張 浩

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

皮瓣移植修復(fù)顱骨外露創(chuàng)面的療效分析①

張 浩

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：分析皮瓣移植修復(fù)顱骨外露創(chuàng)面的療效。方法：抽取2010-01～2016-01在本院進(jìn)行治療的顱骨外露創(chuàng)面患者38例為研究對(duì)象，根據(jù)患者病情分別行多個(gè)局部頭皮瓣轉(zhuǎn)移或雙側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣轉(zhuǎn)移、軸型頭皮皮瓣轉(zhuǎn)移結(jié)合皮片移植、吻合血管的游離皮瓣移植修復(fù)手術(shù)。結(jié)果: 本次研究共切取皮瓣及肌皮瓣38塊,37塊皮瓣皮片均完全成活,術(shù)后隨訪半年至3年，患者恢復(fù)良好。其中，1例取前臂游離皮瓣修復(fù)額部顱骨暴露創(chuàng)面。術(shù)后24h出現(xiàn)血管危象,經(jīng)血管移植后皮瓣成活。結(jié)論：局部頭皮瓣轉(zhuǎn)移或雙側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣轉(zhuǎn)移、軸型頭皮皮瓣轉(zhuǎn)移結(jié)合皮片移植、吻合血管的游離皮瓣移植修復(fù)手術(shù)是修復(fù)顱骨外露創(chuàng)面的有效方法。

皮瓣移植；修復(fù)；顱骨外露創(chuàng)面；療效

頭顱創(chuàng)面修復(fù)的難點(diǎn)在于顱骨外露的面積與深度不同，需要采用的顱骨外露修復(fù)治療策略與整形修復(fù)技術(shù)也略有不同[1]。目前，臨床上的修復(fù)技術(shù)有以下幾種，頭皮局部旋轉(zhuǎn)皮瓣、游離皮瓣、離體組織再植與回植、顱骨膜瓣、穎淺筋膜瓣、人工生物敷料加植皮、顱骨外板鑿除加植皮等[2]。本次研究對(duì)象選取了本院就診的38例頭皮缺損合并顱骨外露或缺損的患者，對(duì)其進(jìn)行不同治療修復(fù)，按照患者修復(fù)效果，分析皮瓣移植修復(fù)顱骨外露創(chuàng)面的療效，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選取2010-01～2016-01于本院就診的患者，病例均為頭皮缺損合并顱骨外露或缺損。其中，男23例，女15例，年齡23～67歲，平均(35.5±2.5)歲。依據(jù)患者致傷原因，6例遭碾壓傷，還有撕脫傷、鈍器砸傷、燒傷、高壓電傷、瘢痕潰瘍、頭皮腫瘤、瘢痕癌，分別是2例、5例、6例、5例、4例、4例以及6例。其中，頭皮缺損范圍最?。?.6cm×4. 8cm，頭皮缺損范圍(max)：23.6cm×23.8cm；顱骨外露(max)：21.2cm× 16.8cm,顱骨缺損(max)：11.6cm× 8.2cm。急診手術(shù)22例,Ⅱ期手術(shù)13例。

1.2 方法

將行手術(shù)治療的患者實(shí)施麻醉，清理創(chuàng)面(去除壞死組織、壞死顱骨，顱骨缺損腦組織外露需避免腦組織受損)探查，標(biāo)記以備吻接查看患者創(chuàng)面大小，選擇不同的修復(fù)方法(創(chuàng)面較小：多個(gè)局部頭皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)或采用雙側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)；創(chuàng)面較大行以枕動(dòng)靜脈為蒂或顳血管為蒂的軸型頭皮皮瓣轉(zhuǎn)移)縫合皮瓣,并放置引流管引流,供瓣區(qū)行自體大張中厚皮游離移植覆蓋。其中，行吻合血管的游離皮瓣移植根據(jù)創(chuàng)面大小，設(shè)計(jì)皮瓣將皮瓣切下,保護(hù)血管蒂受區(qū)所需長(zhǎng)度切斷血管蒂后置于受區(qū),吻合血管縫合皮瓣，供瓣區(qū)直接縫合或行中厚皮植皮覆蓋。其中有3例顱骨缺損者，在同一時(shí)期行鈦板修補(bǔ)(或Ⅱ期修補(bǔ))。4例頭皮惡性腫瘤患者，切除腫瘤，并超過(guò)腫瘤周邊2cm、3cm。

術(shù)后，給于患者預(yù)防感染治療，皮瓣下充分引流。拔除引流管的時(shí)間依據(jù)引流管內(nèi)液體清亮程度而定，最早大概是術(shù)后2d，最遲是術(shù)后5d。打開植皮區(qū)敷料的時(shí)間，以術(shù)后10d為準(zhǔn)。針對(duì)惡性腫瘤患者，在皮瓣愈合后7d，需進(jìn)行14～20d(2個(gè)療程)的局部放射治療[3]。

2 結(jié)果

6例瘢痕癌患者，癌組織侵及顱骨及硬腦膜,行闊筋膜游離移植修補(bǔ)硬腦膜,其中2例同時(shí)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。其余撕脫傷、鈍器砸傷、燒傷、高壓電傷、瘢痕潰瘍、頭皮腫瘤患者中，有22例采用軸型頭皮皮瓣轉(zhuǎn)移+自體大張中厚皮移植。還有3例吻合血管的游離背闊肌肌皮瓣移植,2例肩胛皮瓣游離移植,5例股前外側(cè)皮瓣游離移植。共切取皮瓣及肌皮瓣38塊,37塊皮瓣皮片均完全成活,術(shù)后隨訪半年至3年，患者恢復(fù)良好。3例顱骨缺損者，在同一時(shí)期行鈦板修補(bǔ)(或Ⅱ期修補(bǔ))愈合良好。2例頭皮撕脫傷患者中，其中1例男性患者因頭部卷入機(jī)器致額頂部撕脫，2h后被送入院。撕脫范圍較大，呈現(xiàn)兩側(cè)眶上、鼻根直至頭頂部,右側(cè)額部全層組織缺損,顱骨完全暴露,撕脫皮膚遺失。急診行清創(chuàng)人工皮膚覆蓋，并在10d后，取前臂游離皮瓣修復(fù)額部顱骨暴露創(chuàng)面。術(shù)后1天內(nèi)出現(xiàn)血管危象,經(jīng)血管移植后皮瓣成活。3個(gè)月后，經(jīng)隨訪，患者皮瓣色澤、質(zhì)地良好。38例皮瓣移植修復(fù)顱骨外露創(chuàng)面患者的臨床資料。見表1。

表1 38例皮瓣移植修復(fù)顱骨外露創(chuàng)面患者的臨床資料

3 討論

在人體的多個(gè)部位中，頭皮最為特殊。顱蓋區(qū)頭皮的層次結(jié)構(gòu)由淺入深，依次是皮膚、淺筋膜、額枕肌及帽狀腱膜、腱膜下組織、顱骨外膜，顳部于顳淺筋膜與骨膜間有顳深筋膜、顳深筋膜下結(jié)締組織和顳肌[4]。頭部皮膚均有毛發(fā)的保護(hù)(除前額部)，且含有大量的毛囊、毛根、汗腺和皮脂腺，因而頭皮的生長(zhǎng)能力非常好。正因?yàn)槿绱耍^皮常被用作自體皮供皮來(lái)源。依據(jù)頭皮的生長(zhǎng)能力，反復(fù)取皮最多可達(dá)12次[5]。尤其是搶救大面積深度燒傷，頭皮取皮效果最佳。但是，頭皮所處區(qū)域常常暴露，增加了外傷幾率。形成外傷后，一些造成頭皮全層壞死累及顱骨，導(dǎo)致顱骨外露，甚至顱骨外板壞死的情況，對(duì)于治療提出了更高的要求。醫(yī)師在進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)時(shí)，要格外謹(jǐn)慎，以免影響創(chuàng)面愈合。因而，頭皮缺損并顱骨外露的臨床處理，難度較大。

處理頭皮缺損并顱骨外露，現(xiàn)如今，已經(jīng)有很多修復(fù)方法。這些修復(fù)方法的最終目的是覆蓋創(chuàng)面,并力求修復(fù)后毛發(fā)受損范圍減小到最小。其中，多個(gè)頭皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)、雙側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)是適用于頭皮缺損面積較小(6cm× 7cm)的創(chuàng)面的有效之法，該法可不需植皮實(shí)行完整修復(fù)[6]。而軸型頭皮皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)適合應(yīng)用在頭皮大面積缺損合并顱骨外露,甚至顱骨缺損的患者中，供瓣區(qū)行大張中厚皮移植。值得一提的是該法實(shí)施要注意皮瓣設(shè)計(jì)范圍要把握好，一般需要超出創(chuàng)面1～2cm。同時(shí)，軸型頭皮皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)只要保留頭皮1根主要軸型血管，就能確保頭皮恢復(fù)良好。軸型頭皮皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的操作難度一般，但要注意，在Ⅰ期在缺損周圍正常皮膚下埋置擴(kuò)張器，行頭皮擴(kuò)張，這樣發(fā)生感染的概率較大。不建議這樣實(shí)施。軸型頭皮皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)頭皮大面積缺損合并顱骨外露或缺損，是有條件的。對(duì)于修復(fù)頭皮大面積缺損合并顱骨外露的創(chuàng)面距受區(qū)可供吻的血管較遠(yuǎn),或受區(qū)血管有損傷,如放射性損傷、撕脫性損傷;或估計(jì)離斷受區(qū)血管后對(duì)頭皮皮瓣血供有影響的，則不宜選用游離皮瓣移植。游離皮瓣的缺點(diǎn)在于術(shù)后較臃腫,且背闊肌肌皮瓣因重力作用易發(fā)生下墜而導(dǎo)致血管蒂牽拉引起皮瓣血運(yùn)障礙。同時(shí)，采用游離皮瓣移植，受區(qū)無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)，需要患者術(shù)后可配戴假發(fā)或Ⅱ期行有毛發(fā)區(qū)頭皮擴(kuò)張術(shù)確?；颊咝迯?fù)后的外形達(dá)到美觀。對(duì)于頭皮缺損合并硬腦膜缺損者，同期行闊筋膜游離移植修補(bǔ)，是最佳選擇。而惡性腫瘤患者，不宜同期行顱骨修補(bǔ)。本次研究中，6例瘢痕癌患者，癌組織侵及顱骨及硬腦膜,行闊筋膜游離移植修補(bǔ)硬腦膜,其中2例同時(shí)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。其余撕脫傷、鈍器砸傷、燒傷、高壓電傷、瘢痕潰瘍、頭皮腫瘤患者中有22例采用軸型頭皮皮瓣轉(zhuǎn)移+自體大張中厚皮移植。還有3例吻合血管的游離背闊肌肌皮瓣移植,2例肩胛皮瓣游離移植,5例股前外側(cè)皮瓣游離移植。共切取皮瓣及肌皮瓣38塊,37塊皮瓣皮片均完全成活,術(shù)后隨訪半年至3年，患者恢復(fù)良好。3例顱骨缺損者，在同一時(shí)期行鈦板修補(bǔ)(或Ⅱ期修補(bǔ))愈合良好。

綜上所述，對(duì)于修復(fù)大面積頭皮缺損伴顱骨外露或顱骨缺損，適宜選用軸型頭皮皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)方法。對(duì)于修復(fù)較小范圍頭皮缺損并顱骨外露或缺損，適宜選用多個(gè)局部頭皮瓣轉(zhuǎn)移或雙側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣轉(zhuǎn)移法。

[1]徐永清.不同皮瓣移植修復(fù)顱骨外露創(chuàng)面療效觀察[A].中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科學(xué)分會(huì)(ChineseSocietyofPlasticSurgery)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)修復(fù)重建外科專業(yè)委員會(huì).第二十次中日整形外科學(xué)術(shù)交流會(huì)暨中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)修復(fù)重建外科第十七次學(xué)術(shù)交流會(huì)論文集[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科學(xué)分會(huì)(ChineseSocietyofPlasticSurgery)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)修復(fù)重建外科專業(yè)委員會(huì):,2010:1

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張浩(1970～)男，黑龍江鶴崗人，學(xué)士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。

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