李鶴佳，朱 楊，李德超

(1.佳木斯大學口腔醫(yī)學院口腔修復學教研室，黑龍江 佳木斯 154002；2.佳木斯大學口腔醫(yī)學院口腔頜面外科教研室，黑龍江 佳木斯 154002)

基于CBCT的上頜竇底提升關鍵解剖位點數(shù)據(jù)測量分析①

李鶴佳1，朱 楊2，李德超2

(1.佳木斯大學口腔醫(yī)學院口腔修復學教研室，黑龍江 佳木斯 154002；2.佳木斯大學口腔醫(yī)學院口腔頜面外科教研室，黑龍江 佳木斯 154002)

目的：利用錐形束CT(cone beam CT，CBCT)影像測量上頜竇底提升術相關解剖位點，為上頜竇底提升術提供影像解剖學數(shù)據(jù)。方法:從2014-08～2015-07在佳木斯大學附屬口腔醫(yī)院口腔種植科就診的以“上頜后牙區(qū)缺失”為主訴的患者，測量所有符合納入標準患者的影像解剖學數(shù)據(jù)。所得數(shù)據(jù)輸入SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。結果：共納入41例患者，男20例，女21例，共48個上頜竇?？捎霉菍挾饶行?7.51±2.10)mm，女性(6.45±2.46)mm，可用骨高度男性(6.69±4.12)mm，女性(8.50±2.63)mm；上頜竇近遠中距離男(27.13±4.75mm，女性(27.02 ±4.79)mm；上頜竇頰腭側距離男性(16.08±4.10)mm，女性(17.03±4.95)mm；上頜竇前外側壁厚度男性(1.65±0.74)mm，女性(1.44±0.49)mm；上頜竇黏膜厚度男性(2.34±1.89)mm，女性(2.05 ±1.81)mm；上頜竇分隔檢出比例男性33.3%，女性41.7%；血管檢出比例男性58.33%，女性66.67%。結論：CBCT可以測量上頜竇相關解剖位點的解剖數(shù)據(jù)，對所測的數(shù)據(jù)，對上頜后牙區(qū)的種植及上頜竇底提升有指導意義。

上頜竇底提升術；錐形束CT；測量

自1986年Tatum首次使用上頜竇側壁開窗技術和1994年Summer報道經(jīng)牙槽嵴頂入路的沖壓式上頜竇底提升技術以來，為上頜竇底位置過低導致的可用骨量不足問題提供可行的解決方案，上頜后牙區(qū)不再是牙種植禁忌區(qū)域。但是上頜竇結構復雜，在實施上頜竇底提升時，要求在術前準確的預判骨量及骨的形態(tài)，以減小手術風險、降低手術并發(fā)癥。而能提供三維影像數(shù)據(jù)的CBCT在種植領域的廣泛應用為獲得這些解剖數(shù)據(jù)提供一種可靠的方法。該文章使用CBCT對相關解剖位點進行測量，為上頜竇底提升技術提供保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2014-08～2015-07，在佳木斯大學附屬口腔醫(yī)院口腔種植科就診的以“上頜后牙區(qū)缺失”為主訴的患者。入選標準：年齡18周歲以上；漢族；無嚴重頜骨病變；影像清晰；上頜磨牙區(qū)至少第一磨牙缺失；上頜竇內(nèi)未見明顯病變(如上頜竇囊性腫物、上頜竇急性炎癥等)。排除標準：非漢族；圖像未能包含測量區(qū)域者；上頜第一磨牙存留者。

1.2 實驗方法1.2.1 Dicom數(shù)據(jù)采集

應用CBCT(美國，柯達公司，型號：9000C)掃描，掃描參數(shù)：70kV，8mA，10.8s，放射劑量：174mGy/cm2，層厚100μm，360層?；颊呷×⑽唬瑓⒖季€與鼻翼耳屏線平行投照，掃描范圍包括牙槽嵴頂往上25mm平面[2]。

1.2.2 上頜后牙區(qū)的三維重建

硬件采用Thinkpad T530(Intel 酷睿i7 3520M，2.9GHz，雙核心/四線程，內(nèi)存8GB，雙顯卡NVIDIA Optimus NVS 5400M+Intel GMA HD 4000，Windows 7 Professional 64bit),三維重建和測量軟件為KDIS3DModule(醫(yī)學三維重建軟件，美國柯達公司)[1]。

1.2.3 上頜竇底提升術相關解剖位點測量

取上頜第一磨牙牙槽嵴頂?shù)拇怪鼻忻?如圖1A)測量上頜第一磨牙區(qū)的可用骨寬度、可用骨高度、上頜竇寬度、上頜竇外側壁骨壁的厚度(距上頜牙槽嵴頂距離10mm處)、骨壁內(nèi)血管直徑和上頜竇黏膜厚度；取牙槽嵴頂冠狀切面(如圖1B)，上頜竇近遠中距離(距上頜牙槽嵴頂距離25mm處)、上頜竇底分隔。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件，計算平均數(shù)和標準差，方差齊性檢查，Studentt檢驗。獨立樣本卡方檢驗，檢驗水準為0.05。

圖1 上頜竇CBCT影像解剖位點的測量[1A：可用骨寬度(a)、可用骨高度(b)、上頜竇寬度(c)、上頜竇外側壁骨壁的厚度(d)、骨壁內(nèi)血管直徑(e)和上頜竇黏膜厚度(f)；1B：上頜竇近遠中距離(a)、上頜竇底分隔數(shù)目及高度(b)]

2 結果

2.1 資料納入

按照納入標準，總共納入41例患者，男21例，女20例，年齡34～67歲，平均47.7歲，共48個上頜竇，男女各占24個上頜竇。

2.2 可用骨高度和寬度

上頜后牙區(qū)可用骨高度和寬度是種植體長度和直徑選擇的一個重要考量指標，將納入標準的48個上頜竇可用骨高度和寬度進行分類，并計算在本組所占百分率。可用骨高度小于3mm時需采用上頜竇側壁開窗技術進行上頜竇底提升，并擇期植入種植體；可用骨高度在3～5mm時，采用上頜竇側壁開窗技術進行上頜竇底提升，并同期植入種植體；可用骨高度在5～8mm時采用經(jīng)牙槽嵴頂入路的沖壓式上頜竇底提升技術；大于8mm時可直接植入種植體。種植體植入原則要求在種植體兩側至少保留1mm的骨量，寬度大于6mm時能植入常規(guī)直徑種植體，寬度小于6mm者則需采用GBR手術以增加骨量。見表1。

表1 可用骨高度和寬度[n=24，(%)]

2.3 上頜竇近遠中距、頰腭距、前外側壁骨壁厚度和上頜竇黏膜的測量

上頜竇的寬度測量位點在距上頜牙槽嵴頂25mm處的水平面，48個上頜竇前外側壁厚度在0～1mm的8例，占16.7%；1～2.5mm的35例，占72.9%；大于2.5mm的3例，占6.25%。上頜竇黏膜是上頜竇底提升的一個重要指標，上頜竇黏膜在上頜第一磨牙測量點。

表2 上頜竇上頜竇近遠中距離、頰腭距離、上頜竇外側壁厚度、上頜竇黏膜厚度±s)

2.4 上頜竇分隔檢出比例

上頜竇分隔在數(shù)量上男女未見統(tǒng)計學差異，上頜竇分隔有2例完全分隔，其它分隔最高6.5mm，矢狀分隔檢出1例(1個上頜竇)，占2.00%。

表3 上頜竇分隔情況

2.5 血管檢出比例

上頜竇前外側壁血管檢出30例，檢出比例為62.5%。血管直徑在1mm以內(nèi)的20例，占41.7%，血管直徑在1mm以上的10例，占20.8%，最大血管直徑1.5mm。

3 討論

CBCT能提供三維醫(yī)學影像，能夠輸出DICOM格式，并利用醫(yī)學影像軟件諸如simplant、koda等進行三維重建并進行測量。CBCT具有高的空間分辨率，分辨率可達0.076mm，但在密度分辨能力欠佳。CBCT在口腔種植手術前的解剖學評估具有重要意義。

上頜竇底提升技術是口腔種植外科的基本術式之一。無論是上頜竇外提升術還是上頜竇內(nèi)提升術，手術醫(yī)師都要求具有扎實的解剖知識。因為上頜后牙區(qū)可用牙槽骨的高度決定了是否需要進行上頜竇底的提升，一般認為可用牙槽骨高度大于8mm不需要進行上頜竇底的提升，可用牙槽骨高度不足8mm，但大于5mm時就需要進行經(jīng)牙槽嵴頂入路的沖壓式上頜竇底提升技術，小于5mm則需要使用上頜竇側壁開窗技術。CBCT能提供經(jīng)牙槽嵴頂?shù)氖笭罱孛妫谠摻孛嫔峡梢詼蚀_測量種植位點的可用骨高度及骨寬度。而上頜后牙區(qū)牙齒缺失后，牙槽嵴萎縮，牙槽嵴吸收的過程在頰側和舌側并不一致，可能導致牙槽嵴頂?shù)男毙形?。導致可用骨寬度減少，而種植手術要求至少6mm的可用骨寬度，此時使用CBCT能進行很好的判讀。

盡管上頜竇可用骨高度輕微不足(譬如8mm)時可以采用短種植體，但是可用骨高度嚴重不足是依然需要選擇上頜竇外提升手術[3]。上頜竇外側壁的厚度對上頜竇底提升手術有直接影響，CBCT水平位能直接觀察上頜竇各壁的厚度，與上頜竇底外提升手術最為相關的是外側壁，外側壁厚度在1～2.5mm時對開窗有利。當近遠中距離較大的患者進行上頜竇側壁開窗技術時，只開1個窗口手術視野差，往往需要再開一個窗口。當上頜竇底寬度過窄，使用經(jīng)牙槽嵴頂入路的沖壓式上頜竇底提升技術時在頂上頜竇底時存在困難。上頜竇底寬度過寬，則將導致成骨困難。1910年Underwood首先發(fā)現(xiàn)并描述上頜竇內(nèi)壁可見骨性凸起，把竇腔一分為二。上頜竇內(nèi)分隔的存在增加了上頜竇底提升手術的復雜性，術前準確判明上頜竇的位置十分必要，上頜竇分隔分為原發(fā)性分隔和繼發(fā)性分隔。文獻報告上頜竇分隔發(fā)生率在24.6%～66.7%，曲面體層片漏診率高達21.3%[4，5]。差異原因可能是研究對象不一致和樣本量不一致等。上頜竇底矢狀分隔發(fā)生率低，但對手術影響較大，需在術前詳細檢查[6]。此外上頜竇外側壁的血管，是造成術中出血的主要原因，尤其是血管直徑大于2mm者。該血管是上牙槽后動脈與眶下動脈在上頜竇外側壁的交通，也有學者認為該血管是上牙槽后動脈的分支[7]。尸體解剖結果顯示：該血管檢出率100%。本研究檢出率為：62.5%，主要原因是CBCT檢查及其相關設備精度不足，血管走形于上頜竇內(nèi)，未能在骨性結構中體現(xiàn)，該研究對象為牙槽嵴頂上方25mm的上頜竇底部分，而血管位置高于此。

上頜竇內(nèi)襯黏膜質量好壞對上頜竇底提升，不管是內(nèi)提升或外提升都將受到影響。上頜竇內(nèi)襯黏膜，厚約0.3～0.8mm，健康的上頜竇黏膜具有成骨潛能。在臨床工作中，經(jīng)常遇見上頜竇黏膜增厚的情況，常見增厚的狀態(tài)包括：反復炎癥導致的黏膜增厚、過敏反應、息肉狀贅生物、囊性病變以及纖維增殖癥等。相反，吸煙會引起上頜竇黏膜變薄變脆。當上頜竇反復炎癥或反復根尖周炎癥也會對缺牙區(qū)的骨質產(chǎn)生影響，在CBCT上的表現(xiàn)為牙槽嵴頂或者上頜竇底密致骨板的消失，在納入患者中上頜竇底骨白線不清晰者6例，占12.5%，在這組病例中將增加種植難度。當然，上頜竇底提升的考量因素不僅僅上述這些考量因素，其他諸如鄰牙狀態(tài)的因素不在該文討論。

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黑龍江省教育廳科研課題，編號：12541815。

李鶴佳(1981～)女，遼寧沈陽人，碩士，主治醫(yī)師。

朱楊(1981～)男，浙江浦江人，碩士，主治醫(yī)師。E-mail:zhuyang5875@163.com。

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1008-0104(2017)02-0013-03

2015-10-22)