吳瑛 管靜濤 朱藝 盧靖 段紅剛 周文 何瑞瑩 王莉芳 代文磊 李瓊

655000云南省曲靖麒麟?yún)^(qū)人民醫(yī)院

六氟化硫微泡造影在HIFU治療子宮肌瘤療效評(píng)價(jià)中的運(yùn)用

吳瑛 管靜濤 朱藝 盧靖 段紅剛 周文 何瑞瑩 王莉芳 代文磊 李瓊

655000云南省曲靖麒麟?yún)^(qū)人民醫(yī)院

目的：探討六氟化硫微泡造影在高強(qiáng)度超聲聚焦治療子宮肌瘤療效中的應(yīng)用。方法：收治子宮肌瘤患者29例，在治療前后對(duì)患者實(shí)施六氟化硫微泡造影檢查。結(jié)果：患者治療前后子宮肌瘤體積差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：超聲造影能夠充分呈現(xiàn)腫瘤壞死位置處的血供狀況，有效反映腫瘤組織壞死程度，對(duì)于子宮肌瘤治療的參數(shù)設(shè)置以及治療效果評(píng)估方面具有相應(yīng)的價(jià)值。

超聲造影；超聲聚焦；子宮肌瘤

高強(qiáng)度超聲聚焦治療(HIFU)是利用超聲波產(chǎn)生的熱效應(yīng)、空化效應(yīng)和機(jī)械效應(yīng)，在體內(nèi)靶區(qū)位置處聚集體外低能量超聲波，在焦域位置處1s內(nèi)可出現(xiàn)高溫，溫度在65～100℃，瞬間使焦域內(nèi)組織發(fā)生蛋白質(zhì)變性和凝固性壞死，從而最終改善患者的臨床癥狀，達(dá)到治療目的[1，2]。六氟化硫微泡超聲造影(CEUS)技術(shù)可將腫瘤和組織灌注情況充分呈現(xiàn)，能夠?qū)IFU治療子宮肌瘤進(jìn)行療效評(píng)估，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年3月-10月收治子宮肌瘤患者29例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，患者均在非麻醉下給予高強(qiáng)度超聲聚焦治療。患者年齡 35～48歲，平均(44.21±1.42)歲，29例子宮肌瘤患者中，瘤體共計(jì)48個(gè)，其中多發(fā)性肌瘤8例。瘤體直徑2.3～9.0 cm。29例中肌壁間肌瘤19例，漿膜下子宮肌瘤7例，黏膜下子宮肌瘤3例。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查后肌瘤直徑在2 cm以上；有足夠的聲通道，排除子宮及婦科非良性病變，愿意接受超聲聚焦治療的婦女；經(jīng)腹部超聲檢查時(shí)，無明顯聲衰減等。排除標(biāo)準(zhǔn)：將患有免疫系統(tǒng)疾病，心、肝、腎疾病的患者排除。

方法：①術(shù)前詳細(xì)詢問每例患者的病史，常規(guī)查體，MRI、彩色多普勒超聲及相關(guān)輔助檢查，留置尿管，膀胱適當(dāng)充盈，建立靜脈輸液通路；治療時(shí)患者取平臥位，術(shù)前給予患者吲哚美辛鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛，術(shù)中以機(jī)載超聲上的灰度變化及CEUS作為效果判斷；治療前及治療后采用常規(guī)超聲，彩色多普勒超聲及CEUS進(jìn)行評(píng)估，由同一高年資醫(yī)師及治療經(jīng)驗(yàn)豐富的專人進(jìn)行超聲檢查。在對(duì)患者進(jìn)行治療的過程中應(yīng)對(duì)其實(shí)施血氧以及心率監(jiān)測(cè)，并將患者自身的感受進(jìn)行記錄，如果出現(xiàn)不適感，需要相應(yīng)處理。②治療系統(tǒng)采用PRO2008型超聲聚焦子宮肌瘤治療系統(tǒng)，主要技術(shù)參數(shù)如下。焦域：1.0 mm×1.0 mm×3.0 mm，超聲波發(fā)射功率210～300 W/cm2，打擊時(shí)間1～3 s，間隔時(shí)間2 s，按照點(diǎn)-線-面-體的方式由深至淺逐層治療，術(shù)中用Esaote MyLab65型超聲診斷儀實(shí)時(shí)監(jiān)控，根據(jù)患者的耐受力，適度調(diào)整功率。③SonoVue為本次研究采用的CEUS劑，在對(duì)患者進(jìn)行治療前需要注入5 mL生理鹽水，隨后對(duì)其進(jìn)行混勻，在肘靜脈注入2.4 mL，隨后用5 mL的生理鹽水快速注入。常規(guī)超聲、彩色多普勒超聲、CEUS檢查采用Esaote MyLab65超聲診斷儀。于HIFU治療之后實(shí)施CEUS，方法同上，并由資深醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行子宮肌瘤血流顯像檢查，其中包含常規(guī)超聲、彩色超聲等，對(duì)子宮肌瘤的位置以及血流灌注狀況予以觀察，并進(jìn)行治療前后的比較。若消融不徹底，及時(shí)追加治療劑量。如肌瘤大于4 cm，患者不適則分次治療。如發(fā)現(xiàn)存在殘留病灶，可在使用SonoVue(聲諾維)后10 min再次治療以消融殘留病灶，并在治療結(jié)束時(shí)再次進(jìn)行檢查。

觀察指標(biāo)：①子宮肌瘤療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)UICC國(guó)際腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)并參照文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估[3]。顯效：表現(xiàn)為患者治療后實(shí)施CEUS，造影劑并未出現(xiàn)充盈狀態(tài)，臨床癥狀經(jīng)過治療后改善效果顯著；對(duì)患者實(shí)施陰道彩超檢查，瘤體回聲顯著加強(qiáng)，并未出現(xiàn)血流信號(hào)；對(duì)患者實(shí)施隨訪后可知，肌瘤顯著減小，減小比例在30%以上。有效：表現(xiàn)為患者治療后實(shí)施CEUS，造影劑存在一定劑量的充盈現(xiàn)象，臨床癥狀有所改善；對(duì)患者實(shí)施陰道彩超檢查可知瘤體出現(xiàn)血流信號(hào)，和治療前相比較而言，信號(hào)顯著減少；對(duì)患者實(shí)施隨訪后可知，肌瘤有所減小，減少比例在30%以下。無效：表現(xiàn)為治療結(jié)束實(shí)施CEUS，造影劑依舊處于充盈狀態(tài)，治療后臨床癥狀和治療前相比無任何改善；經(jīng)過彩色超聲檢查后呈現(xiàn)較為豐富的血流信號(hào)；對(duì)患者進(jìn)行隨訪可知肌瘤體積并無改善[4]。②子宮肌瘤體積，按橢圓體體積計(jì)算公式V=0.523 3× D1×D2×D3進(jìn)行計(jì)算，式中D1為長(zhǎng)徑，D2為橫徑，D3為前后徑。體積消融率(%)=V無灌注區(qū)/V消融前肌瘤× 100%。體積縮小率(%)=治療前的體積-治療后的體積/治療前的體積。評(píng)估方法：治療前、治療中及治療后3、6、12個(gè)月分別行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，觀察肌瘤位置、形態(tài)、回聲、測(cè)量大小、血供分級(jí)評(píng)價(jià)等。③血流分級(jí)根據(jù)Adler半定量方法進(jìn)行劃分：無血流出現(xiàn)為0級(jí)；如果出現(xiàn)2處點(diǎn)棒狀血流現(xiàn)象為Ⅰ級(jí)；血流程度為中量，并且血管和腫塊半徑接近，并且產(chǎn)生3～4處點(diǎn)棒狀血流現(xiàn)象為Ⅱ級(jí)；具有較為豐富的血流，血管可見條數(shù)大于4條，并且粗細(xì)不均勻，形成網(wǎng)狀為Ⅲ級(jí)。④相關(guān)癥狀及生活質(zhì)量：患者在治療后的第3、6、12個(gè)月實(shí)施隨訪。采用UFS以及QOL對(duì)患者臨床表現(xiàn)以及生活質(zhì)量予以評(píng)估。UFS包括8個(gè)方面，總分8～40分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越重；QOL涉及6個(gè)領(lǐng)域，得分越高表示生活質(zhì)量越高。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本文使用SPSS 19.0軟件，將子宮肌瘤患者治療前后的子宮肌瘤體積變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，子宮肌瘤體積變化采用t檢驗(yàn)，采用P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

影像學(xué)評(píng)估：治療結(jié)束及時(shí)行CEUS及彩色多普勒超聲檢查：造影劑無充盈，體積消融率(%)≥70%有25例(86.2%)；造影劑少量充盈，體積消融率(%)＜70%有4例(13.8%)?；颊咴谶M(jìn)行治療后實(shí)施CEUS檢查，48個(gè)病灶中30個(gè)病灶并未出現(xiàn)顯著的加強(qiáng)區(qū)域，說明腫瘤經(jīng)治療徹底滅活；15個(gè)病灶經(jīng)過治療后邊緣位置有所增強(qiáng)，說明還存在殘余腫瘤；3個(gè)病灶表現(xiàn)為地圖充盈狀態(tài)，說明肌瘤并未充分滅活，及時(shí)給予補(bǔ)充治療。在治療前血流Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)2例。治療后3個(gè)月血流0級(jí)23例，Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)1例，彩色多普勒超聲檢查瘤體無血流信號(hào)及血流信號(hào)減少29例(100%)。29例子宮肌瘤患者治療3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查：治療后體積明顯縮小23例(79.3%)，逐漸縮小6例(20.7%)，29例子宮肌瘤總有效率96.6% (28/29)；23例3個(gè)月體積縮小率47%，6個(gè)月體積縮小率67%；5例3個(gè)月體積縮小率33%，6個(gè)月體積縮小率45%；無效1例(3.5%)。治療前及治療后無嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生，患者治療前后的子宮肌瘤體積經(jīng)對(duì)比后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 治療前后的子宮肌瘤體積對(duì)比(±s，cm3)

表1 治療前后的子宮肌瘤體積對(duì)比(±s，cm3)

治療前 29 37.2±6.7治療后 29 19.5±5.3 t 11.157 5 P＜0.05

討論

子宮肌瘤是育齡婦女患病率較高的一種疾病，此病的發(fā)病比例為20%～40%，約占婦科良性腫瘤的52%。子宮肌瘤臨床癥狀為經(jīng)期時(shí)間加長(zhǎng)、貧血、下腹部出現(xiàn)包塊、白帶增加以及經(jīng)量增加等，嚴(yán)重影響患者的身心健康[5]。研究顯示，若未及時(shí)對(duì)子宮肌瘤患者進(jìn)行治療，部分導(dǎo)致嚴(yán)重后果發(fā)生[6，7]。

近年來，HIFU治療子宮肌瘤被廣泛應(yīng)用，治療主要采用超聲波的熱效應(yīng)使患者肌瘤細(xì)胞壞死、變性，從而實(shí)施治療，在對(duì)患者進(jìn)行治療的過程中能夠?qū)×黾?xì)胞膜受體進(jìn)行損傷，減少其對(duì)激素的敏感性，對(duì)子宮肌瘤的再生起到預(yù)防效果，為治療子宮肌瘤的有效方式[8]。

目前，在進(jìn)行超聲聚焦治療的過程中，團(tuán)塊灰度變化為判斷患者消融程度和范圍的可靠指標(biāo)。對(duì)HIFU治療子宮肌瘤療效進(jìn)行評(píng)估的主要方法為二維超聲以及彩色超聲，此方法使用方便，可以對(duì)腫瘤壞死范圍進(jìn)行直觀呈現(xiàn)，但是不能對(duì)腫瘤殘存狀態(tài)進(jìn)行有效檢查。常規(guī)二維超聲主要通過靶區(qū)回聲增強(qiáng)來判斷，部分病灶在治療過程中難以顯示團(tuán)塊灰度變化，對(duì)腫瘤治療前后聲像圖灰階變化的分辨力有限。彩色超聲在對(duì)相應(yīng)的位置會(huì)呈現(xiàn)出星點(diǎn)狀血流，并且會(huì)因?yàn)橄嚓P(guān)因素產(chǎn)生的影響，無法對(duì)臟器深部進(jìn)行確定，并且無法確定血流，不能將殘存的血流灌注情況進(jìn)行充分呈現(xiàn)，雖然血流出現(xiàn)缺失現(xiàn)象，但也不能說明組織產(chǎn)生壞死。上述各項(xiàng)檢查方式無法準(zhǔn)確判定患者肌瘤殘存情況以及瘤體的大小。增強(qiáng)CT、MRI能區(qū)別灌注與非灌注區(qū)域[9]，因其有放射性及價(jià)格昂貴，不宜反復(fù)使用。

CEUS在近年來技術(shù)有所完善，利用自身的強(qiáng)散射效果，提升了血流信號(hào)的強(qiáng)度，從而將小血管內(nèi)低速以及肌瘤組織血流灌注狀況進(jìn)行呈現(xiàn)，在對(duì)腫瘤邊界進(jìn)行鑒別的過程中其判斷效果明顯好于二維彩超或彩色多普勒，具有無輻射、無創(chuàng)傷、簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)觀察等優(yōu)點(diǎn)。HIFU消融的位置并未出現(xiàn)造影填充劑，說明并未產(chǎn)生血流灌注，能夠在HIFU治療過程中以及治療后對(duì)效果進(jìn)行評(píng)估。例如當(dāng)肌瘤部分位置依舊產(chǎn)生造影劑填充，說明HIFU治療不充分，需要增加治療所使用的劑量；如果未出現(xiàn)造影填充劑，說明已經(jīng)實(shí)現(xiàn)治療效果，不需要對(duì)其增加治療所需的劑量。超聲造影同樣可以應(yīng)用于治療后隨訪，采用HIFU對(duì)惡性腫瘤治療效果進(jìn)行評(píng)估，目前同樣采用此方法對(duì)子宮肌瘤良性病術(shù)后效果進(jìn)行評(píng)估。曾有學(xué)者對(duì)30例子宮肌瘤患者采用HIFU進(jìn)行治療[10]，在對(duì)患者進(jìn)行治療的過程中經(jīng)CEUS對(duì)血流情況予以觀察，如果部分位置依舊出現(xiàn)血流灌注，需要對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充，進(jìn)而將消融率提升。臨床研究證實(shí)對(duì)采用HIFU治療的子宮肌瘤患者，選擇CEUS對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)估，其評(píng)估結(jié)果和MRI存在相似性[11]。

超聲造影劑和放射影像學(xué)檢查相比較而言存在一定的差異性，其中超聲造影劑中無碘，同時(shí)可不進(jìn)行過敏試驗(yàn)。臨床中廣泛應(yīng)用的造影劑為SonoVue，此造影劑除輕度反應(yīng)外，并無嚴(yán)重不良反應(yīng)。此研究采用此造影劑后并未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，能夠?qū)⒒颊呓M織微循環(huán)血管情況進(jìn)行充分的反映，對(duì)治療后的范圍和殘余病灶情況進(jìn)行實(shí)時(shí)判斷，進(jìn)而為HIFU治療提供了良好的檢測(cè)方法。

綜上所述，CEUS檢查能有效反映患者肌瘤大小，為評(píng)價(jià)超聲聚焦治療子宮肌瘤療效的有效方式，值得臨床大力推廣運(yùn)用。

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Application of therapeutic effect evaluation of six sulfur hexafluoride microbubbles in HIFU for the treatment of uterine fibroids

Wu Ying,Guan Jingtao,Zhu Yi,Lu Jing,Duan Honggang,Zhou Wen,He Ruiying,Wang Lifang,Dai Wenlei,Li Qiong
The People's Hospital of Qilin District,Qujing,Yunnan Province 655000

Objective:To investigate the application of six sulfur hexafluoride microbubbles in HIFU for the treatment of uterine fibroids.Methods:29 patients with uterine fibroids were selected.We performed on patients six sulfur hexafluoride microbubble examination before and after the treatment.Results:Before and after treatment,there was significant difference in the volume of uterine fibroids(P＜0.05).Conclusion:Contrast enhanced ultrasound can fully display the blood supply at the site of tumor necrosis. It can reflect the degree of tumor tissue necrosis effectively.It has the corresponding value for the parameter setting and treatment effect evaluation of uterine fibroids.

Contrast-enhanced ultrasound;Ultrasonic focusing;Fibroid

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.12.55