王 濤，石景麗，張亞妹，楊闞波，尹利國，盧 昕，王國春?

（1.北京大學(xué)中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 研究生院，北京 100730；3.中日友好醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，北京 100029）

抗Mi-2抗體不同亞型的臨床異質(zhì)性研究

王 濤1，石景麗1，張亞妹1，楊闞波2，尹利國1，盧 昕3，王國春3?

（1.北京大學(xué)中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 研究生院，北京 100730；3.中日友好醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，北京 100029）

目的：探討特發(fā)性炎性肌?。↖IM）患者中抗Mi-2抗體陽性患者不同亞型的臨床特征。方法：選取中日友好醫(yī)院收治的IIM患者672例，采用免疫印跡法檢測其血清中的抗Mi-2抗體，分析該抗體陽性不同亞型的IIM的臨床特征。結(jié)果：672例IIM患者中抗Mi-2抗體陽性37例，陽性率為5.5%，主要見于皮肌炎（DM）患者（31/37）。其中抗Mi-2α+抗Mi-2β-者占29.7%（11例），抗Mi-2α-抗Mi-2β+者占37.8%（14例），抗Mi-2α+抗Mi-2β+者占32.4%（12例）。29.7%（11/37）的抗Mi-2陽性者可同時合并其他肌炎特異性抗體（MSAs），但合并DM或抗合成酶相關(guān)的MSAs均見于抗Mi-2α-抗Mi-2β+患者；而合并免疫介導(dǎo)的壞死性肌病相關(guān)的抗SRP和抗HMGCR抗體均見于抗Mi-2α+抗Mi-2β-患者。抗Mi-2α-抗Mi-2β+患者間質(zhì)性肺?。↖LD）發(fā)生率顯著高于其他2個亞組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026），另外3例腫瘤患者也見于該組?？筂i-2抗體陽性患者的整體治療反應(yīng)較好。結(jié)論：抗Mi-2抗體在IIM中的總體陽性率為5.5%，抗Mi-2α和抗Mi-2β抗體的陽性率和臨床表現(xiàn)均相似；但抗Mi-2α-抗Mi-2β+患者ILD發(fā)生率高，且可合并腫瘤的發(fā)生。

特發(fā)性炎性肌?。豢筂i-2抗體；臨床異質(zhì)性

Author’s addressChina-Japan Friendship School of Clinical Medicine，Peking University，Beijing 100029，China

特發(fā)性炎性肌?。╥diopathic inflammatory my- opathies，IIMs）是一組由免疫介導(dǎo)的以骨骼肌炎癥病變?yōu)樘攸c(diǎn)的系統(tǒng)性自身免疫病，常見臨床類型包括多發(fā)性肌炎 （polymyositis，PM）、皮肌炎（dermatomyositis，DM）和免疫介導(dǎo)的壞死性肌病等[1]。IIM主要表現(xiàn)為四肢近端肌無力、特異性皮疹、多系統(tǒng)受累以及血清中存在肌炎特異性自身抗體（myositis specific autoantibodies，MSAs）。近年來，因?yàn)镸SAs與IIM的臨床表型及預(yù)后密切相關(guān)而受到臨床醫(yī)師的廣泛重視?？筂i-2抗體最早是由Reichlin等報(bào)道的與DM高度相關(guān)的一種MSA[2]，由于其陽性率較低，目前對于該抗體認(rèn)識不足?？筂i-2抗體可分為抗Mi-2α抗體和抗Mi-2β抗體2個亞型，迄今為止，國內(nèi)外尚無對抗Mi-2抗體不同亞型的臨床異質(zhì)性的系統(tǒng)研究。鑒于此，本研究采用免疫印跡法檢測IIM患者中抗Mi-2抗體，分析該抗體陽性患者及不同亞型之間的臨床特征及治療預(yù)后情況，以提高對該抗體臨床意義的認(rèn)識。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取1994年1月~2016年10月在中日友好醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的IIM患者共672例，PM和DM符合Bohan/Peter的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，無肌病性皮肌炎（clinical amyopathic dermatomyositis，CADM）患者符合Sontheimer診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究中，胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃影、網(wǎng)格影、蜂窩狀改變等定義為間質(zhì)性肺?。╥nterstitial lung disease，ILD）。所有腫瘤的診斷均經(jīng)病理證實(shí)。收集患者臨床資料，并對其隨訪。

1.2 研究方法

應(yīng)用歐蒙公司提供的肌炎抗體譜（IgG）試劑盒，采用歐盟印跡法檢測患者血清中肌炎抗體，按說明書操作，并判讀結(jié)果。所檢測的抗體包括：抗Mi-2α、Mi-2β、TIF1-γ、MDA5、NXP2、SAE1、Jo-1、SRP、PL-7、PL-12、EJ、OJ和HMGCR抗體等13種MSAs，及抗Ku、Scl-100、Scl-75抗體3種肌炎相 關(guān) 抗 體 （myositis associated autoantibodies，MAAs）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用±s表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析。多組間率的比較采用Fisher精確概率法。

2 結(jié)果

2.1 抗Mi-2抗體亞型的發(fā)生率

672例IIM患者中共檢測出抗Mi-2抗體陽性37例，總陽性率為5.5%。其中抗Mi-2α+抗Mi-2β+者12例，占32.4%；抗Mi-2α+抗Mi-2β-者11例，占29.7%，在這組患者中，合并抗SRP抗體陽性1例，合并抗HMGCR抗體陽性1例；抗Mi-2α-抗Mi-2β+者14例，占37.8%，在這組患者中，合并抗TIF1-γ抗體陽性3例，合并抗Jo-1抗體陽性3例，合并抗PL-7抗體陽性2例，合并抗NXP-2抗體陽性1例。未發(fā)現(xiàn)抗Mi-2抗體陽性同時合并抗 MDA5、SAE1、PL-12、EJ、OJ、Ku、Scl-100、Scl-75抗體陽性。

2.2 抗Mi-2抗體不同亞型的臨床特征

37例抗 Mi-2陽性患者中， 女 25例（67.57%）、男12例（32.43%）。其中包括DM 31例、JDM 1例、CADM 1例、PM 3例、重疊綜合征（DM/RA）1例。平均年齡46.24±15.56歲；平均病程30.07±42.60個月。表1示，有Heliotrope疹的27例（72.97%）、Gottron疹18例（48.65%）、V型疹26例（70.27%）、披肩征21例（56.76%）、肌無力28例（75.68%）。合并ILD占32.43%。但較少出現(xiàn)皮膚潰瘍（5.41%）、皮膚鈣化（5.41%）、脂膜炎（2.70%）等，可伴發(fā)腫瘤（8.11%）。

表1 抗Mi-2抗體不同亞型的臨床特征比較 n（%）

為進(jìn)一步了解抗Mi-2α和抗Mi-2β抗體不同亞型之間臨床表現(xiàn)是否存在差異，我們分析了抗Mi-2α+抗Mi-2β-、抗Mi-2α-抗Mi-2β+、抗Mi-2α+抗Mi-2β+這三種亞型的臨床表現(xiàn) （詳見表1）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①3組患者都可見DM典型皮疹，抗Mi-2α+抗Mi-2β-患者Heliotrope疹、Gottron疹和披肩征的發(fā)生率高于其他2組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。②3組患者肌無力發(fā)生率均較高，其中抗Mi-2α+抗Mi-2β+患者肌無力發(fā)生率高于其他2組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。③抗Mi-2α-抗Mi-2β+者合并ILD的發(fā)生率顯著高于其他2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P= 0.026）。④3例合并腫瘤患者均見于抗Mi-2α-抗Mi-2β+者。

表2 抗Mi-2抗體不同亞型的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析 (x±s)

表3 肌肉病理表現(xiàn)下抗Mi-2抗體亞型n（%）

2.3 抗Mi-2抗體不同亞型的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

本研究進(jìn)一步對抗Mi-2α+抗Mi-2β-、抗Mi-2α-抗Mi-2β+、抗Mi-2α+抗Mi-2β+這3組亞型的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行了分析，結(jié)果表明3組間患者的血清肌酶 （CK）、免疫球蛋白（IgG、 IgA、IgM）、補(bǔ)體（C3、C4）、炎癥指標(biāo)（ESR、CRP）、淋巴細(xì)胞 （T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞）、血清鐵蛋白、合并ANA陽性等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），詳見表2。

2.4 肌肉病理表現(xiàn)

納入本研究的37例抗Mi-2陽性的患者中有25例患者做了肌肉活檢檢查。其中病理特征表現(xiàn)為典型皮肌炎者7例，即束周萎縮和/或主要組織相容性復(fù)合物 （major histocompatibility complex，MHC）-Ⅰ類分子主要表達(dá)在束周，伴或不伴血管周圍炎；表現(xiàn)為壞死性肌炎者8例，即以肌細(xì)胞壞死為主而無束周萎縮，肌細(xì)胞膜MHC-Ⅰ表達(dá)可正常或上調(diào)，但無束周表達(dá)占優(yōu)；肌肉組織呈非特異性肌炎4例，即肌細(xì)胞變性但無壞死，肌細(xì)胞膜部分或全部表達(dá)MHC-Ⅰ上調(diào)，少數(shù)細(xì)胞浸潤。另外，6例患者肌肉病理完全正常。進(jìn)一步分析表明，不同病理表現(xiàn)與抗Mi-2抗體不同亞型沒有關(guān)聯(lián)性（詳見表3）。

2.5 隨訪和預(yù)后

納入本研究的37例抗Mi-2陽性的患者中有26例完成了1～215個月的隨訪，平均隨訪時間47.08個月。結(jié)果顯示患者的5年生存率為75.2%。5例患者死亡，4例為女性，1例為男性，確診后生存時間分別為1個月、3個月、6個月、7個月和41個月。5例死亡患者，2例為抗Mi-2α+抗Mi-2β-者，其中1例合并抗HMGCR抗體陽性，但其死于車禍，另1例死因不明；2例為抗Mi-2α-抗Mi-2β+者，其中1例合并抗TIF1-γ抗體陽性，死因不明，另1例死因?yàn)楹粑ソ撸?例為抗Mi-2α+抗Mi-2β+者，死因?yàn)椴∏榧又??？筂i-2陽性IIM患者隨時間的生存率詳見圖1。

圖1 抗Mi-2抗體陽性IIM患者隨時間的生存函數(shù)

3 討論

1976年Reichlin等在一位名為 “Mi”的DM患者血清中發(fā)現(xiàn)了一種新的自身抗體，命名為抗Mi抗體[5]；1980年Nishikai等將抗Mi抗體分為抗Mi-1抗體和抗Mi-2抗體[6]，其中抗Mi-2抗體屬于肌炎特異性抗體[2]?？筂i-2抗體的靶抗原位于細(xì)胞核內(nèi)，通過放射性免疫沉淀法發(fā)現(xiàn)抗Mi-2抗體陽性患者血清可沉淀34KD~240KD的8個條帶，且以240KD為主[7，8]；1995年Ge和Seelig團(tuán)隊(duì)均通過噬菌體展示技術(shù)發(fā)現(xiàn)240KD條帶上的主要靶抗原分別為Mi-2α和Mi-2β，根據(jù)其參與核小體重塑和組蛋白去乙?；幕竟δ芏謩e稱為染色質(zhì)解旋酶DNA結(jié)合蛋白3和4，它們均屬于蔗糖非發(fā)酵 （sucrose non-fermentable，SNF）2染色質(zhì)解旋酶超家族。Mi-2α和Mi-2β兩者同源性較高，前者分子量約為240KD，后者分子量為218KD。針對不同Mi-2抗原有其對應(yīng)的抗Mi-2抗體，即抗Mi-2α抗體和抗Mi-2β抗體。

文獻(xiàn)報(bào)道，抗 Mi-2抗體在IIM患者中的陽性率為5.2%~15.5%，主要見于DM患者，但也可見于JDM、PM及IBM患者[9]。本研究中抗Mi-2抗體總陽性率為5.5%，出現(xiàn)于DM （83.78%）、JDM（2.70%）、CADM（2.70%）和PM（8.11%）。既往國內(nèi)外對于MSAs與其對應(yīng)的IIM臨床特征研究多止步于抗Mi-2抗體陽性，為了觀察抗Mi-2α和抗Mi-2β抗體各亞型臨床特征是否存在差異，我們將抗Mi-2抗體陽性進(jìn)一步分為抗Mi-2α+抗Mi-2β-、抗Mi-2α-抗Mi-2β+及抗Mi-2α+抗Mi-2β+組。本研究發(fā)現(xiàn)，3組所占比例基本相近，約各占三分之一。

國內(nèi)外研究認(rèn)為，抗Mi-2抗體與IIM患者的皮疹發(fā)生密切關(guān)聯(lián)，該抗體陽性可出現(xiàn)Heliotrope疹、Gottron疹、V型疹及披肩征等。文獻(xiàn)報(bào)道Gottron疹和Heliotrope疹與抗Mi-2抗體陽性的關(guān)聯(lián)性較高[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，3組患者均有DM典型皮疹，發(fā)生率較高，如抗Mi-2α+抗Mi-2β-患者90.91%有Heliotrope疹；但各種皮疹在3組不同亞型患者中的分布未見顯著性差異。

既往的文獻(xiàn)報(bào)道抗Mi-2抗體陽性的IIM患者ILD發(fā)生率較低，為8.3%~16%[10]。但本研究發(fā)現(xiàn)，抗 Mi-2陽性的患者中 ILD的發(fā)生率為32.43%，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果。更進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，抗Mi-2α-抗Mi-2β+的患者合并ILD發(fā)生率高達(dá)57.14%，顯著高于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此我們可以得出結(jié)論，抗Mi-2抗體陽性者ILD的發(fā)生率病不低，尤其對于抗Mi-2α-抗Mi-2β+者，需要更加關(guān)注其肺部病變并予以積極治療。

關(guān)于抗Mi-2抗體與腫瘤的關(guān)聯(lián)性尚不清楚。有學(xué)者認(rèn)為二者沒有關(guān)聯(lián)[11]，也有研究認(rèn)為該抗體陽性患者其腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[12]。本研究中共有3例患者合并腫瘤，均見于抗Mi-2α-抗Mi-2β+亞組中，其中2例為合并抗TIF1-γ抗體陽性，1例合并抗Jo-1抗體；腫瘤的類型分別為肺癌、卵巢癌和宮頸癌?？筎IF1-γ抗體與腫瘤發(fā)生密切相關(guān)，而抗Jo-1抗體并發(fā)腫瘤者較少。因此，抗Mi-2α-抗Mi-2β+患者是否更易合并腫瘤尚需進(jìn)一步深入觀察加以證實(shí)。

文獻(xiàn)報(bào)道抗Mi-2抗體可與其他MSAs同時出現(xiàn)，如抗 Jo-1、PL-7抗體。本研究發(fā)現(xiàn)，此抗體可與抗TIF1-γ、NXP-2、SRP、HMGCR抗體并存。其中合并抗SRP抗體1例，抗HMGCR抗體1例，均見于抗Mi-2α+抗Mi-2β-患者，是否提示這類患者容易合并免疫介導(dǎo)壞死性肌病相關(guān)抗體需要進(jìn)一步研究。而抗Mi-2α-抗Mi-2β+患者似乎更易合并DM相關(guān)性抗體及抗合成酶抗體，本研究觀察到該組患者中有3例合并抗TIF1-γ抗體，3例合并抗Jo-1抗體，2例合并抗PL-7抗體。

以往研究認(rèn)為抗Mi-2抗體陽性的患者肌肉病理表現(xiàn)為典型皮肌炎。但本研究發(fā)現(xiàn)，該抗體陽性患者的肌肉組織既可表現(xiàn)為典型的DM病例特點(diǎn)，也可表現(xiàn)為壞死性肌炎，甚至完全正常。進(jìn)一步分析還表明，抗Mi-2抗體不同亞型患者的病理表現(xiàn)沒有明顯差別。

綜上所述，本研究首次對我國抗Mi-2抗體不同亞型的臨床異質(zhì)性進(jìn)行了系統(tǒng)研究。我們發(fā)現(xiàn)抗Mi-2α+抗Mi-2β-、抗Mi-2α-抗Mi-2β+和抗Mi-2α+抗Mi-2β+各亞型所占比例和臨床表現(xiàn)均相似；但抗Mi-2α-抗Mi-2β+患者ILD發(fā)生率高，且肌炎合并惡性腫瘤均見于該亞型患者，其具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

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Clinical heterogeneity of idiopathic inflammatory myopathies with anti-Mi-2 subtypes/

/
WANG Tao，SHI Jing-li，ZHANG Ya-mei，et al//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Feb，31（1）：7-10，17

Objective：To investigate the clinical characteristics of different subtypes of anti-Mi-2 antibodies in patients with idiopathic inflammatory myopathy（IIM）.Methods：Serum from 672 patients with IIM were detected for anti-Mi-2 antibodies by immunoblotting tests.The clinical characteristics of the IIM with different antibody subtypes were analyzed.Results：Among the 672 patients with IIM，37 were positive for anti-Mi-2 antibody，with a positive rate of 5.5%，which mainly seen in patients with dermatomyositis（DM，31/37）.Among them，anti-Mi-2α+anti-Mi-2β-accounted for 29.7%（11 cases），anti-Mi-2α-anti-Mi-2β+accounted for 37.8%（14 cases），and anti-Mi-2α+anti-Mi-2β+accounted for 32.4%（12 cases）.29.7%（11/37）of the anti-Mi-2 antibody positive patients could be combined with other myositis specific antibodies（MSA），but the combination of DM or anti-synthetase syndrome related MSAs were found in anti-Mi-2α-anti-Mi-2β+group.And anti-SRP antibody and anti-HMGCR antibody associated with immune-mediated necrotic myopathy were found in anti-Mi-2α+anti-Mi-2β-patients.In Mi-2α-anti-Mi-2β+patients，the proportion of ILD was significantly higher than that in the other two groups（P=0.026），and 3 patients with cancer were also found in this group.The overall response to treatment is optimistic.Conclusion：The positive rate of anti-Mi-2 antibody in IIM is 5.5%. The positive rates of the anti-Mi-2α and anti-Mi-2β antibody are similar.However，the proportion of ILD and cancer in patients with negative anti-Mi-2α and positive anti-Mi-2β is higher than other groups.

idiopathic inflammatory myopathies；anti-Mi-2 antibodies；clinical heterogeneity

R593.2

A

1001-0025（2017）01-0007-04

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.01.002

3*本文通訊作者。

王 濤（1990-），男，碩士研究生。

2016-12-08

2016-12-29