羅 輝,周曉瑩,李紅娜,婁媛媛,孫成哲

( 吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院 電診科,吉林 吉林132000)

超聲造影在評價(jià)膀胱癌分期與血流灌注特征中的應(yīng)用價(jià)值研究

羅 輝,周曉瑩,李紅娜,婁媛媛,孫成哲

( 吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院 電診科,吉林 吉林132000)

超聲造影是近年發(fā)展起來的一種新型檢查技術(shù)，能提供比常規(guī)超聲及彩色多普勒超聲更豐富、更明確的診斷信息，如可以實(shí)時(shí)顯示組織微循環(huán)灌注，同時(shí)具有無創(chuàng)性、可重復(fù)性等特點(diǎn)[1]，越來越引起人們的重視。膀胱癌是指發(fā)生在膀胱粘膜上的惡性腫瘤，占我國泌尿生殖系腫瘤發(fā)病率的第一位，具有惡性程度高、復(fù)發(fā)率高等，嚴(yán)重危及患者的生命健康。膀胱癌患者的預(yù)后取決于早期發(fā)現(xiàn)、腫瘤分期和分級(jí)等，而目前關(guān)于超聲造影在此領(lǐng)域的應(yīng)用報(bào)道不多[2]。本研究回顧分析34例膀胱癌患者的超聲造影資料，探討其在膀胱癌分期與血流灌注特征中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2016年10月在吉化集團(tuán)總醫(yī)院治療的膀胱癌患者34例，男27例、女7例，年齡44-71歲，平均(57.18±4.09)歲。入選患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①行手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)為膀胱癌；②未合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；③術(shù)前未進(jìn)行放療或化療；④膀胱功能尚可，可適當(dāng)充盈膀胱，滿足檢查需要；⑤病例資料完整。

1.2 儀器與方法 儀器：采用Philips IU22超聲診斷儀，探頭頻率分別為6-15 MHz，造影劑選用Bracco SonoVue，造影微泡為磷脂微囊的六氟化硫。方法：告知患者檢查目的及方法，檢查前適度憋尿，充盈膀胱，先常規(guī)超聲掃查膀胱，觀察病灶的位置、范圍、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、后方有無聲影以及是否隨著體位改變而移動(dòng)等，然后用彩色多普勒觀察病灶內(nèi)和周圍組織的血流分布情況。最后行超聲造影，即將25 mg造影劑中加入5 ml的0.9%氯化鈉注射液，震蕩搖勻。囑患者造影期間盡量保持平靜呼吸。選擇合適切面后探頭位置固定，切換至雙幅實(shí)時(shí)造影模式，抽取2.4 ml混懸液經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注，注射時(shí)間3.0 s，然后給予5 ml的0.9%氯化鈉注射液，注入造影劑后連續(xù)實(shí)時(shí)觀察5 min，將動(dòng)態(tài)成像資料及靜態(tài)圖像儲(chǔ)存于儀器內(nèi)置硬盤中。必要時(shí)在前一次造影劑廓清后二次注射。

1.3 膀胱癌超聲造影分期標(biāo)準(zhǔn)[3]Ta期：腫瘤基底處膀胱壁清楚，造影顯示膀胱壁連續(xù)，呈亮線；T1期：顯示膀胱壁黏膜層造影劑灌注稍強(qiáng)于肌層；T2a期：<1/2膀胱壁與腫瘤造影劑灌注同步，強(qiáng)化程度一致；T2b期：>1/2膀胱壁與腫瘤造影劑灌注同步，強(qiáng)化程度一致：>T2期：膀胱壁全層或包括周圍組織與膀胱腫瘤灌注時(shí)間、強(qiáng)度及特征一致。

1.4 圖像分析 由兩名具有超聲造影診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師同時(shí)逐幀回放圖像，動(dòng)態(tài)觀察病灶內(nèi)造影劑的強(qiáng)化時(shí)相、速度、程度等，應(yīng)用內(nèi)置造影軟件對病灶采用時(shí)間-強(qiáng)度曲線(TIC)進(jìn)行定量分析，記錄造影劑到達(dá)時(shí)間(AT)、峰值時(shí)間(PT)、峰值強(qiáng)度(PI)、廓清時(shí)間(WT)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，超聲造影分期結(jié)果與病理結(jié)果作對照，計(jì)算靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性等指標(biāo)。二者結(jié)果之間的一致性采用Kappa分析，Kappa值=0.81-1.00表示具有高度一致性，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膀胱癌超聲造影分期與病理分期結(jié)果對比 34例膀胱癌患者術(shù)后病理結(jié)果顯示Ta期14例、T1期6例、T2a期3例、T2b期4例和>T2期7例。超聲造影Ta期正確診斷10例，正確率為71.43%；T1期正確診斷5例，符合率為83.33%；T2a期3例、T2b期4例和>T2期7例均診斷正確，正確率100%；總的正確診斷率85.29%。經(jīng)診斷試驗(yàn)的一致性檢驗(yàn)，Kappa=0.836，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 膀胱癌超聲造影浸潤程度與病理結(jié)果對比 34例膀胱癌病理結(jié)果顯示非肌層浸潤型(包括Ta期與T1期)20例和肌層浸潤型(即>T1期)14例，超聲造影正確診斷17例和14例，敏感度為85.00%，特異度為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為82.35%，見表2。

表1 膀胱癌超聲造影分期與病理分期結(jié)果對比 (例)

表2 膀胱癌超聲造影浸潤程度與病理結(jié)果對比(例)

2.3 膀胱癌超聲造影TIC定量分析結(jié)果 34例患者病灶增強(qiáng)模式：快速充填快速廓清31例、與膀胱壁同進(jìn)同出3例；增強(qiáng)強(qiáng)度：32例為高增強(qiáng)、2例為等增強(qiáng)。病變AT、PT及WT均快于正常膀胱壁，PI強(qiáng)于正常膀胱壁，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 膀胱癌超聲造影TIC定量分析結(jié)果

3 討論

膀胱癌可發(fā)生于膀胱任何部位，但以膀胱側(cè)壁多見，男性多于女性，近年來發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。膀胱鏡檢查能獲得病變組織的病理結(jié)果，是膀胱癌比較可靠的檢查方式，但其具有一定的創(chuàng)傷，并且難以直接對病變進(jìn)行分期。膀胱癌的影像學(xué)檢查方法較多，如超聲成像、CT及MRI等。CT對人體組織密度具有較高的分辨力，能顯示膀胱的形態(tài)、膀胱與毗鄰臟器的界限，以及腫瘤浸潤膀胱壁的范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，但對其分期仍有一定的難度。MRI對膀胱癌的分期優(yōu)于CT，但對膀胱周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的顯示不占優(yōu)勢，并且操作費(fèi)時(shí)、價(jià)格昂貴，基層醫(yī)院難以開展。超聲檢查能夠?qū)颊叩陌螂谞顩r進(jìn)行較為全面的檢查，較為清晰地反映膀胱癌的具體情況，還能觀察上尿路有無梗阻、積水等，同時(shí)具有價(jià)格低廉、操作簡便、無創(chuàng)傷性及重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，常作為膀胱癌檢查的首選方法[4]。常規(guī)超聲難以清晰顯示膀胱壁的結(jié)構(gòu)，在膀胱癌的分期方面也存在一定的局限性，國外報(bào)道顯示超聲造影則能有效彌補(bǔ)這一缺陷[5]。

超聲造影技術(shù)是利用造影劑(目前多采用六氟化硫)使后散射回聲增強(qiáng)，使血流清楚顯示，有利于觀察正常和病變組織的血流灌注情況，并能通過低機(jī)械指數(shù)下的連續(xù)實(shí)時(shí)成像獲得腫瘤血管內(nèi)微泡灌注的變化，從而評判病變器官或組織的血管增生和血供，被譽(yù)為繼二維超聲、多普勒和彩色血流成像之后的第三次革命[6,7]。本研究回顧性分析34例膀胱癌患者的超聲造影及病理資料，結(jié)果顯示Ta期正確診斷率為71.43%、T1期正確診斷率為83.33%，總的診斷正確診斷率為85.29%，并且與病理分期結(jié)果具有高度的一致性(Kappa=0.836)。膀胱癌的浸潤深度和轉(zhuǎn)移情況是選擇手術(shù)治療方式和判定預(yù)后的重要指標(biāo)，如對于浸潤未達(dá)到肌層的膀胱癌，目前標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式是經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，而對于浸潤達(dá)到淺肌層及以上的膀胱癌則需進(jìn)行根治性膀胱切除術(shù)，所以術(shù)前正確評估膀胱癌浸潤程度具有重要的臨床意義。本研究將Ta期及T1期作為非肌層浸潤型，≥T2期作為肌層浸潤型，與病理結(jié)果對照，超聲造影敏感度為85.00%，特異度為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為82.35%。超聲造影鑒別浸潤與非浸潤型膀胱癌結(jié)果穩(wěn)定，為膀胱癌術(shù)前手術(shù)方式的選擇提供重要信息。超聲造影TIC定量分析結(jié)果顯示膀胱癌AT、PT及WT均快于正常膀胱壁，PI強(qiáng)于正常膀胱壁，進(jìn)一步證實(shí)膀胱癌是一種富血供的腫瘤，也表明超聲造影能顯著增強(qiáng)膀胱癌的多普勒血流信號(hào)，完整顯示病變血供狀況，在膀胱癌的診斷中發(fā)揮了顯著的作用。原因是惡性腫瘤細(xì)胞破壞了原有的正常血管，同時(shí)新生血管管腔壁薄，血管收縮舒張組織成分缺如，造成腫瘤灌注早期流量大，流速快[8,9]。由于膀胱癌易復(fù)發(fā)，術(shù)后隨訪應(yīng)用超聲造影檢查，有利于早期發(fā)現(xiàn)病變。

通過對本研究資料分析，發(fā)現(xiàn)超聲造影應(yīng)用于膀胱癌中具體以下優(yōu)點(diǎn)：①具有簡便、無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、直觀等特點(diǎn)。②充盈膀胱本身為暗區(qū)，更能凸顯突入膀胱內(nèi)的腫塊的對比增強(qiáng)效果。③造影劑安全，最常用的SonoVue所包含的六氟化硫?yàn)槎栊詺怏w，肝、腎功能不全者均適合[10]。④可重復(fù)性高，兩次檢查間只需間隔10 min即可，并且可多切面觀察病灶。⑤能夠觀察腫瘤內(nèi)部血管灌注方式，并作動(dòng)態(tài)灌注分析，為病變性質(zhì)鑒別提供更多的信息。也存在一定的不足：①操作者的手法、患者的膀胱狀況，以及膀胱周圍的病變等都可影響檢查的結(jié)果。②造影劑在體內(nèi)循環(huán)時(shí)間較短，每次注射造影劑只能觀察一個(gè)切面內(nèi)的情況。③不能同時(shí)顯示多個(gè)病灶，并且缺乏標(biāo)準(zhǔn)切面。

綜上所述，超聲造影是一項(xiàng)新的超聲技術(shù)，可以較準(zhǔn)確地評價(jià)膀胱癌分期及腫瘤浸潤深度，清晰顯示腫瘤內(nèi)部血流灌注，有助于分辨病灶與周圍組織的差異及定性診斷，為術(shù)前手術(shù)方式的選擇提供可靠信息。

[1]吳志芳,劉 蕾.經(jīng)腹超聲和經(jīng)直腸超聲在膀胱癌分期診斷中的價(jià)值[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2012,20(10):2102.

[2]章希睿,張明博,桑茂棟,等.醫(yī)學(xué)超聲造影成像的新技術(shù)研究進(jìn)展[J].中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報(bào),2016,35(2): 225.

[3]Caruso G,Salvaggio G,Campisi A,et al.Bladder tumor staging:comparison of contrast-enhanced and gray-scale ultrasound[J].AJR Am J Roentgenol,2010,194(1):151.

[4]徐海燕,高 勇,張忠新.經(jīng)直腸或經(jīng)陰道超聲在膀胱癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(34):3848.

[5]Seitz K.CEUS for liver tumors: facts,studies,relevance,and reality in the clinical routine[J].Ultraschall Med,2008,29(5):485.

[6]馬 棣,張曉麗,譚小蕖,等.超聲造影對判斷膀胱癌浸潤程度的價(jià)值[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(22):1738.

[7]張振聲,許傳亮,孫穎浩.超聲造影檢查在膀胱癌診斷中的作用[J].上海醫(yī)學(xué),2013,36(7):916.

[8]李秋洋,唐 杰,何恩輝,等.超聲造影在鑒別膀胱上皮癌分級(jí)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2012,34(4):364.

[9]Serra C,Felicani C,Mazzotta E,et al.Contrast-enhanced ultrasound in the differential diagnosis of exocrine versus neuroendocrine pancreatic tumors[J].Pancreas,2013,42(5):871.

[10]李秋洋,唐 杰,何恩輝,等.三維超聲造影在膀胱腫瘤分期中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2012,9(2):165.

1007-4287(2017)05-0845-03

2016-12-24)