī)院就診，有可能是子宮瘢痕愈合不良。充分的孕前評(píng)估可以從源頭上減少不良妊娠的發(fā)生，保證妊娠的質(zhì)量和安全。

瘢痕子宮的孕期風(fēng)險(xiǎn)

評(píng)估適合懷孕的瘢痕子宮婦女其實(shí)只是站在了二胎漫漫長(zhǎng)路的起跑線上，子宮瘢痕所帶來的諸多并發(fā)癥猶如重重關(guān)卡，懷孕初期就應(yīng)該制訂良好的檢查計(jì)劃以逐步排查，必要時(shí)及時(shí)處理，這是保障母嬰安全的先決條件和重要保障。

1.子宮瘢痕處妊娠

顧名思義，就是胚胎著床的位置在子宮瘢痕上，是剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥。子宮瘢痕處妊娠屬于宮外孕的一種，雖然發(fā)病率比較低，卻十分兇險(xiǎn)。和胚胎著床在子宮正常位置相比，一方面，瘢痕組織就好像貧瘠的土地難以長(zhǎng)出好的莊稼，胚胎很難健康地發(fā)育，另一方面，胚胎為了獲取足夠的養(yǎng)料，像植物一樣不斷往土壤深處扎根，而子宮瘢痕非常薄弱，所以胚胎扎的根很容易突破宮壁，造成孕婦嚴(yán)重的腹腔內(nèi)大出血。

如果孕早期出現(xiàn)先兆流產(chǎn)、胚胎停育類似的腹痛出血癥狀，需要警惕可能是疤痕妊娠的早期癥狀。當(dāng)然，有超過1/3的患者開始沒有任何癥狀，因此要強(qiáng)調(diào)盡可能早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療。對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠的女性，在早孕期最好進(jìn)行一次超聲檢查明確孕囊位置，以排除瘢痕處妊娠的情況。一旦發(fā)現(xiàn)，需要立刻住院治療，并終止妊娠。

2.前置胎盤和胎盤植入

正常情況下胎盤應(yīng)附著于子宮體的后壁、前壁或側(cè)壁上，分娩時(shí)胎兒首先從產(chǎn)道出來，隨后半個(gè)小時(shí)之內(nèi)，胎盤自然剝離經(jīng)產(chǎn)道排出。而前置胎盤就是胎盤的位置擋在寶寶的前面了，相當(dāng)于在產(chǎn)門里頭又加了一道墻。根據(jù)胎盤這道墻阻擋產(chǎn)門的程度，又分為邊緣性前置胎盤（“墻”緊挨產(chǎn)門，還沒有擋上），部分性前置胎盤（擋了一部分產(chǎn)門）和完全性前置胎盤（完全把產(chǎn)門擋住了）（圖1）。因?yàn)樘ケP的位置太低，所以子宮在增大的過程中，下段被拉長(zhǎng)，胎盤和子宮壁之間會(huì)發(fā)生錯(cuò)位，從而引起孕期無痛性的陰道流血。因?yàn)樘ケP附著的位置不好，胎盤要想獲得充足的養(yǎng)料，就只好擴(kuò)大面積，同時(shí)把根往深里扎，這樣就造成了前置胎盤的病人胎盤面積特別大，而且胎盤和子宮壁貼得非常緊密，我們稱為胎盤粘連。而如果胎盤的根扎到子宮的肌層甚至扎穿子宮了，我們稱為胎盤植入（圖2）。胎盤粘連尤其是胎盤植入，都會(huì)嚴(yán)重影響子宮收縮，引起難以控制的產(chǎn)后大出血。

圖1 前置胎盤類型

圖2 胎盤粘連

前置胎盤不是瘢痕子宮所特有的，但是剖宮產(chǎn)卻是發(fā)生前置胎盤的一個(gè)重要的高危因素，而且剖宮產(chǎn)的次數(shù)越多，發(fā)生前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)就越大。在瘢痕子宮同時(shí)又合并了前置胎盤，子宮下段更薄，更容易發(fā)生植入，甚至胎盤可以穿透性植入到膀胱。所以，這種情況在醫(yī)學(xué)上還有一個(gè)特殊的稱呼，叫做“兇險(xiǎn)型前置胎盤”。你聽聽，光一個(gè)前置胎盤就夠兇險(xiǎn)了，這還是前置胎盤里的兇險(xiǎn)型，相當(dāng)一部分的兇險(xiǎn)型前置胎盤患者，最終都不得不接受子宮切除，為的是搶救產(chǎn)婦的生命。

所以，對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠的女性，不要覺得第一胎懷孕過程中很順利，第二胎就掉以輕心，實(shí)際上，恰恰是第一次的瘢痕子宮埋下了禍根。還得強(qiáng)調(diào)：孕中晚期的B超也不能少；而且還要更加留意，如果有孕晚期的陰道流血，要引起重視，及時(shí)到醫(yī)院就診。

3.子宮破裂

第一胎剖宮產(chǎn)時(shí)留下的瘢痕，在二胎的時(shí)候可能會(huì)限制子宮下段的伸長(zhǎng)，被越拉越薄，從而可能導(dǎo)致子宮破裂。子宮一旦發(fā)生破裂可能嚴(yán)重危及母兒安全，據(jù)統(tǒng)計(jì)，子宮破裂的患者，圍產(chǎn)兒死亡率超過50%，母體死亡率在10%～40%。但是，隨著醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，我們發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕并不意味著一定會(huì)發(fā)生破裂，甚至不少人還成功地陰道分娩了。這也說明如果可以做好孕期的監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑定期檢查，大多數(shù)的孕婦還是安全的。瘢痕子宮孕婦懷孕期間不可用力擠壓腹部，盡量不要開車、騎車，盡量減少性生活，防止子宮瘢痕破裂。一旦有任何不適，特別要注意出現(xiàn)陣痛、陰道出血、胎動(dòng)異常等狀況，需立即到醫(yī)院檢查。

瘢痕子宮分娩的選擇

對(duì)于瘢痕子宮來說，如果沒有發(fā)生前述可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良結(jié)局的并發(fā)癥，平安過渡到最后的分娩期，此時(shí)，還要接受一場(chǎng)真正的考驗(yàn)。有些二胎媽媽說：“既然瘢痕子宮有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，那么再次懷孕就再做一次剖宮產(chǎn)不就行了，再來一刀就是了?！币灿卸寢屨f：“前次我就是順轉(zhuǎn)剖的，太不甘心了，這次必須得自己生出來”?；蛘摺拔疫@輩子都沒體會(huì)過產(chǎn)痛，二寶我非得自己生不可?！薄耙淮纹矢巩a(chǎn)次次剖腹產(chǎn)”的概念顯然是錯(cuò)誤的，但為避免再次手術(shù)盲目陰道失常的做法也不可取，“剖”或“生”都各有利弊和風(fēng)險(xiǎn)，因此需要專業(yè)醫(yī)生把關(guān)。

一、瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)

再次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)于瘢痕子宮的孕婦來說，剖宮產(chǎn)的過程已經(jīng)不陌生，剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥也在上次手術(shù)的時(shí)候詳細(xì)交代過了。但是，二次手術(shù)可不單純像穿衣服拉開拉鏈一樣那么簡(jiǎn)單。風(fēng)險(xiǎn)增大的一個(gè)重要原因就是粘連。剖宮產(chǎn)手術(shù)做完，患者可以看到的只是肚子上的一道瘢痕，如果疤痕平整，患者就會(huì)以為手術(shù)恢復(fù)很好。實(shí)際上人的腹壁是分很多層的，就像深宮大院有很多道門一樣，醫(yī)生進(jìn)腹要一層層切開，關(guān)腹時(shí)要一層層縫起來，但是肚皮在術(shù)后恢復(fù)的時(shí)候可能兩層融合到一起，這就是粘連。那么在下一次手術(shù)的時(shí)候就給醫(yī)生的進(jìn)腹增加了麻煩，在分離的時(shí)候就會(huì)增加出血的機(jī)會(huì)。嚴(yán)重時(shí)，有的患者不僅僅是腹壁有粘連，連肚子里的臟器比如腸子、膀胱可能也粘連到了異常的位置，手術(shù)時(shí)增加了損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

除了粘連，還有子宮瘢痕的問題。有些患者子宮瘢痕的位置比較薄，而且質(zhì)地比較脆，所以在胎兒娩出的時(shí)候容易發(fā)生切口的裂傷。此外，在第二次剖宮產(chǎn)的時(shí)候，一般是在子宮原刀疤的上方切開子宮，在縫合子宮切口的時(shí)候，會(huì)出現(xiàn)切口的兩個(gè)邊緣厚薄相差很大。這些都會(huì)影響日后子宮瘢痕處的愈合恢復(fù)?？偟膩碚f，每多做一次手術(shù)，醫(yī)生再次手術(shù)的難度都會(huì)大一些，相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也要增大一些。

再次剖宮產(chǎn)的時(shí)機(jī)

如前所述，再次剖宮產(chǎn)有上述風(fēng)險(xiǎn)，如果經(jīng)過專業(yè)評(píng)估需要再剖一次的媽媽們，是不是早期把二寶剖出來就安全了呢？事實(shí)上過早把寶寶剖出來是不明智的。因?yàn)橥瑯邮亲阍?，剛滿孕37周和接近預(yù)產(chǎn)期還是有差異的，越成熟的寶寶出生后發(fā)生呼吸窘迫問題的風(fēng)險(xiǎn)就越小。一般情況下，如果沒有宮縮發(fā)動(dòng)，瘢痕子宮自發(fā)破裂的情況還是很少見的，刻意提前做剖宮產(chǎn)而讓寶寶承擔(dān)不必要的風(fēng)險(xiǎn)，就太不劃算了。所以，如果孕晚期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和評(píng)估后媽媽和寶寶情況都良好，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的時(shí)間，最好選擇在39周后進(jìn)行。

二、瘢痕子宮陰道分娩

瘢痕子宮再次做剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)都增大了不少，如果二胎可以陰道分娩的話，不僅可以避免剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而且對(duì)產(chǎn)后恢復(fù)、母乳喂養(yǎng)都有積極的作用。所以，從20世紀(jì)80年代開始，國外就已經(jīng)開始進(jìn)行剖宮產(chǎn)后陰道分娩的嘗試了。這里一再強(qiáng)調(diào)，雖然剖宮產(chǎn)后是可以陰道分娩的，但也不是所有人都行，也還是要有所選擇的。由于在分娩過程中，疤痕處可能因無法承受子宮強(qiáng)烈收縮的力量出現(xiàn)破裂。因此，疤痕子宮再次妊娠的孕婦選擇經(jīng)陰道分娩必須有產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)孕婦進(jìn)行一定的挑選，孕期進(jìn)行良好的孕期管理，分娩期醫(yī)療處理恰當(dāng)，這將使子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)減低至不到1%。在選擇的時(shí)候，產(chǎn)科醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注這么幾個(gè)因素。

1.前次剖宮產(chǎn)的手術(shù)方式。目前常規(guī)的剖宮產(chǎn)手術(shù)都是選擇在子宮下段又是橫切口，那么子宮破裂的機(jī)會(huì)是最小的。這里的橫切口是指子宮上的切口，而不是肚皮上的切口，肚皮上無論橫切縱切都對(duì)下次陰道分娩沒有影響。但也不排除特殊情況下可能有醫(yī)生選擇子宮上其他位置的切口，那么子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)就要大很多了。另外，在縫合子宮切口的時(shí)候，縫兩層比縫一層破裂的風(fēng)險(xiǎn)更小一些。

2.前次剖宮產(chǎn)和再次妊娠的間隔時(shí)間。如前所述，兩次分娩間隔至少18個(gè)月。如果間隔時(shí)間太短，即便能繼續(xù)懷下去，但要陰道分娩的話，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)就比較大了。

3.前次剖宮產(chǎn)原因。如果前次剖宮產(chǎn)是因?yàn)樽约阂蟮?、胎位不正、羊水混、胎心慢這樣的胎兒因素，那么再次妊娠陰道分娩成功率會(huì)相對(duì)大一些。而如果前次剖宮產(chǎn)就是因?yàn)楣桥瑾M小，而此次懷孕估計(jì)二寶體重比大寶更大，那么這次分娩也可能再次發(fā)生難產(chǎn)，就不建議陰道分娩了。

4.胎兒估計(jì)體重。如果本次估計(jì)胎兒不大，或者本來就是未足月的情況，那么子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)錄較??；而如果估計(jì)胎兒較大，或者孕婦有糖尿病，那么可能會(huì)增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。所以如果想要陰道分娩，應(yīng)該從懷孕期甚至孕前就開始進(jìn)行良好的健康飲食管理，控制好體重。

5.既往陰道分娩經(jīng)歷。之前除了剖宮產(chǎn)之外，如果曾經(jīng)有過陰道分娩的經(jīng)歷，成功率可以提高5～7倍，這里所說的陰道分娩也包括既往因?yàn)楦鞣N原因放棄胎兒的大于28周的引產(chǎn)史。

6.產(chǎn)程發(fā)動(dòng)情況。如果分娩是自然發(fā)動(dòng)，而不是醫(yī)學(xué)引產(chǎn)，那么陰道分娩成功率會(huì)大大提升。當(dāng)然，如果評(píng)估有陰道分娩條件，而又沒有自然發(fā)動(dòng)，也可以根據(jù)產(chǎn)門條件酌情進(jìn)行醫(yī)學(xué)引產(chǎn)干預(yù)。

在準(zhǔn)備陰道分娩之前，醫(yī)生會(huì)綜合評(píng)估上述情況，事實(shí)上，關(guān)于前次手術(shù)情況的評(píng)估最好能提前到備孕前。不過，由于我國醫(yī)療水平地區(qū)間差距太大，信息共享程度差，所以有時(shí)候醫(yī)生很難獲取理想的相關(guān)資料，這也成為制約國內(nèi)剖宮產(chǎn)后陰道分娩廣泛開展的一個(gè)問題。要強(qiáng)調(diào)的是，剖宮產(chǎn)后陰道分娩畢竟還是有一定子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的，一旦發(fā)生十分兇險(xiǎn)，需要產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科、手術(shù)室和分娩室團(tuán)隊(duì)的配合，如果想要嘗試，應(yīng)該在有應(yīng)急能力、可以處理子宮破裂緊急情況的大醫(yī)院進(jìn)行。

分娩方式的選擇

既然瘢痕子宮有這么多麻煩事兒，不管是再做一次剖宮產(chǎn)手術(shù)還是陰道分娩，都有它相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，到底應(yīng)該如何選擇最終分娩方式呢？這時(shí)就需要醫(yī)生的專業(yè)意見和患者的個(gè)人意愿相結(jié)合，權(quán)衡兩者利弊（表1），選擇一種風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更小，獲益相對(duì)更大的方式。當(dāng)然，醫(yī)學(xué)是專業(yè)性很強(qiáng)的一門學(xué)科，而且情況復(fù)雜多變，科普書籍或媒體宣傳的知識(shí)相對(duì)淺顯易懂，孕婦不應(yīng)自己輕易決斷，應(yīng)該尊重專業(yè)人士的建議，和醫(yī)生一起做出最適合自己的選擇。

表1 分娩方式利弊比較