王 迅 夏 奧 李 曉 楊 鋒 李 運(yùn) 姜冠潮 李劍鋒 劉 軍 王 俊

(北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科，北京 100044)

·臨床研究·

胸腺囊腫的診斷及全胸腔鏡手術(shù)治療：附72例報(bào)告*

王 迅 夏 奧 李 曉 楊 鋒 李 運(yùn) 姜冠潮 李劍鋒 劉 軍 王 俊**

(北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科，北京 100044)

目的 探討胸腺囊腫的臨床特點(diǎn)及胸腔鏡手術(shù)價(jià)值。 方法 2001年4月～2012年10月對(duì)72例胸腺囊腫施行胸腔鏡手術(shù)，置入胸腔鏡后采用電凝鉤與鈍頭吸引器游離囊腫，輔以鈦夾或超聲刀處理囊腫蒂部，根據(jù)術(shù)中情況決定切除范圍。 結(jié)果 CT診斷胸腺囊腫比例51.4%(37/72)，其中直徑>3 cm組與直徑≤3 cm組分別為70.5%(31/44)和21.4%(6/28)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=16.464，P=0.000)；囊液清亮者(n=28)與囊液黏稠者(n=14)分別為67.9%(19/28)和21.4%(3/14)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2= 8.066，P=0.005)。全胸腔鏡手術(shù)71例，因囊腫與周圍肺組織致密粘連影響探查及分離中轉(zhuǎn)開胸1例(1.4%)。手術(shù)方式包括：胸腺囊腫+胸腺切除術(shù)31例，胸腺囊腫+部分胸腺切除術(shù)21例，胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10例，單純胸腺囊腫切除術(shù)10例，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。手術(shù)時(shí)間(113.1±43.5)min；出血量中位數(shù)50.0 ml(5～250 ml)。隨訪成功率83.3%(60/72)，中位隨訪時(shí)間47個(gè)月(24～150個(gè)月)，均未見囊腫復(fù)發(fā)。 結(jié)論 胸腺囊腫的直徑、囊液性質(zhì)是影響CT診斷準(zhǔn)確率的重要因素；胸腔鏡手術(shù)安全、有效，具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，切除范圍需要根據(jù)癥狀、影像學(xué)、術(shù)中探查情況和手術(shù)切除徹底性綜合考慮。

胸腺囊腫； 縱隔囊腫； 電視胸腔鏡手術(shù)

胸腺囊腫發(fā)病率低，僅占縱隔腫瘤1%～3%，好發(fā)于前上縱隔，多無明顯臨床癥狀[1，2]，影像學(xué)檢查不易與其他類型的縱隔腫瘤鑒別，明確診斷需要依據(jù)病理學(xué)。胸腺囊腫為縱隔良性疾病，但存在增大、破裂或感染的可能，且有一定的惡變機(jī)率[3]，一般認(rèn)為手術(shù)切除是治療和確診的最佳選擇[4，5]。胸部微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展使胸腔鏡手術(shù)成為治療胸腺囊腫的常用術(shù)式，但目前胸腺囊腫的手術(shù)時(shí)機(jī)及切除范圍尚無定論。本文回顧分析我中心2001年4月～2012年10月近12年來完成的72例胸腔鏡胸腺囊腫切除術(shù)，評(píng)價(jià)其安全性和有效性，并對(duì)不同手術(shù)切除范圍的選擇進(jìn)行探討。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組72例，男27例，女45例。年齡(55.2±11.8)歲(23～75歲)。29例有臨床癥狀，包括咳嗽9例，眼瞼或四肢無力8例(3例診斷為眼肌型重癥肌無力，5例診斷為輕度全身型重癥肌無力)，胸悶5例，胸痛5例，多發(fā)關(guān)節(jié)疼痛1例，發(fā)熱1例；余43例體檢發(fā)現(xiàn)。均行胸部X線檢查，41.7%(30/72)胸部X線提示縱隔病變，均不能明確診斷。均行胸部CT檢查，均有異常發(fā)現(xiàn)，50例CT報(bào)告詳細(xì)描述CT值，平掃CT值(17.2±14.9)Hu(0～50 Hu)，增強(qiáng)CT值(30.7±21.9)Hu(5～62 Hu)，增強(qiáng)后CT值平均增加8.8 Hu(0 ～ 31 Hu)；余22例未詳細(xì)描述CT值，8例診斷前縱隔囊腫，14例診斷為前縱隔占位。病變直徑中位數(shù)4.65 cm(1.0～16.0 cm)。2例胸部CT分別表現(xiàn)為中縱隔囊腫(右肺動(dòng)脈右前方)和后縱隔囊腫(降主動(dòng)脈起始部)，術(shù)后病理證實(shí)為胸腺囊腫。合并其他臟器囊腫9例，包括肝臟囊腫6例，心包囊腫、胸壁囊腫、腎上腺囊腫各1例；2例合并肺癌，同期行胸腔鏡肺葉切除術(shù)。

胸部CT診斷胸腺囊腫的標(biāo)準(zhǔn)為前上縱隔圓形或橢圓形腫物，邊緣光滑，囊壁菲薄，腫物內(nèi)部密度均勻，呈水樣囊性密度，增強(qiáng)后腫物內(nèi)部無強(qiáng)化。手術(shù)指征：①存在臨床癥狀；②胸部影像學(xué)不能除外胸腺瘤、囊性畸胎瘤、淋巴瘤等惡性或潛在惡性腫瘤；③患者要求手術(shù)治療以明確診斷并切除病灶。

1.2 方法

術(shù)前均除外手術(shù)禁忌，8例合并重癥肌無力者術(shù)前口服藥物控制癥狀。采用氣管插管全身靜脈麻醉。先試行胸腔鏡手術(shù)切除病灶，通常選擇右側(cè)胸腔入路，若囊腫整體偏向左側(cè)、右側(cè)胸腔封閉粘連、囊腫與左側(cè)心包大血管粘連致密等，選擇左側(cè)入路。取30°～45°側(cè)臥位，根據(jù)囊腫位置確定3個(gè)trocar切口：經(jīng)腋中線第5或6肋間trocar置入胸腔鏡并探查胸腔，根據(jù)探查情況于腋前線及鎖骨中線第3～5肋間選擇另外2個(gè)操作切口位置(女性于第6肋間乳房下緣)，以利于視野暴露及操作。結(jié)合電凝鉤與鈍頭吸引器游離囊腫，使用鈦夾或超聲刀切斷囊腫底部或胸腺血管。若囊腫較大，影響暴露或分離，可先行空針穿刺抽吸。需要根據(jù)術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中情況決定手術(shù)方式：對(duì)于邊界清晰、囊壁菲薄，臨床考慮為單純胸腺囊腫行單純胸腺囊腫切除術(shù)；囊腫部分與胸腺粘連致密，可一并切除部分胸腺組織以完整切除病灶；結(jié)合影像學(xué)及術(shù)中探查不除外胸腺瘤或惡性腫瘤者，完整切除胸腺和可能殘留的病變；伴自身免疫表現(xiàn)者(如重癥肌無力)需要行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)留置胸腔閉式引流管1根。

術(shù)后管理：術(shù)后胸腔閉式引流量<200 ml/d，無持續(xù)性肺漏氣或乳糜胸，體溫≤37.5 ℃考慮拔除胸腔閉式引流管。拔管后24 h內(nèi)未出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶等不適準(zhǔn)予出院。術(shù)后每年接受1～2次復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括常規(guī)體格及胸部影像學(xué)檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

左胸入路18例，右胸入路54例。全胸腔鏡手術(shù)71例，1例(1.4%)因囊腫與周圍肺組織致密粘連影響探查及分離而中轉(zhuǎn)開胸。4種術(shù)式情況見表1。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.9%(5/72)，胸腺囊腫+胸腺切除術(shù)發(fā)生心房顫動(dòng)、乳糜胸各1例，胸腺囊腫+部分胸腺切除術(shù)發(fā)生心房顫動(dòng)1例，單純囊腫切除術(shù)發(fā)生肺部感染1例，胸腺擴(kuò)大切除術(shù)發(fā)生心房顫動(dòng)1例。均保守治療后好轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重圍術(shù)期并發(fā)癥或死亡。術(shù)后病理均為胸腺囊腫，其中多房性胸腺囊腫2例，8例重癥肌無力中1例合并胸腺增生。截止2014年10月，隨訪成功率83.3%(60/72)，中位隨訪時(shí)間47個(gè)月(24～150個(gè)月)，術(shù)后癥狀均緩解，未見胸腺囊腫復(fù)發(fā)。

37例(51.4%)胸部CT診斷為胸腺囊腫(圖1)，余35例胸部CT診斷為胸腺瘤或前縱隔占位。44例囊腫直徑>3 cm，28例囊腫直徑≤3 cm，CT診斷胸腺囊腫的比例分別為70.5%(31/44)和21.4%(6/28)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=16.464，P=0.000)。CT值>20 Hu占38.0%(19/50)，26.3%(5/19)診斷胸腺囊腫，CT值≤20 Hu占 62.0%(31/50)，74.2%(23/31)診斷胸腺囊腫。42例手術(shù)志中描述囊液性狀：囊液清亮28例，囊液黏稠14例；囊液清亮者平掃CT值(12.1±8.2)Hu(0～24 Hu)，囊液黏稠者平掃CT值(32.9±17.4)Hu(20～50 Hu)，診斷胸腺囊腫比例分別為67.9%(19/28)和21.4%(3/14)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=8.066，P=0.005)。2例異位胸腺囊腫胸部CT均未正確診斷。

表1 胸腔鏡胸腺囊腫手術(shù)不同切除范圍

圖1 A.胸部CT掃描胸腺區(qū)腫物，CT值=48 Hu，呈軟組織密度影；B.手術(shù)切除大體標(biāo)本，病理證實(shí)為胸腺囊腫

3 討論

胸腺囊腫分為先天性和獲得性胸腺囊腫。先天性胸腺囊腫由胸腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞異常發(fā)育形成，常為單房薄壁囊腫[4]；獲得性胸腺囊腫是由胸腺非特異性炎癥反應(yīng)引起哈氏小體囊性擴(kuò)張，與胸腺腫瘤、正中開胸手術(shù)、霍奇金淋巴瘤患者接受放化療、HIV感染等有一定相關(guān)性[6～9]，常為多房性囊腫，囊液多呈膠凍樣。多房性胸腺囊腫可合并自身免疫疾病，如干燥綜合征、重癥肌無力等，也可伴發(fā)胸腺瘤等惡性腫瘤[1，9]。本組8例單房性胸腺囊腫伴有重癥肌無力，這種臨床情況以往報(bào)道較少[8，9]，但兩者是否存在因果聯(lián)系尚待進(jìn)一步研究明確。

胸腺囊腫術(shù)前診斷主要依據(jù)影像學(xué)。胸部CT能夠描述囊腫的整體形態(tài)、CT值、增強(qiáng)表現(xiàn)、周圍組織關(guān)系等，為診斷提供重要依據(jù)。Araki等[10]報(bào)道18例胸腺囊腫的平掃CT值6～62 Hu，增強(qiáng)CT值26～64 Hu，囊腫可因內(nèi)部出血或炎癥導(dǎo)致囊液蛋白質(zhì)含量增加，呈軟組織密度影。本組CT值>20 Hu占38.0%(19/50)，26.3%(5/19)診斷胸腺囊腫，CT值≤20 Hu占 62.0%(31/50)，74.2%(23/31)診斷胸腺囊腫。本組囊液清亮者及黏稠者平掃CT值范圍分別為0～24 Hu和20～50 Hu，可見，囊液性質(zhì)與囊腫CT值關(guān)系密切。本研究顯示囊腫直徑較大者CT診斷囊腫的比例高于直徑較小者，因此，我們建議當(dāng)發(fā)現(xiàn)前縱隔腫物直徑≤3 cm時(shí)，可進(jìn)一步完善其他胸部影像學(xué)檢查，如胸部MRI。我們認(rèn)為除囊液性質(zhì)因素外，直徑較小的囊腫受到胸骨遮擋和CT部分容積效應(yīng)等因素的影響更大，進(jìn)而影響診斷。此外，2例發(fā)生于中、后縱隔的異位胸腺囊腫與其他類型的縱隔囊腫或神經(jīng)源性腫瘤難以鑒別。因此，囊液性質(zhì)、囊腫直徑以及解剖部位是影響CT診斷的重要因素。Tomiyama等[11]對(duì)前縱隔腫瘤影像學(xué)特征的研究顯示MRI對(duì)于囊性信號(hào)的敏感性較CT高，其中12例胸腺囊腫的診斷靈敏度分別為71.0%和46.0%(P<0.05)，但MRI呈非囊性信號(hào)的胸腺囊腫，CT的鑒別診斷價(jià)值是優(yōu)于MRI的，因此，兩者各有優(yōu)勢(shì)且互相補(bǔ)充。

存在臨床癥狀的胸腺囊腫手術(shù)指征是明確的，但無癥狀患者的手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)尚無定論。胸腺囊腫有增大破裂的可能，可繼發(fā)胸腔積液、積血或感染，有一定的惡變機(jī)率[3，10，12]，影像學(xué)很難做出定性診斷。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胸腺囊腫一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即存在手術(shù)指征。胸腺囊腫為良性疾病，多數(shù)病變穩(wěn)定；同時(shí)，微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步使絕大多數(shù)病例可在胸腔鏡下完成手術(shù)。因此，我們認(rèn)為對(duì)于無明顯臨床癥狀、影像學(xué)易與胸腺瘤等實(shí)性腫瘤鑒別、囊腫直徑較小且無增長(zhǎng)趨勢(shì)的患者，可以選擇定期復(fù)查隨訪，特別是對(duì)于手術(shù)耐受較差的高齡患者。1992年Lewis等[13]完成首例胸腔鏡縱隔囊腫手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用于胸腺囊腫的治療。Florian等[14]匯總2003～2007年胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸胸腺手術(shù)的文獻(xiàn)：2種手術(shù)方式平均手術(shù)時(shí)間分別為159.4、158.5 min，術(shù)后平均住院分別2.7、10.3 d，同時(shí)胸腔鏡手術(shù)較開胸出血量少、術(shù)后疼痛輕。Kozu等[15]報(bào)道108縱隔囊腫，31.5%(17/54)胸腺囊腫經(jīng)術(shù)前篩選行胸腔鏡手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間73.0 min，平均出血量114.0 ml，無中轉(zhuǎn)開胸。本組均先試行胸腔鏡手術(shù)，僅1例中轉(zhuǎn)開胸，長(zhǎng)期隨訪療效滿意。因此，胸腔鏡手術(shù)治療胸腺囊腫安全有效，并具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

目前，胸腺囊腫的手術(shù)切除范圍尚無定論。Kozu等[15]報(bào)道64.8%(35/54)的胸腺囊腫患者接受單純囊腫切除，長(zhǎng)期隨訪無復(fù)發(fā)。結(jié)合本組我們認(rèn)為在胸部影像學(xué)及術(shù)中探查表現(xiàn)為邊界清楚的單房性薄壁囊腫，易與胸腺瘤等實(shí)性腫瘤鑒別者，可以選擇單純囊腫切除。Suster等[9]報(bào)道18例多房性胸腺囊腫中，4例合并胸腺瘤，2例術(shù)后復(fù)發(fā)。因此，需要根據(jù)不同情況選擇適當(dāng)手術(shù)切除范圍以保證徹底切除病灶。囊腫局部滲出或破裂引起的炎癥反應(yīng)可以導(dǎo)致囊腫與周圍組織致密粘連或胸腺質(zhì)地不均，此時(shí)應(yīng)當(dāng)切除可能殘留囊壁的部分胸腺。我們認(rèn)為存在以下情況需要行胸腺切除術(shù)：①結(jié)合術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中探查不能除外胸腺瘤等惡性或潛在惡性腫瘤；②術(shù)中探查不滿意，如囊腫包繞于胸腺組織內(nèi)；③術(shù)后可能復(fù)發(fā)的情況，如多房性胸腺囊腫或囊腫與胸腺粘連嚴(yán)重等可能切除不徹底的情況。Izumi等[16]認(rèn)為胸腺自身免疫狀態(tài)伴發(fā)的慢性炎癥可能導(dǎo)致多房性胸腺囊腫的形成，而單房性胸腺囊腫與自身免疫疾病之間或許是相互獨(dú)立的。因此，為徹底切除病灶，我們對(duì)于合并自身免疫疾病的胸腺囊腫患者建議行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)?？傊鶕?jù)上述不同臨床情況選擇手術(shù)切除范圍保證病灶的徹底切除，同時(shí)并未給患者帶來更多的手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥。

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(修回日期：2016-11-04)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

The Diagnosis and Video-assisted Thoracoscopic Resection of Thymic Cysts: Analysis of 72 Cases

WangXun,XiaAo,LiXiao,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China

Correspondingauthor:WangJun,E-mail:xiongwai@263.net

Objective To explore the clinical features of thymic cysts, and the important role of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in the treatment of thymic cysts. Methods We retrospectively reviewed 72 patients with thymic cysts who had undergone VATS at our institution between April 2001 and October 2012. After the introduction of a thoracoscope, the cyst was seperated with electric coagulation hook and blunt head suction, and the cyst pedicle was closed with titanium clipping or ultrasonic knife. Intraoperative characters were taken into consideration to determine the resection range. Results A total of 37 (37/72,51.4%) patients were diagnosed as thymic cyst by chest CT scanning, among which group diameter >3 cm and group diameter ≤ 3 cm were 31 cases (31/44,70.5%) and 6 cases (6/28,21.4%), respectively (χ2=16.464,P=0.000). The diagnosis of thymic cyst by chest CT scanning for patients with clear cyst fluid and patients with sticky cyst fluid were 67.9% (19/28) and 21.4% (3/14), respectively (χ2=8.066,P=0.005). There were 71 cases of VATS operations and 1 case (1.4%) of conversion to open surgery due to pleural adhesions, including 31 cases of cyst resection and thymectomy, 21 cases of cyst resection and partial thymectomy, 10 cases of extended thymectomy, and 10 cases of cyst resection.No serious postoperative complications were observed. The mean operative time was (113.1±43.5) min. The median intraoperative blood loss was 50.0 ml (range, 5-250 ml). Follow-ups were conducted in 60 patients, and the median follow-up time was 47 months (range, 24-150 months). No local recurrence was seen in all the patients.Conclusions The diameter of thymic cysts and cyst fluid properties are important influence factors for diagnostic accuracy of chest CT scanning. VATS resection of thymic cysts is a safe and efficacious minimally invasive procedure. Symptoms,imaging diagnosis,operative exploration and complete resection should be taken into consideration to determine the resection range.

Thymic cyst; Mediastinal cyst; Video-assisted thoracoscopic surgery

國家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃)(項(xiàng)目編號(hào)：210300028)

A

1009-6604(2017)05-0407-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.006

2016-06-19)

** 通訊作者，E-mail：xiongwai@263.net