朱宇霞

上海市閔行區(qū)顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥劑科，上海 201108

實施藥品零差率對門急診患者疾病經(jīng)濟負擔影響的調(diào)查研究

朱宇霞

上海市閔行區(qū)顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥劑科，上海 201108

目的分析實行藥品零差率后閔行區(qū)顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心門急診患者疾病經(jīng)濟負擔減輕情況和藥物品種結(jié)構(gòu)，為深化醫(yī)改和完善國家藥物政策提供參考，優(yōu)化藥品資源配置。方法通過文獻檢索、醫(yī)藥網(wǎng)站、百度搜索等途徑獲取藥品零差率銷售的發(fā)展進程；通過回顧性調(diào)查，對該中心2009年1月—2016年12月8年藥房信息系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，分析門急診患者藥品減免金額，均次藥品費用情況,分析實施零差率后門急診藥房藥品結(jié)構(gòu)。結(jié)果2009—2016年平均每年減免藥品費用212.95萬元，平均批零差價10.55%；2009—2016年門急診均次藥品費用平均減免9.30%。結(jié)論社區(qū)衛(wèi)生服務中心實施藥品零差率銷售運行平穩(wěn),能在一定程度上減輕患者疾病經(jīng)濟負擔,有利于藥品資源的合理使用。

零差率；疾病經(jīng)濟負擔；藥品費用

2016年8月26日中共中央政治局審議通過的“健康中國2030”規(guī)劃綱要，指出“要完善藥品供應保障體系，深化藥品、醫(yī)療器械流通體制改革”“繼續(xù)實施完善國家基本公共衛(wèi)生服務項目和重大公共衛(wèi)生服務項目，加強疾病經(jīng)濟負擔研究”。該文主要研究藥品零差率銷售對該院門急診患者疾病經(jīng)濟負擔的影響，旨在為完善國家藥物政策，調(diào)整衛(wèi)生服務項目價格，合理使用藥品資源提供借鑒參考，使城鄉(xiāng)居民享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務。

1 資料與方法

①通過文獻檢索、衛(wèi)生部門官網(wǎng)、醫(yī)藥網(wǎng)站、百度搜索等途徑收集整理二手資料，獲取藥品零差率銷售的發(fā)展進程。

②該中心2009年1月開始運行信息系統(tǒng)，所以該研究運用回顧性調(diào)查，對該中心2009年1月—2016年12月8年藥房信息系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)進行收集整理、定量分析統(tǒng)計反映門急診患者疾病經(jīng)濟負擔之一的藥費指標：減免藥品金額，批零差價，門診均次藥品費用等，分析實施零差率后門急診藥房藥品結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

①醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)1985年開始醫(yī)改，放權(quán)讓利，藥品加價15%，彌補政府投入不足。2009年，開始推行公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物，實行零差率即按購進價格銷售；國家制定基本藥物目錄和零售指導價；政府有關(guān)部門根據(jù)醫(yī)院的收支情況給予相應補助。上海市衛(wèi)生有關(guān)部門2008年12月19日發(fā)布關(guān)于上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心實施基本藥物零差率的試行意見，確定了零差率收費中西藥目錄，總計藥品166種[1]。2012年開始將藥品零差率政策作為深化公立醫(yī)院改革的政策性試點，2014試點縣市已經(jīng)達到1 300多個[2]。明確逐步將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助3個渠道改為醫(yī)療服務收費和財政補助兩個渠道。

②目前，藥品零差率銷售已在全上海社區(qū)衛(wèi)生服務中心全面推開，自2009年實施藥品零差率政策已8年，在保證基本用藥、減輕患者疾病負擔的作用方面，學術(shù)界和國家部委之間存有部分爭議[3]，就藥品零差率問題醫(yī)療界也有不同的聲音，他們認為藥品零差率并不能從根本上解決“藥價貴”的問題。醫(yī)院藥品的運行管理需要投入大量人力、知識技術(shù)、倉儲設備、流通管理等資源，藥學服務具有臨床藥學的復雜的知識密集型的技術(shù)性服務，醫(yī)院藥品的運行管理成本是較高的[4]，醫(yī)院收取15%費用有合理的地方。零差率政策和存在的問題始終也是全社會關(guān)注的焦點。

③目前國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者和實踐者對零差率展開的研究有不少，有對有對基層醫(yī)院經(jīng)濟運行和醫(yī)療費用影響研究；對藥品使用的影響；對門診患者個人負擔影響研究；對居民診療行為研究；對藥學服務模式影響研究等[5-8]，國外研究也有所涉及。2012年閔行區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的平均門急診均次費和均次藥品費分別是97.97元和65.57元，和2008年相比，未見明顯變化，2012年閔行區(qū)公立藥品收入比例39.92%，比2008年有所降低[9]。

④2009年1月—2016年12月該中心門急診藥房共減免藥品費用1 703.59萬元，批零差價共84.44%，平均每年減免212.95萬元，平均批零差價10.55%,見圖1、圖2。

圖1 歷年門急診處方藥品金額（元）匯總

圖2 歷年藥品批零差價

⑤2009年1月—2016年12月門急診均次藥品費用分別減免 1.54%、1.38%、11.59%、13.03%、13.03%、13.05%、12.86%、7.95%;平均減免9.30%,見表1。

表1 歷年門診處方藥品費用

⑥2009年1月—2016年12月門急診藥房藥品總品種介于464～637種之間，抗微生物、中成藥、口服藥、注射劑品種保持較穩(wěn)定。藥品品種平均占比為抗微生物5.84%、中成藥36.65%、口服藥69.06%、注射劑14.38%，如圖3。

圖3 歷年門診藥品品種結(jié)構(gòu)（種）

3 討論

①根據(jù)有關(guān)文件要求，自2016年9月30日起，上海進一步全面降低公立醫(yī)院藥品加成率。各公立醫(yī)療機構(gòu)銷售除中藥飲片以外的藥品，應以實際購進價為基礎(chǔ)，順加不超過5%的加價率銷售；中藥飲片原則上按照不超過25%的加價率銷售。當前政策是鼓勵公立醫(yī)院進一步降低進銷差價，對零差率政策的深入研究，在探討藥品經(jīng)濟負擔對患者健康影響、衛(wèi)生服務需求方面具有現(xiàn)實意義，將為完善調(diào)整零差率政策下藥學服務模式提供參考。如上海市第六人民醫(yī)院東院自2012年10月啟動醫(yī)院藥房獨立經(jīng)營管理和基本藥物“零差率”的重大改革，藥劑科實施與醫(yī)院脫鉤的獨立經(jīng)營模式，醫(yī)院藥房由醫(yī)院委托上海醫(yī)藥集團和中國醫(yī)藥集團經(jīng)營管理，醫(yī)院只提供少部分藥師負責用藥安全管理和實行臨床藥師制[8]。反思當下公立醫(yī)院藥品“零差率”改革的目的究竟是為了什么？取消藥品加成只是改革第一步，最終目的應該是建立公立醫(yī)院合理補償機制，調(diào)整醫(yī)療服務價格，如增收藥事服務費，以體現(xiàn)醫(yī)院藥師的技術(shù)價值；增加政府補助、改革支付方式以及醫(yī)院加強核算、節(jié)約運行成本等多方共擔補償。

②自2009年9月21日起施行的國家基本藥物目錄，是與基本公共衛(wèi)生服務體系、基本醫(yī)療服務體系、基本醫(yī)療保障體系相銜接的。2009版《國家基本藥物目錄》總計中西藥品307種；2012年版自2013年5月1日起施行，總計520種。2010版《上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增補藥物目錄》增加符合上海發(fā)展和市民用藥習慣的381種，基本藥物共688種，該中心品種平均543種，執(zhí)行零差率銷售。社區(qū)衛(wèi)生服務中心優(yōu)先使用基本藥物，保障了廣大人民群眾的就醫(yī)與健康，減輕了醫(yī)療負擔。

③閔行區(qū)在全市率先推進“社區(qū)綜改分級診療信息系統(tǒng)”，目前已經(jīng)推廣至全市，截止到2016年12月10日，閔行區(qū)社區(qū)綜合改革1+1+1簽約中社區(qū)居民簽約人次數(shù)、處方延伸業(yè)務量和處方延伸金額均列全市第一，而延用處方藥品也是實施零差率銷售。近年來，閔行區(qū)在完善衛(wèi)生服務體系、健全醫(yī)療保障制度、強化公共衛(wèi)生體系和構(gòu)建藥品保障供應體系、推進社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革等方面取得了重大進展，居民健康水平不斷提高，滿意度不斷提高，就醫(yī)負擔不斷減輕。

④疾病經(jīng)濟負擔測量有直接數(shù)據(jù)收集，包含直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本。直接醫(yī)療成本包括檢查、化驗、藥品、醫(yī)療器械、處方費用等。藥品費用是直接醫(yī)療成本中不可缺少的成本之一，藥品費用的減少很大程度上可以減輕患者直接負擔成本，減輕疾病經(jīng)濟負擔。

4 結(jié)語

通過疾病經(jīng)濟負擔研究，可以明確疾病對社會、家庭的危害，明確衛(wèi)生干預的重要性，合理配置衛(wèi)生資源，掌握衛(wèi)生干預措施的優(yōu)先重點。藥品資源的理想配置雖然難以達到帕累托最優(yōu)，但資源重新調(diào)整至少可以改善社會中每個人的福利，使大多數(shù)人的境況變得更好。

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A

1672-5654（2017）04（b）-0160-03

2017-01-12）

朱宇霞（1967-），女，江西南昌人，本科，副主任藥師，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟學，臨床藥學。

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.11.160