劉 霞，莫祥蘭

卵巢惡性Wolffian腫瘤臨床病理觀察

劉 霞，莫祥蘭

目的 探討卵巢惡性Wolffian腫瘤的臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷。方法 對(duì)1例卵巢惡性Wolffian腫瘤進(jìn)行HE及免疫組化MaxVision法染色，并進(jìn)行臨床病理觀察。結(jié)果 患者臨床表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，術(shù)中可見(jiàn)左側(cè)卵巢囊實(shí)性腫瘤，鏡下腫瘤細(xì)胞呈立方形或短梭形，形態(tài)溫和，呈管狀、腺泡狀、裂隙狀或束狀排列，核分裂象易見(jiàn)(35/10 HPF)。免疫組化示腫瘤細(xì)胞CK、vimentin、CD10、Pax-8均呈陽(yáng)性，EMA、CD117均呈灶陽(yáng)性，Calretinin、α-inhibin、CD99、ER、PR、CK7、CK20、CD56、Napsin A均呈陰性，p53陽(yáng)性率約3%，Ki-67增殖指數(shù)約30%。結(jié)論 卵巢惡性Wolffian腫瘤臨床罕見(jiàn)，核分裂活躍及高增殖指數(shù)可能是診斷惡性Wolffian腫瘤的重要指標(biāo)。

Wolffian腫瘤；病理學(xué)診斷；鑒別診斷；免疫組織化學(xué)

Wolffian腫瘤是一種罕見(jiàn)的婦科腫瘤，由Kariminejad等[1]于1973年首次報(bào)道，當(dāng)時(shí)被命名為“可能為午非管起源的女性附件腫瘤”，隨著病例數(shù)量增多及對(duì)其認(rèn)識(shí)的不斷深入，現(xiàn)在認(rèn)為該腫瘤與苗勒腫瘤并不相同，其有類似中腎管的組織學(xué)特點(diǎn)。因此。WHO(2014)女性生殖器官腫瘤分類中正式將其命名為Wolffian腫瘤。過(guò)去通常認(rèn)為該腫瘤屬于良性病變，也曾有生物學(xué)行為是惡性的個(gè)案報(bào)道[2]。本文現(xiàn)對(duì)1例卵巢惡性Wolffian腫瘤臨床病理特點(diǎn)進(jìn)行分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討惡性Wolffian腫瘤的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1 材料與方法

1.1 材料 收集2013年廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院病理科診斷的Wolffian腫瘤1例。患者52歲，因停經(jīng)7個(gè)月余、陰道流血17天入院。術(shù)中見(jiàn)左側(cè)卵巢大小6 cm×5 cm，囊實(shí)性，以囊性為主，與左側(cè)盆腔粘連，表面見(jiàn)菜花樣贅生物，取左側(cè)卵巢表面贅生物行術(shù)中快速冷凍病理檢查后，行全子宮+雙側(cè)附件+闌尾+大網(wǎng)膜切除術(shù)。

1.2 方法 采用HE及免疫組化MaxVision法染色，抗體包括CK、vimentin、CD10、Calretinin、α-inhibin、p53、Ki-67等，所有抗體及試劑盒購(gòu)自福州邁新公司及北京中杉金橋公司。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查 眼觀：左側(cè)卵巢表面贅生物，灰紅色碎組織一堆，大小2 cm×1.5 cm×0.6 cm。鏡檢：腫瘤細(xì)胞呈立方形或短梭形，呈管狀、腺泡狀、裂隙狀或束狀排列(圖1)，核分裂象易見(jiàn)(35/10 HPF)，未見(jiàn)壞死(圖2)。

2.2 免疫表型 腫瘤細(xì)胞CK、vimentin、CD10(圖3)、Pax-8均呈陽(yáng)性，CD117、EMA均呈灶陽(yáng)性，Calretinin、α-inhibin、CD99、ER、PR、CK7、CK20、CD56、Napsin A均呈陰性，p53弱陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)約30%(圖4)。

①②③④

圖1 腫瘤細(xì)胞呈管狀、腺泡狀排列 圖2 核分裂象易見(jiàn)

圖3 腫瘤細(xì)胞CD10呈陽(yáng)性，MaxVision法 圖4 腫瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)約30%，MaxVision法

2.3 病理診斷 術(shù)中冷凍病理診斷：左側(cè)卵巢贅生物為惡性腫瘤，考慮為成人型顆粒細(xì)胞瘤或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，待常規(guī)進(jìn)一步確診。術(shù)后常規(guī)病理診斷：左側(cè)卵巢贅生物低度惡性中腎管殘件腫瘤；左側(cè)卵巢局部漿膜及皮質(zhì)淺層見(jiàn)腫瘤細(xì)胞殘留，脈管、神經(jīng)未見(jiàn)腫瘤累及。

2.4 治療與隨訪 該患者行全子宮+雙側(cè)附件+闌尾+大網(wǎng)膜切除術(shù)，術(shù)后建議化療，患者由于個(gè)人原因未行化療。術(shù)后10個(gè)月回我院復(fù)查MRI示，左側(cè)附件區(qū)占位，考慮為腫瘤復(fù)發(fā)可能性大，局部腸管受侵犯可能性大；CT示盆腔結(jié)節(jié)，考慮腫大淋巴結(jié)可能，懷疑轉(zhuǎn)移。此后轉(zhuǎn)他院治療，具體不詳。隨訪3年，患者死亡。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) Wolffian腫瘤主要分布于中腎管的沿線部位，多發(fā)生于闊韌帶和輸卵管系膜，少數(shù)見(jiàn)于卵巢和腹膜后。該腫瘤的診斷年齡一般為18～81歲，平均50歲[3]。過(guò)去常認(rèn)為Wolffian腫瘤是一種良性病變，Atallah等[4-6]均對(duì)惡性Wolffian腫瘤進(jìn)行報(bào)道，其中2009年Lesin等[7]通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)指出此前已報(bào)道的72例Wolffian腫瘤中有9例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。因此，提高對(duì)惡性Wolffian腫瘤的認(rèn)識(shí)十分必要。

3.2 組織學(xué)特征 腫瘤直徑0.5～25 cm，平均6.1 cm，大多表面光滑，界限清楚，切面囊實(shí)性，以實(shí)性為主。鏡下組織形態(tài)多樣，表現(xiàn)為緊密排列的小管狀、彌漫實(shí)性、篩狀或多囊性。大部分病例以彌漫實(shí)性和密集排列的小管狀結(jié)構(gòu)相間并存，小管狀結(jié)構(gòu)內(nèi)襯立方或低柱狀上皮，實(shí)性區(qū)主要由橢圓形或多角形上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞組成。良性病例腫瘤細(xì)胞形態(tài)溫和，核分裂象少見(jiàn)(0～3/10 HPF)。Sivridis等[8]提出惡性Wolffian腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)有以下幾點(diǎn)：腫瘤直徑(>10 cm)、細(xì)胞密度大、包膜侵犯、包膜破裂、腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，此外核分裂活躍也是診斷惡性Wolffian腫瘤的指標(biāo)之一[4]。已報(bào)道的惡性Wolffian腫瘤中部分病例核分裂象為8～20/10 HPF，本例核分裂象為35/10 HPF。Wolffian腫瘤的腫瘤細(xì)胞一般表達(dá)CK、α-inhibin、Calretinin、CD10、vimentin，不表達(dá)EMA、CK7、CK20、ER、PR等。由于Wolffian腫瘤多為個(gè)案報(bào)道，其免疫表型報(bào)道不一。因此，免疫組化結(jié)果對(duì)于Wolffian腫瘤的診斷不能起主要作用，但對(duì)鑒別診斷有幫助。本例腫瘤發(fā)病部位、病理組織學(xué)形態(tài)與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。另外，本例核分裂活躍和Ki-67增殖指數(shù)高，結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果診斷為卵巢惡性Wolffian腫瘤。

3.3 鑒別診斷 Wolffian腫瘤的診斷主要根據(jù)其好發(fā)部位及病理形態(tài)學(xué)診斷，但如果缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，極易發(fā)生誤、漏診，惡性Wolffian腫瘤需與以下腫瘤進(jìn)行鑒別。(1)卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌：細(xì)胞異型性明顯，核分裂象易見(jiàn)，常見(jiàn)鱗狀上皮細(xì)胞化生，免疫組化標(biāo)記EMA、PR和ER均陽(yáng)性；Wolffian腫瘤EMA、PR和ER均陰性。(2)類似于Wolffian腫瘤的輸卵管子宮內(nèi)膜樣腺癌：在形態(tài)上與Wolffian腫瘤相似，但子宮內(nèi)膜樣腺癌為輸卵管管腔內(nèi)的腫瘤，免疫組化標(biāo)記EMA陽(yáng)性，α-inhibin和Calretinin均陰性；而Wolffian腫瘤一般存在于輸卵管管腔外，免疫組化標(biāo)記EMA陰性，α-inhibin和Calretinin均陽(yáng)性，出現(xiàn)鱗化支持子內(nèi)膜樣腺癌診斷。(3)支持細(xì)胞腫瘤和支持-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤：兩者在形態(tài)上有些相似，均可有小管結(jié)構(gòu)，但Wolffian腫瘤還可見(jiàn)實(shí)性梭形細(xì)胞區(qū)、篩網(wǎng)狀或多囊結(jié)構(gòu)，腫瘤組織內(nèi)無(wú)支持-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤的間質(zhì)細(xì)胞巢。臨床表現(xiàn)上，無(wú)支持-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤常有內(nèi)分泌癥狀表現(xiàn)。(4)顆粒細(xì)胞瘤：常有雌激素水平過(guò)高現(xiàn)象，導(dǎo)致兒童性早熟和成人子宮出血。鏡下瘤細(xì)胞缺乏胞質(zhì)，胞核呈咖啡豆樣改變，核溝明顯，可見(jiàn)Call-Exner小體，PAS染色無(wú)小管周?chē)そY(jié)構(gòu)，免疫組化標(biāo)記CD99和α-inhibin均陽(yáng)性。

3.4 治療與預(yù)后 惡性Wolffian腫瘤少見(jiàn)，一般在發(fā)病后2～8年出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的部位有肝臟和腹膜[4]。治療上一般為單側(cè)附件切除，即使對(duì)于多次復(fù)發(fā)患者，腫瘤切除仍是最佳治療手段，放、化療效果尚不能肯定。Steed等[9]通過(guò)觀察1例15歲女孩的Wolffian腫瘤提出對(duì)C-kit(CD117)陽(yáng)性分子靶向治療可有一定的療效。由于該腫瘤存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)，故所有病例均應(yīng)長(zhǎng)期密切隨訪。本例患者術(shù)后10個(gè)月復(fù)查MRI及CT提示腫瘤復(fù)發(fā)。此后轉(zhuǎn)院治療，隨訪3年，患者死亡。復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合本例結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)Wolffian腫瘤出現(xiàn)核分裂活躍和Ki-67增殖指數(shù)高時(shí)，提示臨床可能呈惡性生物學(xué)行為，應(yīng)積極治療，并需長(zhǎng)期密切隨訪。

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時(shí)間：2017-3-16 14:23

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170316.1423.022.html

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院病理科，南寧 530021

劉 霞，女，碩士，醫(yī)師。E-mail: a200550346@163.com

R 737.3

B

1001-7399(2017)03-0323-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.03.022

接受日期：2017-01-30