蔣文珍+莊悅紅+王曉娟+劉紅+李紅

摘 要 居家長期臥床老人壓瘡發(fā)生率逐年增加，嚴(yán)重影響臥床老人的生活質(zhì)量。延續(xù)護理的管理模式能有效防止居家長期臥床老人壓瘡的發(fā)生率，從而使臥床老人及家屬受益，給社會減輕負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞 延續(xù)護理；預(yù)防壓瘡；居家臥床老人

中圖分類號：R632.1 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）10-0036-05

The process of continuous nursing care in prevention of pressure ulcers of long-term bedridden elderly people

JIANG Wenzhen1， ZHUANG Yuehong 2， WANG Xiaojuan 1， LIU Hong 1， LI Hong 1（1. Bei Cai Health Service Center of Pudong New Area， Shanghai 201204， China； 2. Pudong Health Development Research Institute，

Shanghai 201204， China）

ABSTRACT The incidence of pressure ulcer which has severely affected the quality of life in long-term bedridden elderly people is increasing year by year. The prophylactic management of continuous nursing care can effectively prevent the incidence of pressure ulcer， so as to benefit the family of patients and reduce the social burden.

KEY WORDS continuous nursing care； prevention of pressure ulcer； bedridden elderly people；

隨著人口老齡化進程的加快，需長期護理照顧的需求量日益增多。2013年度《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告》[1]藍皮書指出，我國老年人口數(shù)量將突破2億大關(guān)，且將以100萬人/年的速度遞增。全國老齡辦發(fā)布的《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》顯示，我國失能和半失能老年人大致4 063萬人，占老年人口的18.3%。失能老人中近80%都需要長期臥床，同時也需要得到長期護理，使得醫(yī)療機構(gòu)和社會養(yǎng)老資源的供給明顯不足。在這種形勢下，延續(xù)護理服務(wù)已成為國際發(fā)展的一個潮流，在諸多延續(xù)護理服務(wù)中，對居家臥床老人壓瘡預(yù)防護理尤為重要。

1 延續(xù)護理

延續(xù)護理是目前各級醫(yī)療機構(gòu)正在探索的一種優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)模式，是從疾病到康復(fù)的健康管理過程。國外研究顯示，延續(xù)護理是指在不同的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或不同的服務(wù)場所間實現(xiàn)無縫隙銜接，為患者提供持續(xù)的健康照顧，形成患者與專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的持續(xù)聯(lián)系[2-4]。

1.1 國外研究現(xiàn)狀

1947年美國護理教育聯(lián)合會和美國公共衛(wèi)生護理組織聯(lián)合委員會提倡延續(xù)護理模式，以患者和家庭及社區(qū)為中心的醫(yī)療服務(wù)不僅發(fā)生在醫(yī)療機構(gòu)，也應(yīng)該無間斷地延續(xù)到社區(qū)和家庭；醫(yī)療機構(gòu)與其他照護場所之間建立雙向溝通平臺，必須有計劃實施[5]。20世紀(jì)70年代英國應(yīng)對人口老齡化積極開展延續(xù)護理研究，建立專門的協(xié)調(diào)機構(gòu)或確定專職協(xié)調(diào)員，規(guī)范患者的出院計劃。日本衛(wèi)生部1979年頒發(fā)《社區(qū)醫(yī)療研修中心實施綱要》，要求在醫(yī)療機構(gòu)成立社區(qū)醫(yī)療鏈接部門[6]，對往返于醫(yī)院—診所—養(yǎng)老部門和居家的老年患者醫(yī)療鏈接部門會提供必要聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)。英國和瑞典開展延續(xù)護理并實施壓瘡指南，其療養(yǎng)院的壓瘡發(fā)生率分別為7.9%和14.5%，壓瘡發(fā)生率明顯降低，取到了良好的預(yù)防效果。在德國，Lahmann等[7]發(fā)現(xiàn)，通過實施壓瘡預(yù)防指南后，療養(yǎng)院的壓瘡發(fā)生率從原來的13.7%降至6.4%，得到了顯著性的降低。

1.2 國內(nèi)延續(xù)護理現(xiàn)狀

在國內(nèi)，未有明確的延續(xù)護理定義及內(nèi)涵，也缺乏相關(guān)的理論研究。2000年全國外科護理學(xué)術(shù)會議提出脊髓損傷患者不僅在住院時需要護理，出院后也需要連續(xù)護理，對延續(xù)護理的內(nèi)涵有了初步了解。各級衛(wèi)生部門和醫(yī)療機構(gòu)不斷地探索個性化護理服務(wù)模式，國家衛(wèi)生部在2012年推廣的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)方案中明確提出：對出院患者進行隨訪，要將護理服務(wù)領(lǐng)域延伸到社區(qū)和家庭，有條件的醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立合作關(guān)系，滿足患者需求，提高醫(yī)療資源利用效率[9]。同年上海市第十人民醫(yī)院率先建立了社區(qū)—醫(yī)院—社區(qū)環(huán)形全程式護理服務(wù)路徑，構(gòu)建了醫(yī)院—社區(qū)—家庭三元聯(lián)動健康照護模式[8]。2013年上海市4所三級醫(yī)院試行患者出院后與其轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行無縫對接的全程責(zé)任制護理，責(zé)任護士負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)，定期隨訪；社區(qū)護士接到出院通知后及時到達患者家中，接洽后續(xù)護理工作[9]。

國內(nèi)有關(guān)慢性病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病及各種導(dǎo)管等延續(xù)護理報道較多，但有關(guān)社區(qū)護士對居家長期臥床老人預(yù)防壓瘡的延續(xù)護理報道甚少。基于社區(qū)醫(yī)院護理人力資源嚴(yán)重缺乏，護理專業(yè)知識相對薄弱，還沒形成具有個性化的延續(xù)護理模式和社區(qū)預(yù)防壓瘡管理體系。目前有社區(qū)醫(yī)院以壓瘡專業(yè)小組的方法進行壓瘡的干預(yù)和預(yù)防的報道，如上海市楊浦區(qū)平?jīng)錾鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立了壓瘡專業(yè)小組，通過跟蹤干預(yù)，顯著提高了照顧者對壓瘡的認(rèn)知程度和護理技能，干預(yù)組壓瘡發(fā)生率為2%，對照組壓瘡發(fā)生率為16%，干預(yù)效果顯著，壓瘡專業(yè)小組能有效地預(yù)防了社區(qū)居家長期臥床患者的壓瘡發(fā)生[10]。

2 壓瘡

2016年美國國家壓瘡咨詢小組（NPUAP）將壓力性潰瘍（pressure ulcer）更名為壓力性損傷（pressure injury），指發(fā)生于皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療器械或其他設(shè)備有關(guān)的損傷，表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍伴有疼痛。

壓力性損傷分為Ⅰ期：皮膚完整，指壓不變白的紅斑。Ⅱ期：部分皮層缺損，真皮層暴露。Ⅲ期：全層皮膚缺損。Ⅳ期：全層皮膚和組織的缺損。不可分期壓力性損傷：被掩蓋的全皮層組織缺失。深部組織壓力性損傷：局部皮膚呈持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色改變。醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷：由于診斷或治療需要使用相關(guān)器械導(dǎo)致的壓力性損傷，通常這種損傷的形狀和器械相一致，此類損傷可以使用壓力性損傷分期。黏膜壓力性損傷：由于黏膜組織相對脆弱，因此特別容易受到器械的影響發(fā)生損傷，此類損傷無法分期。

2.1 居家長期照護壓瘡發(fā)生現(xiàn)狀

美國壓瘡顧問小組的調(diào)查顯示，壓瘡發(fā)生率在家庭護理人群中占0%～29%，在長期照護機構(gòu)中占2.3%～28%[11]。有研究表明，美國居家長期照護老年人的壓瘡發(fā)生率為3%～17%[12-14]，英國為9.1%，且有較高的死亡率[15]。美國有報道顯示康復(fù)治療的截癱與四肢癱瘓患者分別占23.7%和39.5%，且至少有1個部位發(fā)生壓瘡.日本也報道有85.7%的截癱患者曾患壓瘡，17.9%仍患難治性壓瘡[16-23]。張佩雯等[24]的調(diào)查顯示，24例腦卒中患者出院后居家長期照護的壓瘡發(fā)生率為62.5%。趙建華等[25]發(fā)現(xiàn)出院后39%長期照護患者并發(fā)不同程度的壓瘡。

2.2 居家長期照護壓瘡發(fā)生的危險因素

近年來，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為壓力、剪切力、摩擦力是壓瘡形成的主要因素，而高齡、喪失感知覺能力、營養(yǎng)缺乏、皮膚受潮、活動受限、心情抑郁、社會支持是壓瘡發(fā)生的促成因素[26]。①肢體癱瘓、嚴(yán)重骨折或強迫體位，骨隆突處的皮膚組織受到外界壓力超過組織毛細血管的壓力時，局部血液循環(huán)受阻，組織缺血缺氧，最后組織損傷壞死。壓力造成的損傷存在不同程度的個體差異，其損傷的關(guān)鍵主要與壓力強度和持續(xù)時間有關(guān)，長達4 h的35 mmHg以下的壓力不致出現(xiàn)組織改變，但是如果持續(xù)2 h的70 mmHg壓力就可能引起不可逆的組織細胞變化。除外部壓力外，個體對組織缺血的耐受性程度也起著非常重要作用。②剪切力、摩擦力同樣影響壓瘡的發(fā)生。Satimov 等[27]指出摩擦力和剪切力存在角質(zhì)層與床單或表皮和衣服之間，當(dāng)患者存在摩擦力和剪切力危險時，真皮表層交界處易被破壞，角質(zhì)層已被剝離，皮下毛細血管血流受阻或減少，從而導(dǎo)致壓力性損傷產(chǎn)生。③有研究證實年齡是壓瘡發(fā)生的另一個重要影響因素。耿利瓊[28]和鄧少娟[39]提出，隨著年齡增長，壓瘡發(fā)生系數(shù)也增加，年齡預(yù)警值為>54.44歲，壓瘡發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)。吳容和唐瑞強[30]的研究也證實，高齡是居家長期臥床老年人發(fā)生壓瘡的主要危險因素，可能與老年人皮膚干燥、感覺減退、神經(jīng)營養(yǎng)障礙，痛閾降低、抵抗力下降有關(guān)。④長期臥床老人因營養(yǎng)攝入能力減退、蛋白質(zhì)合成降低而出現(xiàn)皮下脂肪缺乏、萎縮、變薄，造成血液循環(huán)障礙[31]，破壞皮膚正常屏障，影響皮膚的完整性。⑤出汗、大小便失禁、燒傷和水腫創(chuàng)面滲出都能造成局部皮膚潮濕，導(dǎo)致皮膚彈性降低，抵抗力減退，增加皮膚與床面的摩擦面積而引發(fā)壓瘡。⑥汪愛民和尹紅[32]的研究顯示，感知覺、活動能力、運動情況是居家失能老人壓瘡發(fā)生的高危因素。⑦家人及社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對老人的支持非常重要，不良的社區(qū)支持無疑會造成老年人孤獨，無人關(guān)心照顧，老年人抑郁加重疾病，延長臥床時間，誘發(fā)壓瘡。由此可見，居家長期臥床老年人是壓瘡易發(fā)的高危對象，社區(qū)的長期臥床患者因為缺乏專業(yè)護理人員延續(xù)的健康指導(dǎo)和護理，較住院患者更易發(fā)生壓瘡。

3 壓瘡風(fēng)險評估工具

Braden、Norton和Waterlow評估表在臨床中使用廣泛，是公認(rèn)的定量衡量評估表[33]。Braden評估表適用于老年患者的壓瘡評估，該表主要關(guān)注外界壓力持續(xù)強度和時間以及皮膚對潮濕、摩擦力、剪切力、營養(yǎng)狀態(tài)等高危因素的耐受性[34]，其風(fēng)險率為4.08，敏感性和特異性分別為57.1%和67.5%[33]。Norton評估表適用于綜合病房，主要描寫患者身體狀況、精神狀態(tài)、活動情況、運動靈活程度和失禁情況等相關(guān)危險因素，其風(fēng)險比為2.16，具有46.8%的敏感性和61.8%特異性[34]。Waterlow評估表多用于重癥監(jiān)護病房，主要評估患者年齡、皮膚類型、體型、組織營養(yǎng)不良、運動能力、失禁情況、食欲、神經(jīng)功能障礙等相關(guān)危險因素及某些醫(yī)源性危險因素，如大手術(shù)、急性疾病、藥物治療[34]，患者身體體質(zhì)和體重的關(guān)系對相關(guān)危險因素帶來一定影響，具有82.4%敏感性和27.4%的特異性，風(fēng)險比為2.05[33]。

4 壓瘡的預(yù)防干預(yù)措施

4.1 壓力管理

4.1.1 體位減壓

通常對壓瘡的翻身頻率提倡每2 h 1次[34-35]。Reddy等[36]認(rèn)為有壓瘡風(fēng)險的患者可以使用氣墊床、粘彈性泡沫床等減壓設(shè)施，翻身頻率可以延長到每4 h 1次；使用動態(tài)床墊者，可以不用變換體位，只需對足跟用泡沫墊或枕頭抬高[37]。NPUAP在臨床實踐指南中指出是否使用輔助減壓的床墊決定變換體位的頻率，應(yīng)根據(jù)患者自身的活動能力、個體組織的耐受力、患者的舒適度及醫(yī)療機構(gòu)條件等因素考慮選擇[38]。

臨床護理中一般采取仰臥位與仰臥位向左向右傾斜30°交替，也有提倡對臥床患者床頭應(yīng)該保持在<30°，靠背高度≤30°[39-40]，這些角度會降低組織的壓力和剪切力，從而避免壓瘡形成。為了避免骨隆突處受壓或骨與骨之間的接觸，建議在這些骨突接觸處放置軟枕頭；如患者使用醫(yī)療器械不能直接將這些器械置于患者身上，變換體位時盡量將患者抬起再移動，不能直接拖拉。

4.1.2 減壓裝置

減壓設(shè)備一般分靜態(tài)和動態(tài)兩種。靜態(tài)設(shè)備有標(biāo)準(zhǔn)泡沫床墊、凝膠填充床墊、纖維填充床墊、空氣填充床墊、水床填充床墊等。動態(tài)設(shè)備有壓力交替型床墊、低空氣壓力損失床墊、空氣流化床墊等。專業(yè)泡沫墊的壓瘡發(fā)生率也始終低于標(biāo)準(zhǔn)床墊[33]。2014版《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實踐指南》[38]中提出對壓瘡高危人群考慮使用高規(guī)格感應(yīng)泡沫床墊，預(yù)防壓瘡的效果優(yōu)于非高規(guī)格床墊。不管住院還是居家患者，選擇何種減壓裝置均需結(jié)合患者病情、活動度、移動度及家庭經(jīng)濟條件的實際情況。

4.2 潮濕管理

保持患者皮膚清潔、干燥，避免潮濕和受熱。對二便失禁患者盡量減少失禁的潮濕，勤換尿布、床單，及時清洗干凈，包括肛門皺褶處皮膚黏膜，必要時使用保護霜。2014版《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實踐指南》[38]明確了對骨與骨或骨突處經(jīng)常受到摩擦和潛在剪切力受損的部位使用聚氨酯泡沫敷料可以預(yù)防壓瘡發(fā)生。

4.3 營養(yǎng)支持

有研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良是壓瘡發(fā)生的危險因素。2014版《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實踐指南》[38]提出對有營養(yǎng)不良風(fēng)險者及存在壓瘡者使用有效而可靠的篩查工具進行營養(yǎng)狀態(tài)篩查，最好有專業(yè)營養(yǎng)師或多學(xué)科營養(yǎng)團隊對營養(yǎng)不良的壓瘡風(fēng)險者進行全面營養(yǎng)評估。一般采用SGA、MNA營養(yǎng)評估量表。每天提供患者至少1.25～1.5 g/kg的蛋白質(zhì)、30～35 kcal/kg的熱量和30 ml/kg的液體量。對消耗性疾病患者口服或鼻飼補充高蛋白飲食或腸外營養(yǎng)，能有效改善患者的營養(yǎng)不良狀況，降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險。

4.4 壓瘡預(yù)防管理

居家臥床老人壓瘡的發(fā)生和正確的預(yù)防管理關(guān)系密切，建立完善的延伸護理管理機制能有效的防止壓瘡發(fā)生，降低發(fā)病率。居家護理管理部門制定相應(yīng)的制度和流程，對壓瘡高風(fēng)險老人，及時予以評估、指導(dǎo)和上報跟蹤。對發(fā)生的壓瘡尋找原因，綜合分析，與照護者共同探討，調(diào)整預(yù)防措施，并進行系統(tǒng)性的壓瘡跟蹤、動態(tài)評估和及時評價效果。

綜上所述，壓瘡是國內(nèi)外衛(wèi)生保健機構(gòu)所面臨的嚴(yán)峻問題，不僅威脅著患者的生命健康，還給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和社會壓力。延續(xù)護理模式在居家臥床老人預(yù)防壓瘡中的應(yīng)用有待探索，結(jié)合目前倡導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，能有效防止居家長期臥床老人壓瘡發(fā)生，降低發(fā)病率，從而使患者獲益，家庭受利，社會減負(fù)。

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