王秀萍，馬建華，王昆祥，汪 靜，畢 勝

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

血漿同型半胱氨酸與急性腦梗死后認知障礙的臨床相關性研究①

王秀萍，馬建華，王昆祥，汪 靜，畢 勝

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：探討急性腦梗死血漿中同型半胱氨酸(HomocysteineHcy)濃度，研究其與急性腦梗死后認知障礙的相關性。方法：選取2013-05～2014-05佳木斯大學附屬第一醫(yī)確診為急性腦梗死350例，采用蒙特爾利認知評估量表(MoCA)進行評估將急性腦梗死后認知障礙的患者分為有認知障礙組與無認知障礙組,分別250例，100例。對急性腦梗死患者的潛在影響因素進行單因素分析，并將有統(tǒng)計學意義的相關影響因素，進行多元線性回歸分析，并根據(jù)血漿Hcy濃度，性別，年齡等相關危險因素等進一步分層進行急性腦梗死認知障礙的相關性及相關度的評介。結果：有認知障礙組顯著高于無認知障礙組(P<0.05)，并且高Hcy濃度的患者比無高Hcy濃度患者發(fā)生急性腦梗死后認知障礙的風險顯著增加(P<0.01)，相對危險度1.34，95%CI(1.023～1.802),年齡≥65歲與年齡<65歲的患者與血Hcy濃度的相關性，分別為輕度(r=-0.498,P=0.001)，中度(r=-0.5123,P=0.003)。結論：血漿同型半胱氨酸是急性腦梗死后發(fā)生認知障礙的獨立危險因素，急性腦梗死患者伴有高Hcy發(fā)生認知障礙的風險高，血漿Hcy與中青年急性腦梗死發(fā)生認知障礙相關性高于老年急性腦梗死患者。

血漿同型半胱氨酸；急性腦梗死；認知障礙

隨著人類生活質量的提高及壽命的延長，急性腦梗死發(fā)病率逐漸上升，約占腦卒中的70%以上[1]，急性腦梗死后經常導致不同程度的認知障礙，嚴重者甚至發(fā)展為血管性癡呆，嚴重地影響患者的生活質量，給家庭及國家?guī)韲乐氐慕洕摀鶾2]，成為嚴重的公共衛(wèi)生事件，故早期對急性腦梗死積極處理，阻止認知障礙的發(fā)生顯得十分重要。但很多因素都可以導致急性腦梗死后發(fā)生認知障礙發(fā)生，近些年血漿同型半胱氨酸(Hcy)與急性腦梗死并發(fā)認知障礙多的相關性被大家積極地討論，但缺乏足夠大的樣本來論證血漿Hcy與急性腦梗死并發(fā)認知障礙的相關性，尤其血漿Hcy與不同年齡階段的患者相關性現(xiàn)階段仍然無法確定。本研究旨在探討血漿Hcy與急性腦梗死后發(fā)生認知障礙的相關性，為臨床預防和治療急性腦梗死并發(fā)認知障礙提供一定的理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-05～2014-05佳木斯大學附屬第一醫(yī)院神經科住院急性腦梗死患者礙350例，采用蒙特爾利認知評估量表(MoCA)對急性腦梗死患者進行評估，將其分為有認知障礙組與無認知障礙組，分別250例，男120例，女130例，平均年齡(60.20±4.41)歲；100例，男60例，女40例，平均年齡(60.80±3.08)歲。

1.1.1 納入標準

所有急性腦梗死患者符合中華醫(yī)學會編制的《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010)》的確診標準[3]；年齡30～85歲；發(fā)病的期限7d以內；家屬及其患者本人簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準

排除這次急性腦梗死發(fā)作以前已經存在較為明顯的認知障礙，或者因神經退行性疾病，感染性疾病等其他疾病引起的認知障礙的患者；精神障礙及處于昏迷狀態(tài)及的患者；明顯的視力、聽力及語言障礙的患者；住院后第14天時給予漢密爾頓抑郁量表測試，測試結果高于6分，因抑郁狀態(tài)的患者可能影響認知的評估；目前參與另外的臨床研究的患者。

1.2 認知功能測定

采用專業(yè)的醫(yī)學心理學測試人員，對入選的患者在發(fā)病的第28天進行MoCA評分，評分結果>26分無認知障礙，≤26分為認知障礙。依據(jù)MoCA評分結果將急性腦梗死患者分為有認知障礙組和無認知障礙組。

1.3 相關臨床資料的收集

按照美國腦血管疾病治療指南給予患者治療[4]；對入院患者詳細記錄患者的性別、年齡、既往史糖尿病參考世界衛(wèi)生組織定義的糖尿病指南，高血壓按照《中國高血壓病防治指南2010修訂版》的標準[5]，進行診斷；在住院的第二天早晨空腹抽取肘正中靜脈血，檢測Hcy，將血漿同型半胱氨酸濃度>15μmol/L定義為高同型半胱氨酸血癥；血脂、及其他生化常規(guī)；記錄所有入選患者的一般情況：抽煙(時間在1年內，每天抽煙>10支，并且連續(xù)6個月)，飲酒(時間>6個月，每周201g)；所有入選患者均行頭部CT或者MRI，明確腦梗死部位；入選患者均做心電圖，查看是否存在房顫。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計描述，檢驗標準P=0.05，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行統(tǒng)計描述，計量資料采用采用t檢驗，相關性使用Pearson直線相關進行分析，弱相關系數(shù)值<0.3，輕度相關系數(shù)值為0.3～0.5，中度相關系數(shù)值為0.5～0.8，高度相關系數(shù)值為0.8～1.0，血漿Hcy與急性腦梗死后認知障礙的相關性采用多元線性回歸分析進行統(tǒng)計。

2 結果

2.1 認知障礙相關影響因素

將急性腦梗死后是否有認知障礙(1,0)當成因變量，把Hcy等11個相關因素當成自變量，然后對這些相關因素進行單因素Logistic回歸分析，結果表明糖尿病，教育程度，腦梗死的部位，血Hcy等相關影響因素與急性腦梗死后認知障礙之間存在相關性(P<0.05),見表1。

2.2 認知障礙影響因素的多元線性回歸分析

以MoCA評分為因變量，采用多元回歸分析對單因素Logistic回歸分析結果顯示與急性腦梗死后認知障礙相關的影響因素進行統(tǒng)計分析，在校正了對認知障礙可能存在的影響因素后，血Hcy濃度是急性腦梗死后認知障礙的獨立危險因素，呈顯著的負相關，見表2。

表1 急性腦梗死認知障礙影響因素的單因素分析結果

表2 急性腦梗死病患者認知障礙影響因素的 多元線性回歸分析

2.3 急性腦梗死后認知障礙高Hcy與無Hcy風險度的比較

結果顯示急性腦梗死患者伴有高Hcy比無高Hcy發(fā)生認知障礙顯著(P<0.01)，相對危險度1.34，95%CI(1.023～1.802 )，見表3。

表3 高Hcy與無高Hcy對急性梗死認知障礙的影響

2.4 血漿Hcy對中青年和老年急性腦梗死后認知障礙的影響比較

年齡≥65歲的患者MoCA評分結果(19.03±5.24)，血Hcy(21.05±601 )μmol/L輕度負相關(r=-0.498,P=0.001);年齡<65歲的患者MoCA評分結果(21.98±6.25)，血Hcy(23.09±8.03)μmol/L，中度負相關(r=-0.5123,P=0.003 )，血漿Hcy與中青年急性腦梗死發(fā)生認知障礙相關性高于老年急性腦梗死患者。

3 討論

急性腦梗死發(fā)病逐漸增高，并且越來越多的會遺留不同程度的肢體功能障礙，常常伴有不同程度的認知障礙，包括言語、記憶、視覺、記憶力、計算力、判斷力、概括力等認知的降低。據(jù)文獻報道有64%的急性腦梗死患者伴有認知障礙，本研究發(fā)生急性腦梗死后有發(fā)生認知障礙，腦梗死后認知障礙多進展緩慢，呈漸進性加重。嚴重影響患者的生活，給家庭和社會帶來重大的經濟負擔，國內外研究表明高Hcy可以通過不同的途徑影響急性腦梗死后認知障礙形成，但具體的作用機制及相關性未完全明確，因而最近幾年Hcy與急性腦梗死后認知障礙的研究變成熱點。Hcy是一種來源于食物的含硫的蛋氨酸，通過蛋氨酸去甲基轉變而來。而血漿中的Hcy通過與血中白蛋白通過二硫化物結合形成血漿結合蛋白，可以在細胞內轉變?yōu)榈鞍彼?，也可以通過轉硫反應進一步分解。

國外有文獻表明高Hcy水平受損是認知的重要危險因素[6]，HANN等研究表示，高Hcy可導致注意力和執(zhí)行功能等認知功能缺損，Miller等也報道，血漿Hcy濃度與急性腦梗死認知功能障礙呈中度的負相關。Dufouil等[7]也報道，血漿Hcy的濃度>15μmol對腦梗死認知的影響是正常的Hcy濃度的2.5倍。國內也有文獻[8]報到老年急性腦梗死患者的MMSE的評分與Hcy濃度呈顯著相關，并且高Hcy濃度與腦梗死患者認知受損呈高度負相關。但TAY等研究報道，Hcy并不是腦梗死后認知受損的預測因素，可能由于此實驗采用的是簡易精神狀態(tài)檢查量表，引起的。性別，教育程度，年齡，血Hcy，高血壓，糖尿病，飲酒，吸煙，血脂等是腦梗死認知障礙的影響因素，本研究對上述的影響因素進行校正，血漿Hcy是腦梗死認知障礙的獨立因素。血漿Hcy可以通過以下作用機制來影響腦梗死認知障礙。(1)參與動脈粥樣硬化：Hcy能夠刺激炎癥因子，導致釋放，從而加重動脈粥樣硬化，進一步導致神經元缺血，Seshadri等[9]人的試驗表明Hcy通過導致內皮型NO合酶的內源性抑制劑累積，引起血管內皮細胞的NO的減少，從而引起內皮結構及其功能損害，加速動脈粥樣硬化的行成，間接導致急性腦梗死后認知障礙的發(fā)生。(2)細胞毒性作用：血漿Hcy能夠導致β蛋白淀粉變性以及興奮性谷氨酸神經細胞毒性作用[10]，也可以刺激天門冬氨酸受體，從而產生細胞毒性作用。引起海馬及其周圍的神經元破壞，導致認知功能明顯的受損。(3)Hcy能夠讓甲基化收到抑制，Hcy硫化后可以通過反饋機制讓甲基化受到抑制，并且導致神經元的細胞結構如蛋白質，磷脂等甲基化，從未導致神經元破壞。本研究中，血Hcy對青年患者認知障礙的損傷大于對老年患者認知障礙的損傷，可能是由于飲食及生活方式，激素水平，工作壓力等方面有關，也可能還是年輕患者缺乏Hcy過程中的一些關鍵酶引起的。故Hcy對中青年患者認知障礙的影響要高于對老年患者認知障礙的影響。

綜上所述，血漿Hcy是急性腦梗死后認知障礙的預測危險因素，伴有高Hcy的急性腦梗死患者發(fā)生認知障礙的風險高。同時本實驗也表明，Hcy與青中年患者認知障礙相關性較高，故早發(fā)現(xiàn)，早治療，能有延緩急性腦梗死后認知障礙的進程。本研究不足之處是橫斷研究，沒有進行縱向研究，不能夠不說明降低Hcy后急性腦梗死認知認知障礙的進程，有待進一步的研究。

[1]MarramY,Naim,StuartFriess,etal.FolicAcidEnhancesEarlyFunctionalRecoveryinaPigletModelofPediatricHeadInjury[J].DevNeurosci，2011，32(5-6):466-479

[2]趙超蓉. 同型半胱氨酸血癥與腦梗死的研究進展[J].實用中西醫(yī)結合臨床，2012，(5):89-91

[3]中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組，中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中國臨床醫(yī)生，2011，39(3):69

[4]FurieKL,KasnerSE,AdamsRJ,etal.Guidelinesforthepreventionofinpatientswithstrokeortransientischemicattack:aguidelineforhealthareprofessionalsfromtheAmericanheartassociation/Americanstrokeassociation[J].Stroke,2011,42(6):227-276

[5]中國高血壓病防治指南修訂委員會.中國高血壓病防治指南2010年修訂版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010

[6]KimG,KimKN.RelationshipofcognitivefunctionwithBVitaminstatushomocysteine,andtissuefactorpathwayinhibitorincognitiveimpairedelderly:cross-sectionalsurvey[J].JAD,2013,33(3):853-862

[7]FusoA,SeminaraL,CavallaroRA,etal.SadensylmehomoncystrinecyclealterationsmodifyDNAmethylationstatuswithconsequentderegulationofPS1andBACEandbeta-amyloid,productionMolCell[J].Neuroscience,2010,28:195-204

[8]高雨田，彭鵬，褚春沐，等.42例腦梗死患者血清同型半胱氨酸水平研究[J].黑龍江醫(yī)藥科學，2015,38(1):86-87

[9]SeshadriS,BeiserA,SelhubJ,etal.PlasmahomocysteineasariskfactorfordementiaandAlzheimer’sdisease[J].NEnglandMed,2011,346(7):476-483

[10]吳成吉，董淑欣，張淑萍.同型半管氨酸與D二聚體在急性腦血管疾病診斷中的臨床意義[J].黑龍江醫(yī)藥科學，2015,38(3):4-5

王秀萍(1982～)女，山東德州人，碩士，住院醫(yī)師。

R

A

1008-0104(2017)02-0092-03

2015-12-07)