吳志濤，楊保仲，薛 蒙，李開瑜，井子夜

（山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001）

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)后抑郁癥相關(guān)性的臨床研究

吳志濤，楊保仲，薛 蒙，李開瑜，井子夜

（山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001）

目的研究硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與降低產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性。方法根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇初產(chǎn)婦212例，按照是否自愿選擇硬膜外分娩鎮(zhèn)痛分為非鎮(zhèn)痛組113例與鎮(zhèn)痛組99例。記錄兩組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)數(shù)字疼痛評分、舒適滿意度等圍產(chǎn)期變量，及分娩后3天和42天愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表評分調(diào)查，記錄產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生情況。結(jié)果177例被包含在最終的數(shù)據(jù)分析中，其中非鎮(zhèn)痛組92例，鎮(zhèn)痛組85例。產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率在接受硬膜外鎮(zhèn)痛組和非鎮(zhèn)痛組中分別為14.12%和29.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.015），使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與降低產(chǎn)后抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（OR 0.396，95%CI，0.185～0.844，P＜0.05）。結(jié)論硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生相關(guān)，但還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)二者關(guān)聯(lián)的因果原因。

硬膜外；分娩鎮(zhèn)痛；產(chǎn)后抑郁癥

產(chǎn)后抑郁癥（Postpartum depression，PPD）是以產(chǎn)婦在分娩后出現(xiàn)情緒低落和精神抑郁為主要癥狀的病癥。本病嚴(yán)重危害產(chǎn)婦身心健康，且可導(dǎo)致嬰兒認(rèn)知能力、情感、行為障礙以及家庭關(guān)系不和諧[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，本病發(fā)病率為3.5%～33%[2]和11%～23.25%[3]，且近年來在我國呈上升趨勢。PPD對母兒身心的不良影響，以及其發(fā)病率有逐增趨勢，使得降低它的發(fā)病率甚至有效預(yù)防發(fā)生，成為人們?nèi)諠u關(guān)注的重點(diǎn)。

有研究認(rèn)為，分娩過程中劇烈疼痛會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦情緒障礙[4-5]；多種分娩鎮(zhèn)痛方式中椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛作為效果最為確切的方式可降低PPD發(fā)病率[6-7]。但目前現(xiàn)有研究對此結(jié)論尚存有爭議[8-9]，因此值得進(jìn)一步研究討論；另外，分娩鎮(zhèn)痛在國內(nèi)目前還處于推廣普及階段，而國外已普遍開展，鑒于其能夠給產(chǎn)婦甚至我國的醫(yī)學(xué)事業(yè)文明發(fā)展帶來諸多益處，它的進(jìn)一步研究很有必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～7月在晉中市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科病房行自然分娩初產(chǎn)婦212例。此項(xiàng)研究方案經(jīng)晉中市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得所有自愿參加本研究的產(chǎn)婦書面知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)為所有患者均為經(jīng)陰道分娩的妊娠足月單胎初產(chǎn)婦，具備正常閱讀理解能力及溝通能力，第一產(chǎn)程開始時(shí)NRS評分≥6分，且產(chǎn)前EPDS評分低于9分。排除標(biāo)準(zhǔn)包括精神疾病史、人格障礙、腦部疾病及妊娠合并癥者，以及有硬膜外麻醉禁忌者。根據(jù)納入排除及是否自愿選擇硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，將初產(chǎn)婦分為非鎮(zhèn)痛組113例和鎮(zhèn)痛組99例。

1.2 方法

對于選擇硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，宮口擴(kuò)張到3 cm達(dá)到開始實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)。入產(chǎn)房后，開放上肢靜脈，監(jiān)測常規(guī)生命體征。選擇L2-3間隙行硬膜外穿刺并置管。先給予3 mL 2%鹽酸利多卡因注射液，5～10 min后根據(jù)產(chǎn)婦情況給予初始負(fù)荷量為10～15 mL 的0.1%甲磺酸羅哌卡因注射液，控制鎮(zhèn)痛平面在T10以下。給予負(fù)荷劑量20 min后將一次性連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵連接到導(dǎo)管。泵內(nèi)為生理鹽水稀釋的0.1%羅哌卡因溶液100 mL，背景輸注速度8～12 ml/h。當(dāng)宮口擴(kuò)張到10 cm時(shí)，停止鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

包括產(chǎn)時(shí)數(shù)字疼痛評分NRS，分娩鎮(zhèn)痛后Bromage運(yùn)動(dòng)評分，分娩方式，分娩前使用縮宮素情況，產(chǎn)程，新生兒相關(guān)信息；產(chǎn)后產(chǎn)婦對此次分娩鎮(zhèn)痛的整體舒適滿意度評價(jià)、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表EPDS評分等。抑郁水平通過產(chǎn)后42天的愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表EPDS評分[10]評估，以9分作為臨界值[10]。舒適滿意度[11]：以產(chǎn)婦疼痛的程度評價(jià)分為Ⅳ級，Ⅰ級、Ⅱ級為舒適滿意，Ⅲ級、Ⅳ級為不舒適不滿意。上述問卷均由產(chǎn)婦自己在病房完成，不能與家人討論。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

符合本研究的212例初產(chǎn)婦中，99例選擇硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。最終有35名產(chǎn)婦由于各種原因沒有完成后期隨訪，故有177例被包含在最終分析中85例選擇鎮(zhèn)痛，其中27例BMI[12]大于28 kg/m2；剩余92例未選擇鎮(zhèn)痛者，41例BMI大于28 kg/m2。兩組產(chǎn)婦一般情況、圍產(chǎn)期及新生兒基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 圍產(chǎn)期及新生兒各項(xiàng)指標(biāo)比較

兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前即刻T1NRS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。鎮(zhèn)痛組接受鎮(zhèn)痛后15 minT2NRS評分較T1顯著降低，其中評分在5分及以下者占90.59%；與非鎮(zhèn)痛組比較，鎮(zhèn)痛組宮口開全時(shí)T3NRS評分也顯著下降。選擇鎮(zhèn)痛的85名產(chǎn)婦在產(chǎn)后對整體鎮(zhèn)痛效果評價(jià)中，6例（7.06%）認(rèn)為無痛；65例（76.47%）認(rèn)為有輕度疼痛，但可以忍受；14例（16.47%）認(rèn)為有中至重度疼痛，難以甚至無法忍受。而沒有選擇鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦顯示，13例（14.13%）認(rèn)為有輕度疼痛，但可以忍受；59例（64.13%）認(rèn)為有中度疼痛，難以忍受；20例（21.74%）認(rèn)為有重度疼痛，無法忍受。鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦對整個(gè)分娩過程的舒適滿意度遠(yuǎn)高于非鎮(zhèn)痛組（83.53%＆14.13%）。兩組產(chǎn)婦的改良Bromage運(yùn)動(dòng)評分標(biāo)準(zhǔn)測定結(jié)果顯示均未出現(xiàn)1級以上的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。

177例中有39例產(chǎn)后42天的EPDS分?jǐn)?shù)被認(rèn)為合并有產(chǎn)后抑郁癥（PPD）。與未選鎮(zhèn)痛相比，鎮(zhèn)痛組PPD的發(fā)生率明顯降低14.12%，非鎮(zhèn)痛組29.35%，（P＜0.05）。產(chǎn)后3天鎮(zhèn)痛組和非鎮(zhèn)痛組的EPDS評分≥9分者分別為20例（23.53%）和31例（33.70%）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦NRS評分、產(chǎn)后EPDS評分等指標(biāo)比較

3 討 論

有文獻(xiàn)表明[4]，產(chǎn)痛—分娩鎮(zhèn)痛—產(chǎn)后抑郁癥之間存在著內(nèi)在聯(lián)系，通過控制“中介因素”產(chǎn)痛，提高了產(chǎn)婦心理應(yīng)激能力，采用醫(yī)療手段調(diào)整產(chǎn)婦的情緒和加強(qiáng)社會(huì)的支持力度，達(dá)到調(diào)節(jié)產(chǎn)婦內(nèi)分泌激素水平的效果，改善了導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁發(fā)生的激素水平，從而降低了PPD的生物學(xué)效應(yīng)，降低PPD發(fā)生率。

本研究選用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方式，結(jié)果示90.59%產(chǎn)婦在T2時(shí)NRS疼痛評分可由8～10分降至0～5分；鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦在T3時(shí)NRS評分在3（0～7）分左右，而非鎮(zhèn)痛組痛T3時(shí)NRS評分在8（6～10）分左右。研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛效果明確，產(chǎn)婦對整個(gè)分娩過程的舒適滿意度明顯高于對照組。肥胖[12]這個(gè)造成產(chǎn)后抑郁可能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素在本研究中并未體現(xiàn)出對硬膜外鎮(zhèn)痛效果及產(chǎn)婦舒適度的不良影響。

分娩后42天的EPDS評分對評價(jià)PPD的特異性和靈敏性較高，本研究鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦的產(chǎn)后42天EPDS評分≥9分所占比例顯著低于非鎮(zhèn)痛組，表明分娩鎮(zhèn)痛可以降低PPD的發(fā)生率，這與已報(bào)到文獻(xiàn)結(jié)論相符。研究結(jié)果還顯示，產(chǎn)后42天與產(chǎn)后3天的EPDS評分之間存有一定相關(guān)性（Spearman相關(guān)系數(shù)=0.543，P＜0.001），這符合已有研究結(jié)論[6]。產(chǎn)后3天EPDS評分高者，可增加產(chǎn)后42天EPDS評分風(fēng)險(xiǎn)，即增加PPD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由此值得我們思考的是，是否我們可以隨著對PPD的進(jìn)一步研究，憑借分娩后早期高EPDS評分與PPD的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)認(rèn)為，在產(chǎn)后早期對EPDS評分高者進(jìn)行相應(yīng)物理支持與干預(yù)，可能會(huì)有效降低其遠(yuǎn)期發(fā)展為PPD的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生確實(shí)相關(guān)，主要可能是由于有效減輕產(chǎn)痛；再加上提高產(chǎn)婦分娩過程整體舒適度來實(shí)現(xiàn)。本研究在設(shè)計(jì)上排除了產(chǎn)前已合并抑郁癥的產(chǎn)婦作為研究對象，對確定導(dǎo)致PPD發(fā)生的因素很有幫助；入選的研究對象第一產(chǎn)程開始時(shí)NRS評分≥6分，更有利于控制混雜，這也是本研究一個(gè)很重要的控制因素。然而，一項(xiàng)觀察性研究并不能說明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與降低產(chǎn)后抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的因果關(guān)系。故需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究二者關(guān)聯(lián)的因果原因。

[1] 吳玉珊,謝 萍,李 倩. 產(chǎn)后抑郁動(dòng)物模型研究進(jìn)展[J].實(shí)驗(yàn)動(dòng)物科學(xué),2015,32(2):48-52.

[2] Adewuya A O,Ola B O,Alobaoo,et a1.Impact of postnatal depression on infants grow thin Nigeria[J].Journal of Affective Disorders,2008,108(2):191-193.

[3] 張 巍,安力彬,劉 嬡.產(chǎn)后抑郁研究進(jìn)展[J].中國婦幼保健,2011,26(14):2227-2228.

[4] 尹春艷,毛邱嫻,邱 婷. 產(chǎn)后抑郁三階梯預(yù)防模式的初步研究[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科,2011,3(5):9-12.

[5] Boudou M, Teissèdre F, Walburg V, Chabrol H. Association between the intensity of childbirth pain and the intensity of postpartum blues[J].Encephale. 2007,33(5):805-810.

[6] Ding T , Wang DX , Qu Y , et al . Epidural labor analgesia is associated with a decreased risk of postpartum depression : a prospective cohort study [ J ] . Anesth Analg ,2014,119(2):383-392.

[7] Eisenach JC,Pan PH, Smiley R, Lavand'homme P, Landau R, Houle TT. Severity of acute pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpartum depression.Pain,2008 ,140(1):87-94.

[8]qLim G, Chelly JE. More Research Is Required to Demonstrate a Relationship Between Intrapartum Pain Management and Postpartum Mood Disorders. Anesth Analg.2015,121(2):575.

[9] Chaput KH, Vinturache A. Methodologic Concerns Regarding a Study Concluding That Epidural Labor Analgesia Is Associated with a Decreased Risk of Postpartum Depression. Anesth Analg,2015,121(6):1682-1683.

[10] Cox JL,Hoklen JM,et al.Development of the 10-item Edingburgh postnatal depression scale. Br J Psychiatry,1987,150:782.

[11] 柏文紅,王 偉,劉龍江,等.伴有焦慮、抑郁癥狀的孕產(chǎn)婦實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的臨床研究[J] .中國婦幼保健,2010,25(5):595-597.

[12] 中國肥胖問題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組.我國成人體重指數(shù)和腰圍對相關(guān)疾病危險(xiǎn)因素異常的預(yù)測價(jià)值:適宜體重指數(shù)和腰圍切點(diǎn)的研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2002,23(1):5-10.

本文編輯：蘇日力嘎

R749.4；R714.3

B

ISSN.2095-8242.2017.001.71.02

楊保仲，Email：Yangbz2000@163.com