陳釗城 劉張苑珠 嚴 俊 鄧海軍 余 江 李國新 王吉興 陳建庭

(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院脊柱骨科，廣州 510080)

·臨床研究·

腹腔鏡與傳統(tǒng)入路骶尾部脊索瘤切除術的比較*

陳釗城①劉張苑珠②嚴 俊②鄧海軍②余 江②李國新②王吉興**陳建庭

(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院脊柱骨科，廣州 510080)

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合后路骶尾部脊索瘤切除術的微創(chuàng)優(yōu)勢。 方法 回顧性分析我院1999年1月～2015年1月27例骶尾部脊索瘤切除術的臨床資料，其中腹腔鏡手術15例(腹腔鏡組)，傳統(tǒng)開腹手術12例(傳統(tǒng)手術組)，比較2組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間和術后并發(fā)癥發(fā)生率。 結果 腹腔鏡組術后排氣時間中位數(shù)24 h(16～73 h)明顯早于傳統(tǒng)手術組72 h(48～120 h)(Z=-3.568，P=0.000)。2組手術時間分別為(280.7±99.0)、(284.5±106.1)min，無統(tǒng)計學差異(t=-0.096，P=0.924)。2組術中出血量分別為中位數(shù)700 ml(20～4000 ml)和500 ml(100～1600 ml)，無統(tǒng)計學差異(Z=-0.196，P=0.867)。2組術后住院時間中位數(shù)分別為14 d(6～77 d)和14.5 d(11～100 d)，無統(tǒng)計學差異(Z=-0.541，P=0.614)。2組手術并發(fā)癥(骶部切口二期愈合、肺部感染、低蛋白血癥、大小便障礙及會陰部感覺障礙)發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。 結論 與傳統(tǒng)入路手術相比，腹腔鏡聯(lián)合后路骶尾部脊索瘤切除術后排氣時間早。

骶尾部脊索瘤； 腹腔鏡

脊索瘤是原發(fā)性惡性骨腫瘤，臨床少見，占所有骨腫瘤1%～4.3%[1]，骶尾部脊索瘤更少見。手術切除仍是目前治療骶尾部脊索瘤的首選方法[2，3]。手術入路主要有后入路、前后聯(lián)合入路2種。多數(shù)人認為對于病灶位于S3節(jié)段及以遠，即低位骶骨腫瘤，后入路效果滿意；對于病灶涉及的骶椎節(jié)段較高的患者，為充分暴露病灶，應考慮前后聯(lián)合入路[4，5]。近年來，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡手術應用于骶尾部腫瘤切除逐漸得到開展。國外已有病例報道腹腔鏡輔助下骶尾部腫瘤切除的可行性[6]，但無對照研究。腹腔鏡輔助聯(lián)合后路骶尾部脊索瘤切除術在國內開展較少，僅見個案報道[7，8]。本研究將1999年1月～2015年1月15例腹腔鏡聯(lián)合后路骶尾部脊索瘤切除術(腹腔鏡組)與12例傳統(tǒng)入路骶尾部脊索瘤切除術(傳統(tǒng)手術組)進行比較，探討腹腔鏡在骶尾部脊索瘤前后聯(lián)合入路中的微創(chuàng)優(yōu)勢。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究27例，男15例，女12例。就診首要癥狀：12例骶尾部疼痛伴便秘、排便費力或小便障礙(尿潴留、尿不盡或尿失禁)，11例僅有腰骶尾部或臀部疼痛麻木感，4例僅表現(xiàn)為排便費力伴小便障礙(尿潴留、尿不盡或尿失禁)。病程 1個月～6年，中位數(shù)1年。24例直腸指診可觸及直腸后方包塊，包塊質硬、表面光滑、活動度差。術前常規(guī)行CT或MRI檢查，均診斷為單發(fā)骶尾部腫瘤(腫瘤最大徑3.0～15.0 cm，中位數(shù)10 cm)，考慮脊索瘤可能性大(圖1)。僅4例術前行CT引導下穿刺活檢，病理診斷為骶尾部脊索瘤。經充分告知后根據(jù)患者意愿選擇腹腔鏡手術或傳統(tǒng)入路手術。2組患者一般資料除腫瘤大小差異外(腫瘤大小的選擇偏倚將在討論中闡述)無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：術前診斷考慮骶尾部脊索瘤或術前活檢病理診斷為骶尾部脊索瘤，腫瘤單發(fā)，無遠處轉移，有手術指征，無手術禁忌證。后入路手術主要適用于病灶位于S3節(jié)段及以遠，即低位骶骨腫瘤，腫瘤向骶后生長為主。術前估計腫瘤出血多和病變范圍大，采用前后入路聯(lián)合手術。

表1 2組一般資料比較

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示;**Fisher精確檢驗

1.2 方法

傳統(tǒng)開腹手術入路有單純后入路(6例)和前路聯(lián)合后路(6例)。開腹前路聯(lián)合后路是開腹結扎雙側髂內動脈，分離腫瘤腹側(圖2)，后路截斷部分骶骨，切除腫瘤(圖3)。

腹腔鏡聯(lián)合后路骶尾部脊索瘤切除術：氣管插管全麻，平臥位。腹部手術組于臍下皮褶處做環(huán)臍切口長約1.2 cm，置入12 mm trocar，建立氣腹并維持氣壓于13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。通過此trocar置入30°腹腔鏡。在腹腔鏡監(jiān)視下，避開腹壁下動脈，在右側腹直肌外緣雙側髂前上棘連線交點略下方和臍水平分別置入10、5 mm trocar，分別作為主、副操作孔，在左側對稱部位置入2個5 mm trocar作為助手操作孔。超聲刀游離乙狀結腸系膜，于骶岬水平進入直腸后間隙，按照全直腸系膜切除的技術操作，沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙，在瘤體前方行銳性分離，盡可能游離直至尾骨尖部，目的是分離腫瘤腹側并將腔鏡紗布置于骶尾骨腹側與直腸背側之間。關閉腹壁戳孔口，至此腹部操作完成?；颊咿D換為俯臥位，重新消毒鋪單。骶部手術組取骶后縱切口，切開深筋膜，游離并牽起骶棘肌后，顯露骶骨背側，自兩側及尾骨尖開始分離骶骨與周圍韌帶肌肉的附著點，用食指探入已在前路手術時分離的骶骨-直腸間隙，即可觸及填塞的腔鏡紗布，將直腸推向前方，游離瘤體，盡量保留骶神經根，視腫瘤侵犯程度截斷部分骶骨，完整切除腫瘤，標本包膜完整(圖3)。雙氧水及稀釋后的碘伏沖洗切口，大量蒸餾水浸泡，在切除骶尾骨后遺留的空腔內留置引流管，逐層關閉切口。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2組均順利完成手術。腹腔鏡組腹部僅見4個trocar穿刺口，切口長度最長1.2 cm，最短0.5 cm。傳統(tǒng)手術組6例前后聯(lián)合入路，腹部切口12～20 cm，6例因腫瘤位置低且瘤體小而采取單純后路手術切除，腹部無切口。腹腔鏡組無出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，1例術中出血量為4000 ml，腫瘤較大，12 cm×10 cm×10 cm，侵犯S2及以下椎體，腫瘤包繞浸潤S2神經根及馬尾神經，周圍粘連嚴重。傳統(tǒng)手術組術中直腸破裂1例(8.3%)，系單純后入路手術，腫瘤與直腸后壁粘連緊密，非直視下游離腫瘤腹側時出現(xiàn)直腸后壁撕裂，術中發(fā)現(xiàn)并行直腸破裂口修補，術后恢復良好，無腸漏。2組手術時間、術中出血量、術后住院時間和手術并發(fā)癥(骶部切口二期愈合、肺部感染、低蛋白血癥、大小便障礙及會陰部感覺障礙)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組術后排氣時間有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表2。術后病理均為脊索瘤(圖4)。

表2 2組術中、術后情況比較

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示;**存在同一患者合并多種并發(fā)癥;***Fisher精確檢驗

圖1 MRI提示骶骨脊索瘤 圖2 腹腔鏡下分離骶骨脊索瘤腹側 圖3 骶骨脊索瘤大體標本 圖4 鏡下見大量空泡細胞和黏液形成，呈片狀生長(HE染色 ×10)

3 討論

骶尾部脊索瘤是低度惡性腫瘤，有局部侵襲性，但是因骶旁筋膜的屏障作用而極少侵及直腸壁。在直腸壁后方和骶骨之間，骶前筋膜將直腸固有筋膜和梨狀肌筋膜之間的間隙分為直腸后間隙和骶前間隙[9]。前路游離腫瘤腹側的關鍵是充分游離直腸后間隙。手術原則是徹底切除腫瘤，盡可能保留骶神經以保障術后神經功能的恢復。腹腔鏡的局部放大作用能夠清晰顯示并保護神經叢，因此，腹腔鏡前入路操作無增加骶神經損傷的風險。本研究腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術組比較，術后大小便障礙、會陰部感覺障礙等并發(fā)癥發(fā)生率及腫瘤侵犯層面高低的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示腹腔鏡前入路操作較傳統(tǒng)手術入路未增加手術并發(fā)癥的發(fā)生率。

腹腔鏡組術后患者腹部無明顯切口瘢痕，術后排氣時間較傳統(tǒng)手術組明顯縮短[中位數(shù)24 h(16～73 h)vs. 72 h(48～120 h)，Z=-3.568，P=0.000]，提示腹腔鏡組較傳統(tǒng)手術組恢復快。一般來講，腫瘤越大局部組織粘連越嚴重，手術難度越大。腹腔鏡組腫瘤明顯大于傳統(tǒng)手術組[中位數(shù)15.0 cm(3.0～15.0 cm)vs. 6.5 cm(4.0～15.0 cm)，Z=-2.864，P=0.004] 。由于本研究為回顧性研究，病例時間跨度達16年，限于術者臨床經驗等因素，在病例的選擇入組上可能出現(xiàn)較大偏倚，盡管如此，腹腔鏡組手術時間、術中出血量、術后住院時間與傳統(tǒng)手術組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，且腹腔鏡組術后排氣時間早(Z=-3.568，P=0.000)，恰恰說明腹腔鏡手術的微創(chuàng)優(yōu)勢。我們推論如果2組腫瘤大小無統(tǒng)計學差異，腹腔鏡組可能獲得更短的手術時間、更少的術中出血量、更短的術后住院時間及更早的術后排氣時間，可見，腹腔鏡組患者獲益似乎更大。當然，這需要更大樣本量的前瞻性隨機對照研究進一步論證。

傳統(tǒng)手術組1例術中瘤體與直腸后壁粘連緊密，無法直視下游離，術野顯露不佳，造成術中直腸破裂。比較而言，腹腔鏡視野開闊(圖2)，前路游離腫瘤腹側后，在直腸后方放置紗布可以起到保護直腸的作用，避免后入路手術時損傷直腸。這提示腹腔鏡聯(lián)合后路較傳統(tǒng)手術入路方式可能更具優(yōu)勢，特別是在腫瘤體積大、手術顯露困難的特殊病例。

Behaeghe等[10]報道16 例骶骨脊索瘤行腫瘤切除術中平均出血量5000 ml(1500～8000 ml)。Tang等[11]報道骶骨腫瘤切除術平均出血量約為3000 ml，容易誘發(fā)全身炎癥反應，從而導致多器官功能衰竭。因此，減少術中出血的方法和減少出血量受到關注。在骶尾部脊索瘤腹側游離的過程中，往往涉及到骶前出血的問題，包括骶中動脈、骶外側動脈及骶前靜脈叢的損傷后大出血[12，13]。初同偉等[14]提出腹腔鏡下結扎雙側髂內動脈可減少術中出血量，他們對21例骶骨腫瘤行腹腔鏡下雙側骼內動脈結扎、骶骨腫瘤前方組織分離后做瘤體切除，術中出血500～1900 ml，平均800 ml。本研究腹腔鏡組出血量中位數(shù)700 ml(20～4000 ml)，與初同偉等[14]報道一致，與傳統(tǒng)手術組出血量中位數(shù)500 ml(100～1600 ml)無統(tǒng)計學差異(Z=-0.196,P=0.867)。我們體會到減少術中出血的方法并非簡單依靠結扎雙側髂內動脈，通過腹腔鏡下用超聲刀進入正確的解剖層面，在直腸后間隙中，充分有效游離腫瘤腹側，仍可獲得滿意效果，盆腔內操作出血量極少，甚至“零出血”。該手術過程中無須涉及髂內血管、骶中血管的解剖，手術步驟相對簡單，無出現(xiàn)不可控制的大出血及腹部并發(fā)癥。

目前，傳統(tǒng)的個體式經驗性醫(yī)療模式逐漸轉變?yōu)楝F(xiàn)代的多學科協(xié)作模式(multi-discipinary team，MDT)。腹腔鏡手術的微創(chuàng)優(yōu)點已經得到公認，并已經廣泛應用于外科腫瘤切除的各個領域，得到良好的治療效果[15]。腹腔鏡下骶尾部脊索瘤切除術的優(yōu)勢在于：①直視下準確進入解剖間隙，明確判定瘤體的包膜層并行銳性分離。②在狹窄的盆腔中，借助腹腔鏡良好的手術視野，充分游離腫瘤腹側并將腔鏡紗布置于骶骨與直腸背側之間，將其作為后入路時分離的安全標志，最大限度避免后入路時進行非直視下腫瘤分離造成的骶前靜脈叢出血、骶神經損傷及直腸損傷。③代替腹部開放切口，減少腹部創(chuàng)傷，對胃腸道干擾小，術后胃腸功能恢復快。④腹腔鏡術后腹部無瘢痕，骶前局部組織粘連相對少，為可能出現(xiàn)的腫瘤局部復發(fā)行二次手術提供良好條件[16,17]。

本研究主要針對腹腔鏡前后路聯(lián)合骶尾部脊索瘤切除術的臨床應用價值做初步探討。腹腔鏡在骶尾部脊索瘤前后聯(lián)合入路中暴露良好，在減少術中出血量方面也很可能更具優(yōu)勢，但該研究屬于回顧性研究，由于樣本量小、病例選擇偏倚、術后隨訪不足等缺陷，缺乏無病生存率等資料，上述結論仍待大樣本的前瞻性研究進一步論證。我們相信隨著腹腔鏡技術的不斷完善和成熟，腹腔鏡在涉及腹腔范圍內的脊柱手術應用方面將不斷得到擴展。

1 Walcott BP，Nahed BV，Mohyeldin A，et al．Chordoma:current concepts，management，and future directions．Lancet Oncol,2012,13(2):e69-e76．

2 Bergh P，Kindblom LG，Gunterberg B．Prognostic factors in chordoma of the sacrum and mobile spine：a study of 39 patients．Cancer,2000,88(9):2122-2134．

3 Fourney DR，Rhines LD，Hentschel SJ．En bloc resection of primary sacral tumors: classification of surgical approaches and outcome．J Neurosurg Spine,2005,3(2):111-122．

4 郭 衛(wèi)，徐萬鵬，楊榮利．骶尾部脊索瘤的手術治療．北京大學學報(醫(yī)學版)，2003,35 (2):159-162．

5 郭 衛(wèi)，徐萬鵬，楊榮利，等．骶骨腫瘤的手術治療．中華外科雜志,2003,41(11):827-831．

6 Lee KH，Tam YH，Chan KW，et al．Laparoscopic-assisted excision of sacrococcygeal teratoma in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2008,18(2):296-301．

7 初同偉, 周 躍,劉玉剛，等.腹腔鏡輔助下高位骶骨腫瘤切除術.中國脊柱脊髓雜志，2008，18(5):349-351．

8 周 勵，魏 敏，徐雙雙，等.腹腔鏡聯(lián)合后路切除骶骨巨大脊索瘤1例．局解手術學雜志，2014，23(1)：68，71．

9 李國新，趙麗瑛．腹腔鏡結直腸癌根治術解剖概要.中國實用外科雜志,2011,31(9)：844-848．

10 Behaeghe M, Denis A, Jans L, et al．Sacral chordoma. JBR-BTR,2013,96(1):51．

11 Tang X，Guo W，Yang R．Risk factors for blood loss during sacral tumor resection．Clin Orthop Relat Res，2009，467(6):1599-1604．

12 溫文鴻，巴明臣，黃祥成，等.直腸癌根治術中骶前靜脈大出血的處理.腫瘤學雜志，2005，11(6)：414-415．

13 殷 翔，范偉力，柳 峰，等.低位骶骨腫瘤整塊切除的技術方法與療效觀察．第三軍醫(yī)大學學報,2014,36(6)：545-547．

14 初同偉，周 躍，梁 平，等.腹腔鏡下雙側骼內動脈結扎骶前分離后路切除骶骨腫瘤的初步探討.中華外科雜志,2008,46(1)：41-43．

15 鄭民華.腔鏡手術在普外科的應用與發(fā)展趨勢.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(12):1057-1059．

16 Simon MA，Springfield D, eds．Surgery for bone and soft-tissue tumors. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers,1998.444-450．

17 York JE，Kaczaraj A，Abi-Said D，et al．Sacral chordoma：40-year experience at a major cancer center．Neurosurgery,1999,44(1):74-79．

(修回日期：2016-12-01)

(責任編輯：李賀瓊)

A Comparison Between Laparoscopic and Traditional Excision of Sacrococcygeal Chordomas

ChenZhaocheng,LiuZhangyuanzhu*,YanJu*,etal.

*NanfangHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510080,China

Correspondingauthor:WangJixing,E-mail:wjxwsy@yahoo.com

Objective To investigate the minimally invasive advantages of laparoscopic assisted excision of sacrococcygeal chordomas. Methods From January 1999 to January 2015, 27 patients receiving excision for sacrococcygeal chordomas in this hospital were enrolled. A combined laparoscopy anterior-posterior approach was used in 15 patients(laparoscopic group), while the traditional approach without laparoscopy was used in 12 patients(traditional group). The efficacy of two procedures was compared，including operation time, intraoperative blood loss, exhaust time, postoperative hospitalization time and complication rate. ResultsThe median exhaust time was shorter in the laparoscopic group as compared to the traditional group [24 h (16-73 h) vs. 72 h (48-120 h),Z=-3.568,P=0.000]. There were no significant differences in operation time, intraoperative blood loss, postoperative hospitalization time and complication rate between the two groups[(280.7±99.0) min vs. (284.5±106.1) min,t=-0.096,P=0.924; 700 ml (20-4000 ml) vs. 500 ml (100-1600 ml),Z=-0.196,P=0.867; 14 d (6-77 d) vs. 14.5 d (11-100 d),Z=-0.541,P=0.614; 9 cases vs. 6 cases, Fisher’s exact test,P=0.632]. Conclusion Combined laparoscopic anterior-posterior approach excision of sacrococcygeal chordomas can achieve earlier postoperative exhaust.

Sacrococcygeal chordoma; Laparoscope

國家臨床重點?？平ㄔO項目(衛(wèi)辦醫(yī)政函[2012]649號)

A

1009-6604(2017)05-0428-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.012

2016-09-09)

** 通訊作者，E-mail：wjxwsy@yahoo.com

①(汕頭市第二人民醫(yī)院外一科，汕頭 515000)

②(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院普外科，廣州 510080)