文/羅瓊 呂旻

胎兒畸形的原因與診斷

文/羅瓊 呂旻

羅瓊

女，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)三科主任，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師。目前為中國婦幼保健協(xié)會生育保健專業(yè)委員會青年委員副主任委員，浙江省重點(diǎn)（支撐）學(xué)科產(chǎn)科學(xué)后備學(xué)科帶頭人，浙江省產(chǎn)前診斷質(zhì)控中心秘書。擅長胎兒醫(yī)學(xué)的診療，熟練掌握羊膜腔穿刺和臍血管穿刺技術(shù)，直接參與產(chǎn)科羊水栓塞、產(chǎn)后大出血、兇險型前置胎盤，妊娠期急性脂肪肝、子癇、妊娠合并心衰、產(chǎn)科感染性休克等的搶救工作。

胎兒畸形是指胎兒在子宮內(nèi)發(fā)生的結(jié)構(gòu)或染色體異常，畸形胎兒出生即為出生缺陷兒。胎兒畸形約占活產(chǎn)兒的3%。全世界每年大約有500萬出生缺陷嬰兒出生，平均每5～6分鐘就有一個，85%以上發(fā)生在發(fā)展中國家。我國先天殘疾兒童總數(shù)高達(dá)80～120萬，占我國出生人口總數(shù)的4%～6%。嚴(yán)重的畸形可導(dǎo)致胎兒/新生兒死亡或嚴(yán)重殘疾，給家庭和社會帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。

胎兒畸形種類

胎兒結(jié)構(gòu)畸形可涉及全身幾乎所有系統(tǒng)器官，目前超聲是發(fā)現(xiàn)胎兒畸形的主要手段之一，對于復(fù)雜的胎兒畸形，還需要結(jié)合其他影像學(xué)檢查，包括胎兒核磁共振、胎兒鏡檢查等，根據(jù)胎兒出現(xiàn)異常的系統(tǒng)分類，常見的胎兒畸形包括：

1.胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形；2.胎兒心血管系統(tǒng)畸形；3. 胎兒呼吸系統(tǒng)畸形；4.胎兒消化道畸形；5.胎兒泌尿系統(tǒng)畸形；6.骨骼發(fā)育異常；7.胎兒顏面部異常；8.胎兒水腫；9.胎兒腫瘤；10.胎兒外生殖器異常；11.胎兒腹裂；12.胎兒臍膨出；13.雙胎特殊改變。

胎兒畸形原因

先天性畸形可由兩方面因素引起：一是環(huán)境因素；二是遺傳因素。一般認(rèn)為先天性畸形的發(fā)生大多數(shù)是多因素引起的。胚胎發(fā)育可分為三個時期：第一期為細(xì)胞和組織分化前期；第二期為細(xì)胞和組織分化期；第三期為器官和功能分化期。

環(huán)境致畸因子一般是在第二期與第三期初期最易引起畸形發(fā)生。在第二期細(xì)胞、組織分化發(fā)育過程中，基因和基因控制下酶的合成起著重要的作用，它使所有的細(xì)胞和組織按遺傳規(guī)律形成各個器官的原基，并進(jìn)一步分化具有各自功能的各個器官。這種分化演變是極其精細(xì)復(fù)雜，其中某一環(huán)節(jié)受干擾，就會引起畸形發(fā)生。

具體來說，可能包括以下幾種情況：

1. 35歲以上的孕婦，因卵子老化，染色體容易發(fā)生突變，產(chǎn)生胎兒先天性畸形或先天愚型兒的危險性較大。

2. 夫妻中有染色體異常患者，遺傳病患者或者先天性代謝性疾病患者，或孕婦本人曾生育過染色體異常、遺傳病或者代謝性疾病患兒。

3. 孕期濫用藥物，女性在受孕期濫用藥物，會直接影響體內(nèi)胎兒的生長發(fā)育，有時也會造成早產(chǎn)、流產(chǎn)或死胎等現(xiàn)象。

4. 孕期接觸有害、有毒物質(zhì)。

5. 孕期極度精神創(chuàng)傷，過度疲勞或大喜大悲。

6. 孕期大量吸煙、酗酒。

7. 其他原因。

胎兒畸形的宮內(nèi)診斷

隨著近代診斷技術(shù)的發(fā)展，對先天性畸形的宮內(nèi)診斷方法逐漸增多。其中以影像學(xué)診斷方法為首選，胎兒染色體核型分析對于判斷胎兒預(yù)后作用重大。具體來說，胎兒畸形宮內(nèi)診斷方法包括以下幾種：

1. B超：超聲檢查因其具有費(fèi)用低、安全性高與準(zhǔn)確的實(shí)時成像，是產(chǎn)前影像學(xué)檢查的首選技術(shù)。隨著科技的發(fā)展和醫(yī)療水平的不斷提高，超聲檢查已經(jīng)不僅僅是孕婦常規(guī)檢查的一項(xiàng)內(nèi)容，其診斷的準(zhǔn)確率也有很大提高，尤其是在診斷胎兒畸形方面，已經(jīng)成為產(chǎn)前診斷的一項(xiàng)重要依據(jù)。

2. 核磁共振：核磁共振作為一種宮內(nèi)診斷的影像學(xué)方法，優(yōu)勢在于無創(chuàng)、無輻射損害，能多平面成像、成像范圍大，能辨別組織特性、軟組織對比度好，空間分辨力高，圖像質(zhì)量不受氣體及骨骼影響，因此可獲得胎兒和孕婦高清晰度的影像，能提供超聲檢查以外的更多影像學(xué)信息。

3. X線檢查：骨骼系統(tǒng)發(fā)育異常與可疑消化道發(fā)育畸形時，進(jìn)行 X 線檢查是有價值的，甚至是最佳的，可判定雙體或多體畸形，無腦兒，腦積水，缺肢等畸形。但是孕期X線檢查具有一定的輻射，需慎重選擇。

4. 甲胎蛋白：妊娠6周，胎兒肝臟產(chǎn)生甲胎蛋白，在母血和羊水中均含有甲胎蛋白。正常胎兒羊水中的甲胎蛋白由尿排泄，吞咽和消化可使其降解。胎兒異常例如神經(jīng)管缺陷，甲胎蛋白由血液及腦脊液漏出，可使羊水甲胎蛋白升高；臍疝、腹裂畸形由于膨出的內(nèi)臟血管暴露，胎兒血清成分滲入羊水內(nèi)，使其甲胎蛋白增加。染色體異常的胎兒，先天性腎病等羊水中的甲胎蛋白可增高。測定甲胎蛋白可幫助診斷上述畸形。

5. 生化檢查：包括測定羊水中腎上腺甾體：患有腎上腺綜合征的胎兒，羊水中的酮固醇和孕二醇的含量較高。在無腦兒和先天性腎上腺發(fā)育不全時其含量降低。還有測定羊水中的雌三醇：無腦兒雌三醇明顯低下。

6. 胎兒鏡檢查：胎兒鏡檢查可觀察胎兒的體表畸形；還可取胎兒皮膚活檢。另外胎兒鏡下血管電凝術(shù)是目前治療雙胎輸血綜合征最有效的方法。

7.染色體的產(chǎn)前診斷技術(shù)：染色體核型分析，結(jié)合顯帶可判斷染色體畸變所致的胎兒畸形。包括絨毛穿刺，于妊娠10～13周進(jìn)行，尤其適用于NT異常的孕婦。還有羊水穿刺，一般于妊娠16～22周進(jìn)行。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，并發(fā)癥相對較少，約1%～2%的孕婦可發(fā)生羊水泄漏，絨毛膜炎的發(fā)生率低于0.1%，流產(chǎn)的風(fēng)險為5%左右。以及經(jīng)皮臍血穿刺，在核型分析的同時可用于胎兒貧血的宮內(nèi)輸血治療。

8. 測定羊水中酶的活力及鑒定酶的變形，可發(fā)現(xiàn)先天性代謝異常病和某些先天性畸形。

9. 孕婦外周血漿游離 DNA 檢測技術(shù)以及新一代高通量測序技術(shù)使得宮內(nèi)診斷的發(fā)展呈現(xiàn)無創(chuàng)化與分子化趨勢。

胎兒畸形的產(chǎn)前干預(yù)

根據(jù)胎兒畸形的程度、是否可治及近遠(yuǎn)期預(yù)后，多數(shù)產(chǎn)前診斷中心的處理分為以下幾類：

1. 終止妊娠：致死性的胎兒疾病，經(jīng)詳細(xì)的影像學(xué)和/或遺傳學(xué)評估，由產(chǎn)前診斷中心資深專家組確認(rèn)，建議終止妊娠。衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理?xiàng)l例》所規(guī)定的中晚期妊娠六種致死性畸形包括無腦兒、腦膨出、開放脊柱裂、胸腹壁缺損（包括異位心、前縱隔缺陷、胸骨缺損等, 主要合并有法絡(luò)氏四聯(lián)癥、心內(nèi)膜缺損等先天性心臟?。?、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良。

2. 繼續(xù)妊娠：預(yù)計圍產(chǎn)兒出生后有存活可能，經(jīng)及時手術(shù)等處理后預(yù)后較好者，建議繼續(xù)妊娠，并告知圍產(chǎn)兒預(yù)后及新生兒期的就診流程。

3. 圍產(chǎn)期治療：如果及時干預(yù)可改善圍產(chǎn)兒預(yù)后，制定妊娠期和新生兒期的治療方案，與相應(yīng)?？乒餐瓿蓢a(chǎn)期處理（包括妊娠期治療、子宮外產(chǎn)時處理、及時轉(zhuǎn)運(yùn)和新生兒外科手術(shù)等）。

結(jié)語

當(dāng)產(chǎn)前篩查超聲提示胎兒異常時，應(yīng)結(jié)合母體各項(xiàng)檢查結(jié)果綜合進(jìn)行判斷。胎兒異常不再以終止妊娠為治療手段，而是通過產(chǎn)科、超聲影像科、兒科、生殖遺傳科等多學(xué)科的會診討論，給予孕婦夫妻雙方關(guān)于診斷—治療—預(yù)后的完整信息，從而實(shí)現(xiàn)圍產(chǎn)兒死亡率的降低及新生兒預(yù)后的改善。