呂蓓蓓，陸江陽 ，徐嘉雯，姚志剛，井海燕，覃業(yè)軍

皮膚Merkel細(xì)胞癌2例臨床病理分析

呂蓓蓓1，陸江陽2，徐嘉雯1，姚志剛1，井海燕1，覃業(yè)軍1

目的 探討皮膚Merkel細(xì)胞癌(Merkel cell carcinoma, MCC)的臨床病理特征、免疫表型、診斷和鑒別診斷。方法 回顧性分析2例MCC的臨床及病理學(xué)特點，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 2例患者均為老年男性，全身腫瘤多發(fā)，鏡下見2例腫瘤主要位于真皮及皮下組織，未侵及表皮，腫瘤組織均由大小較一致的腫瘤細(xì)胞彌漫呈片、巢狀分布，瘤細(xì)胞體積較小，胞質(zhì)稀少，核圓形或橢圓形，深染，核膜清楚，核仁不明顯，核分裂象易見，并可見神經(jīng)浸潤現(xiàn)象。免疫組化標(biāo)記示上皮和神經(jīng)內(nèi)分泌分化陽性，例1 CK20呈特征性的核旁點狀陽性，例2 CK7陽性/CK20陰性在MCC中較為少見。結(jié)論 MCC惡性程度高，臨床較為罕見，應(yīng)與其他小細(xì)胞腫瘤鑒別。

皮膚腫瘤； Merkel細(xì)胞癌；皮膚；臨床病理

Merkel細(xì)胞癌(Merkel cell carcinoma, MCC)是發(fā)生于皮膚罕見的高度惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其發(fā)病率非常低，國內(nèi)文獻(xiàn)報道較少。本文著重探討MCC臨床病理特征、免疫表型、診斷和鑒別診斷，以提高對其認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 例1，男性，71歲。2010年2月無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，大小2 cm×1 cm，后逐漸增大、增多，部分融合，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院穿刺活檢考慮為惡性淋巴瘤可能。2011年10月轉(zhuǎn)入山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院治療，入院后發(fā)現(xiàn)右臀部皮下結(jié)節(jié)，大小3 cm×2 cm，質(zhì)硬，活動度差，并進(jìn)行性增大。盆腔CT示：右側(cè)腹股溝區(qū)可見多個腫大的淋巴結(jié)影，最大直徑約2.3 cm，右臀部可見類圓形腫塊影，大小3.4 cm×2.1 cm。右腹股溝包塊穿刺病理考慮為轉(zhuǎn)移癌，行全身PET-CT示：右臀部皮下軟組織包塊，代謝異常增高，考慮惡性占位性病變。2011年10月31日于我院外科行右臀部包塊切除及右腹股溝淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理：符合上皮來源神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，結(jié)合免疫組化標(biāo)記，考慮為MCC。術(shù)后給予EP方案化療3周期。2012年2月為進(jìn)一步治療再次入山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，后出現(xiàn)腹脹、納差。胃鏡檢查示：胃底黏膜隆起，大小4 cm×4 cm。病理結(jié)果：(胃底)免疫組化提示為小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，結(jié)合病史，考慮來源于皮膚Merkel細(xì)胞癌。

例2，男性，75歲。2005年發(fā)現(xiàn)左下腹近肚臍處腫物，壓痛明顯，在外院行3次腫物切除，未做病理，創(chuàng)面愈合后遺留瘢痕并可見新生包塊，2008年山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院檢查：左下腹觸及多個腫物，突起于皮膚表面，大小2 cm×1.5 cm，活動度差，后在頭、胸、肩部等全身多處皮下發(fā)現(xiàn)類似于下腹部的多個腫物，壓痛明顯。2008年4月多次行腹部、胸部、肩部、顳部腫物切除，術(shù)后病理均為：上皮來源神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，符合皮膚MCC改變。2009年4月患者再次發(fā)現(xiàn)胸腹部多發(fā)腫物并伴疼痛，且雙側(cè)頸部及左腹股溝淋巴結(jié)腫大。再次切除腫物，化療3個周期，并給予免疫治療，恢復(fù)較好。2010年10月患者又出現(xiàn)腹部、背部、大腿多處皮下包塊，再次入院手術(shù)。術(shù)后病理：符合皮膚MCC改變。

1.2 方法 2例標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，切片，HE染色，光鏡及電鏡觀察；免疫組化采用EnVision法染色?？贵wCK、CK5/6、CK8/18、CK7、CK20、CK-H、CK-L、S-100、CD99、NSE、SCLC、CD45、CD3、CD20、CD56、CD57、CD117、Ki-67、ESM、vimentin、Syn、CgA、CD79a、PLAP、TTF-1，均購自北京中杉金橋公司，所有標(biāo)志物均設(shè)陰陽性對照。標(biāo)本經(jīng)2.5%戊二醛固定后制備電鏡樣品，常規(guī)制片，透射電鏡觀察。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 例1，右臀部灰白、灰黃色帶皮軟組織一塊，大小9 cm×5 cm×3 cm，皮膚面積9 cm×5 cm，切面表皮下見一結(jié)節(jié)型腫物，大小3.5 cm×2.5 cm×2.0 cm，灰白、灰紅色，境界清楚，質(zhì)地中等。右腹股溝灰白、灰黃色不整形軟組織一塊，大小9.5 cm×6.5 cm×4.0 cm，切面可見大小不等結(jié)節(jié)，分葉狀，結(jié)節(jié)之間界限不清，灰白、灰紅色，部分魚肉樣，質(zhì)軟。例2，腹壁灰白色帶皮膚軟組織一塊，大小4.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，皮膚表面見一陳舊性瘢痕，切面可見灰紅色質(zhì)硬區(qū)，與周圍組織分界不清，大小0.3 cm×0.2 cm×0.1 cm～0.7 cm×0.7 cm×0.5 cm，切面灰紅色，質(zhì)中等。

2.2 鏡檢 本組2例腫瘤主要位于真皮及皮下組織，未侵及表皮，腫瘤組織均由大小較一致的腫瘤細(xì)胞彌漫片、巢狀分布，瘤細(xì)胞體積較小，圓形，胞質(zhì)稀少、豐富紅染或透亮，核圓形或橢圓形(圖1)，深染，核膜清楚，核仁不明顯，核分裂象易見，并可見神經(jīng)浸潤現(xiàn)象。例1胃鏡病理示(胃底)胃淺表黏膜組織中見彌漫分布的小圓形惡性腫瘤細(xì)胞浸潤，伴片狀壞死(圖2)，例2局部可見腺樣結(jié)構(gòu)(圖3)。

2.3 免疫表型 例1，右臀部及胃底的病變均表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物Syn、CgA、CD56、NSE及SCLC，上皮性標(biāo)記CK及EMA均呈陽性，CK20呈特征性的胞質(zhì)逗點狀陽性(圖4)，CK7、TTF-1、CD45均呈陰性，Ki-67增殖指數(shù)約80%。例2表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物Syn、CgA(圖5)及CD56，NSE呈陰性；上皮標(biāo)志物CK-L、CK-H、CK8/18、CK7均呈陽性，CK20呈陰性；S-100及E-cadherin均呈陽性。

2.4 電鏡檢查 胞質(zhì)內(nèi)可見神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，圓形，大小較一致，空暈狹窄，顆粒主要集中在胞質(zhì)突起內(nèi)(圖6)，與周圍上皮細(xì)胞間有細(xì)胞連接。核圓形/卵圓形，偶見凹陷的核。表面可見少數(shù)微絨毛，偶見橋粒。

2.5 治療與隨訪 2例患者均先行腫物切除及淋巴結(jié)清掃，并進(jìn)行化療。例1采用EP方案化療；例2采用順鉑+長春瑞濱化療，后給予腫瘤疫苗外涂及IL-2免疫治療。2例均進(jìn)行隨訪，例1于2013年1月死亡；例2于2011年5月死亡。

3 討論

3.1 臨床特點 MCC于1972年由Toker首次報道，最初命名為皮膚梁狀癌，大量研究證實這種皮膚少見的惡性腫瘤來自Merkel細(xì)胞，具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能。文獻(xiàn)報道MCC發(fā)病年齡7～104歲，多見于中、老年人，中位年齡64～68歲，男性多于女性(1.53 ∶1)[1-2]。臨床首發(fā)癥狀通常是一些難以察覺的皮表小結(jié)節(jié)，典型者為無痛并迅速增大結(jié)節(jié)，大于50%的患者發(fā)生在陽光直接照射的頭、頸部，約40%發(fā)生于四肢，10%發(fā)生在軀干或臀部，術(shù)后易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，且多通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組2例均為老年男性，表現(xiàn)為軀干及臀部的多發(fā)包塊，為MCC較少見部位，且在早期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中例1發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至胃，例2多次復(fù)發(fā)，全身多處皮下包塊，與文獻(xiàn)報道基本一致。MCC手術(shù)切除后易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性，提示我們要重視MCC的早期診治。

3.2 病因及發(fā)病機制 目前，MCC發(fā)病原因尚不清楚，因其最常發(fā)于身體陽光暴露部位，可能與紫外線照射有較大關(guān)系。最近研究發(fā)現(xiàn)可能與MCC發(fā)病的病毒Merkel細(xì)胞多瘤病毒(Merkel cell polyomavirus, MCPyV)有關(guān)，文獻(xiàn)報道MCC中MCPyV的檢出率均在80%以上[3-4]。Cimino等[5]應(yīng)用外顯子組測序分析5例MCPyV陽性和3例MCPyV陰性的MCC樣本基因變異情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組病例在點突變、DNA拷貝數(shù)改變、插入缺失以及染色體重組等變異的總數(shù)上差異無顯著性。研究還發(fā)現(xiàn)RB1信號途徑相關(guān)基因存在頻發(fā)突變，3例MCPyV陰性者均出現(xiàn)RB1基因無義突變導(dǎo)致截短蛋白產(chǎn)生，而陽性病例則未發(fā)現(xiàn)此突變類型。免疫組化結(jié)果證實病例均存在RB1異常調(diào)控。作者認(rèn)為，大T抗原持續(xù)表達(dá)和宿主體細(xì)胞突變均能導(dǎo)致RB1信號通路失調(diào)，可能是MCPyV陽性與陰性腫瘤表型相似的原因，提示MCC存在病毒依賴和非依賴兩種發(fā)生機制[5]。

3.3 組織學(xué)特征 MCC組織學(xué)類型分為3種：最常見為中間型，其較梁狀性惡性度高，病程短；其次為梁狀型，該型分化最好；而小細(xì)胞型則較為罕見，腫瘤細(xì)胞的突出特點是大小一致，胞質(zhì)少且胞核突出，核分裂多見，可見點狀壞死及核碎片，惡性度高，預(yù)后差。本組2例在形態(tài)學(xué)上均歸為中間型。MCC免疫表型表達(dá)上皮和神經(jīng)內(nèi)分泌分化標(biāo)記，其中CK20在MCC的診斷和鑒別上具有極為重要的意義，CK20在MCC中幾乎均為陽性，且為胞質(zhì)中逗點狀陽性顆粒。CK7在大多數(shù)MCC中呈陽性，NSE、CgA及Syn等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記也多為陽性。CD117、CD44、CD56在部分病例中呈陽性且多為灶狀陽性[6-7]。MCC腫瘤細(xì)胞vimentin、CD45、TTF-1、S-100、CEA多為陰性。最近有文獻(xiàn)報道SATB2與CK20的敏感性和特異性相當(dāng)，是診斷MCC有用的標(biāo)志物[8-9]。本組例1免疫表型與文獻(xiàn)報道基本一致，但S-100和vimentin均呈陽性；例2的CK7陽性/CK20陰性在MCC中較為少見，且有文獻(xiàn)報道該腫瘤的免疫表型多伴嗜表皮的轉(zhuǎn)移[10]，該例患者全身皮下多處轉(zhuǎn)移也證實這一結(jié)論。

①②③④⑤⑥

圖1 例1腫瘤細(xì)胞體積較小，圓形，胞質(zhì)稀少，彌漫排列 圖2 例1胃淺表黏膜組織中見彌漫分布的小圓形惡性腫瘤組織浸潤 圖3 例2腫瘤組織局部形成腺腔樣結(jié)構(gòu) 圖4 腫瘤細(xì)胞CK20呈胞質(zhì)逗點狀陽性，EnVision法 圖5 腫瘤細(xì)胞CgA呈胞質(zhì)陽性，EnVision法 圖6 電鏡示胞質(zhì)內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒

值得注意的是，由于MCC臨床少見，有時雖然運用免疫組化法檢測，但仍可能由于選取標(biāo)志物的局限性而造成漏診，故對發(fā)生于皮膚的、組織學(xué)表現(xiàn)為小細(xì)胞腫瘤的病例，應(yīng)考慮MCC的可能性。

3.4 鑒別診斷 (1)皮膚淋巴瘤/白血病的皮膚損害：瘤細(xì)胞較彌漫分布，無梁狀及條索狀結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞可侵犯血管壁，可累及表皮，免疫組化標(biāo)記CD45等淋巴造血系統(tǒng)標(biāo)志物陽性，CK、CK20、CK8/18等上皮標(biāo)志物陰性，NSE、NF及Syn等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陰性。(2)轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞癌：最常見的為肺小細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移，除臨床病史外，免疫組化標(biāo)記TTF-1陽性、CK20陰性提示為肺小細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。(3)無色素性惡性黑色素瘤：往往累及表皮，細(xì)胞呈多形性，免疫組化標(biāo)記HMB-45、Melan-A、S-100蛋白均陽性。(4)皮膚原發(fā)性低分化鱗癌/基底細(xì)胞癌：鱗癌可以與MCC并發(fā)，但后者預(yù)后差。光鏡下見鱗癌細(xì)胞較大，胞質(zhì)較多，胞核大小不一，異型性明顯，免疫組化不表達(dá)NSE、Syn等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記。(5)原始神經(jīng)外胚層腫瘤(如Ewing瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤)：主要見于兒童和年輕人，CD99、vimentin均陽性，散在表達(dá)S-100、desmin，上皮標(biāo)志物CK等陰性，電鏡下神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒較大(100～250 nm)。

3.5 治療及預(yù)后 目前對MCC的治療仍未形成一致的方案，多數(shù)傾向于先行腫瘤的擴(kuò)大切除及淋巴結(jié)清掃，再行放、化療[11]。MCC的靶向治療尚停留在基礎(chǔ)研究階段，Brunner等[12]對32個樣本做免疫組化染色組織芯片發(fā)現(xiàn)，多靶點藥物很可能會成為MCC的靶向治療藥物。MCC生物學(xué)行為不良，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，總體預(yù)后不佳。文獻(xiàn)報道MCC預(yù)后與患者性別、原發(fā)腫瘤大小及部位、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和病理核分裂數(shù)有關(guān)[13]。其中腫瘤直徑大于2.0 cm者、局部復(fù)發(fā)及有淋巴結(jié)和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者預(yù)后差，男性較女性預(yù)后差。一般患者在就診3個月～1年死于廣泛轉(zhuǎn)移。Mott等[14]報道1例自發(fā)緩解的MCC，與常規(guī)的MCC相比，含有較多的CD8陽性細(xì)胞及較少的CD206陽性細(xì)胞。

綜上所述，MCC惡性程度高，極易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，我們應(yīng)該提高對該病的認(rèn)識及早期確診、早期治療。

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時間：2017-3-16 14:23

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170316.1423.017.html

1山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院病理科，濟(jì)南 2500212解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院病理科，北京 100037

呂蓓蓓，女，碩士，主治醫(yī)師。E-mail: lvbeibei1984@126.com 覃業(yè)軍，男，主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail： qinyejun@163.com

R 739.5

B

1001-7399(2017)03-0310-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.03.017

接受日期：2017-01-24