舒曉明，馬 麗

（中日友好醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，北京 100029）

PET/CT診斷以發(fā)熱為首要表現(xiàn)的巨細(xì)胞動脈炎1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

舒曉明，馬 麗

（中日友好醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，北京 100029）

患者男，62歲。主因“發(fā)熱22d”于2014年12月27日入院?；颊哂谌朐?2d前出現(xiàn)低熱，體溫37.3°C左右，伴畏寒、右側(cè)頭痛、盜汗，自行口服中藥制劑治療后畏寒、頭痛、盜汗消失，但體溫較前上升，波動在37.6°C～37.8°C，后就診于社區(qū)醫(yī)院，予抗病毒、頭孢呋辛酯、阿莫西林治療無效。入院5d前出現(xiàn)高熱，體溫38.9°C，伴全身酸痛，雙足水腫，咳嗽、咳痰，為少量白色粘痰，就診于我院感染科門診。查血常規(guī)：白細(xì)胞12.8×109/L，N 78.3%，RBC 3.68×1012/L，HGB 124g/L，PLT 227×109/L；尿常規(guī)：尿蛋白0.5g/L；胸片提示肺紋理增強(qiáng)；予輸注抗病毒及頭孢類抗生素治療3d仍反復(fù)發(fā)熱，且全身酸痛及雙足浮腫進(jìn)一步加重，雙下肢肌肉酸痛、活動受限，無肩背部晨僵，無眼部不適，無視力下降、下頜運(yùn)動障礙、頸肩髖部晨僵，無紫癜、肢體麻木，無反復(fù)口腔潰瘍、外陰潰瘍、針刺反應(yīng)。于風(fēng)濕免疫科住院診治。入院查體：T 38.6°C，雙側(cè)顳動脈無突出，雙踝、雙足背可凹性浮腫，左側(cè)為著。心肺未見明顯異常。入院后查：血常規(guī)：白細(xì)胞 7.42×109/L，N 80%，RBC 2.73×1012/L，HGB 87g/L，PLT 282×109/L；24h尿蛋白定量0.15g。血清白蛋白（ALB）29g/L，CRP 19.5mg/dl；ESR 63mm/h；血清鐵蛋白698.8ng/ml；ANA陰性，dsDNA 105IU/ml，ANCA陰性，MPO 108U/ml，PR3 180U/ml；多次抗心磷脂抗體IgG 28PL/ml。3次血培養(yǎng)（需氧+厭氧）陰性，尿培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、骨髓活檢、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測、G試驗、腫瘤標(biāo)志物、腎功能、尿常規(guī)、肌電圖均未見異常。肺部CT示雙肺輕度肺氣腫，局部肺大泡形成，雙肺散在多發(fā)小結(jié)節(jié)。心臟超聲示右房稍大，主動脈硬化，三尖瓣關(guān)閉不全（輕-中度），二尖瓣關(guān)閉不全（輕度），肺動脈高壓（估測肺動脈壓力54mmHg）。先后予莫西沙星、哌拉西林舒巴坦、亞胺培南、萬古霉素抗感染治療1周，規(guī)律口服非甾體抗炎藥退熱，抗凝、抗血小板聚集及支持治療，經(jīng)治療咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，但患者仍反復(fù)高熱，體溫最高39.2°C。1周后復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞10.5×109/L，N 82.1%，RBC 2.5×1012/L，HGB 81g/L，PLT 361×109/L；CRP 4.64mg/dl。ANCA陰性，MPO 29U/ml，PR3 28U/ml。PET-CT檢查提示：（1）雙側(cè)胸膜及心包多發(fā)增厚并積液，葡萄糖代謝增加；（2）大動脈管壁葡萄糖代謝增加，升主動脈、降主動脈及肺動脈管壁多發(fā)不均勻放射性濃聚，SUVmax=4.8（圖1見封二）。肺動脈CTA示：（1）右肺上葉前段肺動脈分支少量肺栓塞，（2）雙肺胸膜略增厚，左側(cè)斜裂胸膜增厚，雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)明顯。經(jīng)過全科疑難病例討論后診斷為巨細(xì)胞動脈炎合并肺部感染。停用抗生素及非甾體類藥物，加用甲強(qiáng)龍40mg qd靜脈點滴，1d后患者體溫恢復(fù)正常，肌肉酸痛消失，雙下肢浮腫消退。

表1 PET/CT在診斷巨細(xì)胞動脈炎中的價值

2015年1月9日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.09×109/L，N 68.8%，RBC 2.39×1012/L，HGB 78g/L，PLT 387×109/L；肝功能：TP 52g/L，ALB 34g/L，余正常；CRP 1.92mg/dl；PCT＜0.05ng/ml。1月13日查CRP 0.45mg/dl。使用激素后無發(fā)熱，病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪半年，患者無發(fā)熱，血沉、C反應(yīng)蛋白逐漸正常，并予甲潑尼龍4mg/d，雷公藤20mg Bid維持治療。

討論 巨細(xì)胞動脈炎是好發(fā)于老年人的系統(tǒng)性血管炎，臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性的血清學(xué)指標(biāo)，極易誤診或漏診。本文中的老年患者是發(fā)熱為首發(fā)癥狀，伴肌痛、盜汗等非特異表現(xiàn)，疾病初起有咳嗽、咳痰，血PCT增高，考慮合并感染，經(jīng)抗生素治療后咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，血PCT正常，考慮感染已控制，但患者仍反復(fù)高熱，更換多種抗生素治療無效，考慮存在除感染外的疾病。本病例主要有以下特點：①老年男性，＞50歲；② ESR＞50mm/h；③新近出現(xiàn)頭痛；④PET/CT提示大動脈管壁葡萄糖代謝增加，升主動脈、降主動脈及肺動脈管壁多發(fā)不均勻放射性濃聚；⑤激素治療患者病情好轉(zhuǎn)，炎癥指標(biāo)逐漸正常。綜合考慮診斷為巨細(xì)胞動脈炎?；颊唠m有MPO及PR3陽性，但ANCA陰性，且經(jīng)過抗感染治療后MPO及PR3抗體顯著下降，抗dsDNA陽性，而抗核抗體陰性，但患者無血液系統(tǒng)、皮膚黏膜、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等的受累，ANCA相關(guān)性小血管炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡證據(jù)不充足，不排除與合并感染有關(guān)。

PET-CT既往主要用于實體腫瘤、淋巴瘤等惡性疾病的診斷及評估。近年來研究發(fā)現(xiàn)在各種原因?qū)е碌难仔苑磻?yīng)中，中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、活化的淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞也表現(xiàn)出與腫瘤細(xì)胞相似的代謝活性升高，對氟代脫氧葡萄糖（fludeoxyglucose，F(xiàn)DG）的攝取升高[1]。目前有文獻(xiàn)證實PET/CT在血管炎、發(fā)熱待查等具有良好的診斷價值[1～11]。關(guān)于PET/CT在巨細(xì)胞動脈炎診斷中的應(yīng)用，特別是在以不明原因發(fā)熱為首發(fā)癥狀的巨細(xì)胞動脈炎的應(yīng)用，檢索了近50年國內(nèi)外文獻(xiàn)總結(jié)如下：PET/CT顯示代謝活性增高的動脈主要有：主動脈弓、升主動脈、降主動脈、肺動脈、腹主動脈、髂動脈、股動脈及鎖骨下動脈等，其SUVmax值1.0～7.2（表1）。Kwon[2]報道顯示，18F-FDG在血管壁的濃聚程度，不僅可運(yùn)用于對巨細(xì)胞動脈炎的診斷，亦可運(yùn)用于對疾病活動度的評估，指導(dǎo)激素及免疫抑制劑的使用。

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2016-12-08

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