文/溫弘

二胎媽媽和多胎妊娠

文/溫弘

溫弘

男，博士，副主任醫(yī)師。1999年畢業(yè)于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，先就職于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院。兼職有中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)學(xué)會(huì)分會(huì)青年委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)分會(huì)胎兒醫(yī)學(xué)組委員、浙江省出生缺陷預(yù)防青年委員會(huì)副主任委員、浙江省產(chǎn)前診斷中心秘書(shū)、浙江省醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)醫(yī)療器械分類(lèi)界定專(zhuān)家?guī)斐蓡T、浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)婦幼保健醫(yī)師分會(huì)第一屆委員會(huì)委員。

隨著女性年齡的增大，尤其是35歲以后的女性，生育能力明顯下降，不孕的風(fēng)險(xiǎn)升高。不孕癥發(fā)生率在20～24歲已婚婦女中占6%，25～29歲占9%，30～34歲占15%，35～39歲占30%，40～44歲占64%，其原因是自胎兒發(fā)育期間建立起的卵母細(xì)胞儲(chǔ)備庫(kù)的逐漸減少。所以，想要生育二胎的媽媽如果年齡已相對(duì)偏大，那么建議做完孕前檢查后就抓緊時(shí)間懷孕，如果年齡已超過(guò)35歲，指導(dǎo)同房半年后未孕，則建議行輔助生殖技術(shù)幫助受孕。

由于目前試管嬰兒技術(shù)的成功率不到50%，通常醫(yī)生會(huì)通過(guò)把多個(gè)胚胎植入子宮的方法來(lái)提高成功率，事實(shí)證明這種做法的效果很明顯，可以在原來(lái)基礎(chǔ)上提高25%～30%。但同時(shí)也會(huì)造成一個(gè)問(wèn)題，那就是雙胞胎或多胞胎的產(chǎn)生。

一旦得知自己懷了雙胞胎、三胞胎甚至四胞胎，大部分父母通常會(huì)十分激動(dòng)，但興奮勁過(guò)后，如果你想要迎接多個(gè)寶寶的到來(lái)，就需要在妊娠期和分娩期面對(duì)更多問(wèn)題，做出更多的努力。通過(guò)這篇文章，你將了解以下幾個(gè)主要的問(wèn)題：

什么是多胎妊娠？

“多胎妊娠”是指一次妊娠有兩個(gè)或兩個(gè)以上的寶寶。其自然發(fā)生率為1/80，試管嬰兒技術(shù)會(huì)增加多胎妊娠發(fā)生率。

多胎妊娠有哪些不同種類(lèi)？

孕早期超聲可以了解是雙胞胎還是三胞胎。最重要的是通過(guò)孕早期超聲（13周前）明確“絨毛膜性”，絨毛膜性可以協(xié)助判斷胎兒是否共享一個(gè)胎盤(pán)。單絨毛膜性為多個(gè)胎兒共享一個(gè)胎盤(pán)，雙絨毛膜性或三絨毛膜性就是兩個(gè)或三個(gè)胎兒各有一個(gè)胎盤(pán)。絨毛膜性的判斷非常重要，因?yàn)閱谓q毛膜的多胎由于共用一個(gè)胎盤(pán)，會(huì)出現(xiàn)一些特殊并發(fā)癥，這些并發(fā)癥會(huì)對(duì)兩個(gè)胎兒都造成嚴(yán)重的影響。

雙胎妊娠有以下類(lèi)型：

雙絨毛膜雙羊膜囊（DCDA）——兩個(gè)卵子同時(shí)受精或者一個(gè)受精卵迅速分裂成兩個(gè)，每個(gè)寶寶都有自己的獨(dú)立的胎盤(pán)，分別有獨(dú)立的一層絨毛膜和一個(gè)羊膜腔。

圖1 雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎

單絨毛膜雙羊膜囊（MCDA）——一個(gè)受精卵略遲分裂成兩個(gè)，兩個(gè)寶寶共享一個(gè)胎盤(pán)，位于同一絨毛膜內(nèi)，但有一層薄薄的羊膜將他們分開(kāi)，通常稱(chēng)為同卵雙胎。

圖2 單絨毛膜雙羊膜囊雙胎

單絨毛膜單羊膜囊（MCMA）——一個(gè)受精卵更遲分裂成兩個(gè)，兩個(gè)寶寶共享一個(gè)胎盤(pán)，位于同一絨毛膜內(nèi)而且沒(méi)有羊膜分隔，這也是同卵雙胎的一種，但由于胎兒臍帶會(huì)相互纏繞，因此非常危險(xiǎn)（圖3）。

圖3 單絨毛膜單羊膜囊雙胎

三胞胎可以是三絨毛膜性（每個(gè)寶寶有獨(dú)立的胎盤(pán)和絨毛膜腔），雙絨毛膜性（兩個(gè)寶寶共享一個(gè)胎盤(pán)，一個(gè)寶寶獨(dú)立擁有一個(gè)胎盤(pán)）或單絨毛膜性（三個(gè)寶寶共享一個(gè)胎盤(pán)，位于同一絨毛膜腔內(nèi)）。

如果兩個(gè)寶寶共用一個(gè)胎盤(pán)，我們一般稱(chēng)為同卵雙胎，或“單合子雙胎”。大多數(shù)的雙胎寶寶不是共用一個(gè)胎盤(pán)的，我們稱(chēng)為異卵雙胎或“雙合子雙胎”。但也有可能同卵雙胎的寶寶不是共用一個(gè)胎盤(pán)，約1/3的同卵雙胎是有各自獨(dú)立的胎盤(pán)，從超聲圖像上看類(lèi)似雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎。

多胎妊娠對(duì)我和孩子來(lái)說(shuō)意味著什么？

大部分多胎妊娠期母體和寶寶都是健康的，但多胎妊娠發(fā)生各種合并癥的可能性較大，因此需要加強(qiáng)孕期管理，定期進(jìn)行超聲檢查。

對(duì)孕婦來(lái)說(shuō)，多數(shù)孕婦在妊娠過(guò)程中都會(huì)經(jīng)歷一些小問(wèn)題，比如晨吐、胃部不適、腳踝浮腫、靜脈曲張、背痛和乏力等，而這些問(wèn)題在多胎妊娠中更為常見(jiàn)，分娩以后癥狀會(huì)逐漸減輕。

雙胎妊娠中各種合并癥會(huì)顯著增加，比如：1.貧血，因?yàn)榘l(fā)育中的胎兒會(huì)消耗大量鐵元素從而造成孕婦缺鐵。2.子癇前期，還伴隨出現(xiàn)高血壓和蛋白尿。3.產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。4.剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)機(jī)率增加。

對(duì)寶寶來(lái)說(shuō)，最大的幾率是出現(xiàn)早產(chǎn)。如果是雙胎妊娠或多胎妊娠，發(fā)生早產(chǎn)的可能性極大。大約60%的雙胎在37周之前自然分娩，75%的三胎在35周之前自然分娩，只有10%左右的單胎會(huì)在37周前自然分娩。而37周前出生的嬰兒更易出現(xiàn)并發(fā)癥，特別是呼吸、喂養(yǎng)和感染問(wèn)題。分娩孕周越小，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，可能需要在新生兒監(jiān)護(hù)病房觀察。

胎兒生長(zhǎng)發(fā)育中的并發(fā)癥

雙胎妊娠增加了胎盤(pán)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，例如雙胎輸血綜合征（TTTS）。因?yàn)殡p胎之間共用一個(gè)胎盤(pán)（單絨毛膜雙胎妊娠），也共享血供，所以大約有15%的單絨毛膜雙胎妊娠中血供是不平衡的，我們稱(chēng)之為雙胎輸血綜合征。一個(gè)胎兒為供血兒，血容量少，動(dòng)脈壓低，另一個(gè)為受血兒，血容量增多，動(dòng)脈壓增高。孕婦需要通過(guò)頻繁的超聲檢查來(lái)監(jiān)測(cè)TTTS的癥狀。癥狀輕微時(shí)可能不需要治療，如果癥狀嚴(yán)重，就需要到專(zhuān)業(yè)的胎兒醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查和治療。

準(zhǔn)媽媽需要特別注意什么？

最好在設(shè)有雙胎專(zhuān)科門(mén)診的醫(yī)院進(jìn)行檢查，能提供產(chǎn)前檢查、產(chǎn)前診斷及產(chǎn)前治療的一站式解決方案，有專(zhuān)業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的照顧并提供完善的技術(shù)和設(shè)備支持。這個(gè)團(tuán)隊(duì)通常包括多胎妊娠領(lǐng)域資深的產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士。

2.建議你在有新生兒監(jiān)護(hù)病房的婦產(chǎn)科醫(yī)院分娩，可以是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，這些都取決于你的懷孕過(guò)程和發(fā)動(dòng)分娩的時(shí)間。

3.還需要更頻繁的產(chǎn)前檢查，更頻繁的超聲檢查來(lái)監(jiān)測(cè)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，包括：雙絨毛膜雙胎妊娠超聲檢查每4周一次；單絨毛膜雙胎妊娠孕16周后超聲檢查每2周一次；可能會(huì)建議你孕期每天服用鐵劑和葉酸；如果是雙胎妊娠，并且有子癇前期高危因素，可能會(huì)建議你從孕12周開(kāi)始服用低劑量阿司匹林以降低風(fēng)險(xiǎn)。

此外，和其他所有準(zhǔn)媽媽一樣，你將在孕12～14周檢測(cè)染色體的異常。根據(jù)各地篩查條件和經(jīng)濟(jì)條件，可以選擇NT+血清學(xué)篩查，也可以選擇無(wú)創(chuàng)DNA檢查。目前的產(chǎn)前篩查技術(shù)可以做到即便是多胎妊娠，母體血液檢測(cè)也可以同時(shí)評(píng)估一個(gè)甚至全部胎兒的染色體情況。

在孕24周左右，需要進(jìn)行超聲排畸檢查，評(píng)估胎兒發(fā)育情況。檢查發(fā)現(xiàn)異常的機(jī)率比單胎輕微增高。如果檢查發(fā)現(xiàn)異常，請(qǐng)到胎兒醫(yī)學(xué)或雙胎門(mén)診就診。

在妊娠期間，醫(yī)生和助產(chǎn)士將提供有關(guān)信息和建議：1.分娩方案，包括嬰兒出生時(shí)間和生產(chǎn)方式，疼痛緩解方式等；2.出生后如何照顧孩子 ；3.孩子出生后對(duì)你自己的照顧，包括避孕等。

孩子應(yīng)該何時(shí)出生？

多胎妊娠很可能早產(chǎn)，確切的時(shí)間因人而異。如果孕期各種指標(biāo)均正常，那么可參照以下建議的分娩時(shí)間：

雙絨毛膜雙胎妊娠，建議孕37～38周終止妊娠。

單絨毛膜雙胎妊娠，建議孕36～37周終止妊娠。

三胎妊娠，建議孕35～36周終止妊娠。

如果對(duì)胎兒的終止妊娠孕周有任何疑慮，請(qǐng)和門(mén)診醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)溝通，因?yàn)椴磺‘?dāng)?shù)匮娱L(zhǎng)孕周會(huì)增加對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。

如何選擇分娩方式？

可以與助產(chǎn)士和產(chǎn)科醫(yī)生討論分娩計(jì)劃，想要陰道分娩還是剖宮產(chǎn)取決于幾個(gè)因素：包括胎盤(pán)的位置、胎兒的生長(zhǎng)情況以及是否有剖宮產(chǎn)史。

如果是雙胎，那么當(dāng)靠近宮頸口的胎兒（通常稱(chēng)為第一胎兒）是頭先露，同時(shí)你又沒(méi)有其他并發(fā)癥，如果你有陰道分娩意愿，可以陰道分娩。第一胎兒分娩后第二胎兒的胎方位會(huì)改變，但這不影響你選擇分娩方式。如果靠近宮頸口的胎兒是臀先露，我們通常建議剖宮產(chǎn)終止妊娠。陰道分娩和剖宮產(chǎn)各有利弊，需和醫(yī)生仔細(xì)溝通，慎重考慮后決定。

如果你選擇剖宮產(chǎn)，但是時(shí)間未到就自然臨產(chǎn)，需要盡快到醫(yī)院進(jìn)行剖宮產(chǎn)。然而，有時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展較快，陰道分娩對(duì)你和胎兒來(lái)說(shuō)可能更安全。如果你在分娩孕周較小，醫(yī)生可能會(huì)建議你選擇陰道分娩。

如果是三胎、四胎和單羊膜囊雙胎，通常需要剖宮產(chǎn)終止妊娠。

在分娩時(shí)需要了解什么？

1.在分娩過(guò)程中會(huì)持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心，因?yàn)樗荏w現(xiàn)胎兒反應(yīng)，但這可能會(huì)造成你的活動(dòng)不便。

2.你可能希望通過(guò)硬膜外麻醉來(lái)緩解分娩疼痛。

3.如果母親出現(xiàn)任何并發(fā)癥，胎兒可能需要剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗以及頭吸助產(chǎn)。

4.第一個(gè)胎兒出生后，臍帶通常會(huì)用臍帶夾切斷，胎盤(pán)則留在子宮內(nèi)，直到第二個(gè)胎兒出生。助產(chǎn)士和醫(yī)生會(huì)通過(guò)腹部觸診、陰道檢查和B超判斷第二胎兒是頭先露還是臀先露。當(dāng)?shù)诙哼M(jìn)入產(chǎn)道，可能發(fā)生胎膜破裂。第二胎兒分娩時(shí)間通常在30分鐘到1小時(shí)。雙胎的第一胎兒經(jīng)陰道分娩但第二胎兒剖宮產(chǎn)的情況是少見(jiàn)的，除非是發(fā)生在第二胎兒需要快速分娩和/或陰道分娩不安全的情況下，幾率為2%～10%。

5.雙胎分娩時(shí)，分娩室可能會(huì)很擁擠。這時(shí)需要至少一名助產(chǎn)士，通常有兩名在場(chǎng)。同時(shí)產(chǎn)科醫(yī)生也需在場(chǎng)或者在附近。專(zhuān)門(mén)照顧新生兒的醫(yī)生和護(hù)士也可能到場(chǎng)，麻醉師也可在旁確保你的疼痛受到控制。醫(yī)護(hù)人員可以幫助你解決任何問(wèn)題。

如何進(jìn)行母乳喂養(yǎng)？

母乳對(duì)新生兒來(lái)說(shuō)是最好的，你應(yīng)為孩子準(zhǔn)備足夠的母乳。如果你遇到困難，助產(chǎn)士將為你提供所需的建議和支持。

如何同時(shí)照顧兩個(gè)孩子？

雙胞胎相比單胎對(duì)于母親更具壓力。可能在孕28周左右就開(kāi)始在家休息了。當(dāng)孩子出生后，家庭成員都會(huì)非常忙碌，盡早建立各種應(yīng)對(duì)方案對(duì)出生后的忙亂生活會(huì)很有幫助。