王春源，李肖肖，丁 靜，勤 儉，杜雪平

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 急診科，北京100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院)

cTnI、CK-MB及乳酸聯(lián)合檢測對(duì)急診老年嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者預(yù)后的評(píng)估

王春源1，李肖肖2，丁 靜2，勤 儉1，杜雪平3

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 急診科，北京100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院)

目的 研究急診老年嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者血漿心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及動(dòng)脈血乳酸水平的變化及其對(duì)預(yù)后的評(píng)估。方法 收集首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診老年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者98例,就診后予cTnI、CK-MB、乳酸等檢查,并行APACHEⅡ評(píng)分(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ)和SOFA(Sequential Organ Failure Assessment,SOFA)評(píng)分,早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(EGDT)后6 h復(fù)測血乳酸水平，隨訪28天,依據(jù)患者的預(yù)后分為存活組和死亡組,分別比較存活組和死亡組cTnI，CK-MB，乳酸，APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分區(qū)別;比較膿毒性休克和嚴(yán)重膿毒癥組的cTnI,CK-MB，乳酸，APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分的區(qū)別；并進(jìn)行cTnI,CK-MB，乳酸與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分的相關(guān)性分析；通過分析ROC曲線下面積(AUC)確定cTnI、CK-MB、乳酸對(duì)老年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。結(jié)果 膿毒性休克組患者cTnI、CK-MB、乳酸、APACHEII評(píng)分和SOFA評(píng)分大于嚴(yán)重膿毒癥組;死亡組cTnI、CK-MB、和乳酸均大于存活組(P<0.05);cTnI、CK-MB、乳酸水平與APACHElI評(píng)分、SOFA評(píng)分具有顯著相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)r=0.675-0.899，P<0.05),cTnI、CK-MB、乳酸預(yù)測死亡ROC曲線下面積分別為0.846、0.949、0.809、0.829，通過logistic回歸所得聯(lián)合預(yù)測概率ROC曲線下面積為0.979(P<0.05)。結(jié)論 急診膿毒性休克以及老年嚴(yán)重膿毒癥患者采用cTnI、CK-MB和動(dòng)脈血乳酸聯(lián)合檢測，對(duì)其病情和預(yù)后有著非常重要的評(píng)估價(jià)值,cTnI、CK-MB、和乳酸水平愈高提示患者預(yù)后愈差。

心肌肌鈣蛋白I(cTnI);肌酸激酶同工酶(CK-MB);乳酸;膿毒癥;預(yù)后

(ChinJLabDiagn,2017,21:0774)

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程加速,急診老年膿毒癥患者數(shù)量及病情嚴(yán)重程度呈逐年上升趨勢，是危重老年患者主要死亡病因之一[1]。如果臨床醫(yī)師能夠更準(zhǔn)確的對(duì)來診膿毒癥老年患者進(jìn)行早期病情評(píng)估,就能更有效的阻斷其病程進(jìn)展,改善預(yù)后,降低死亡率。嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克老年患者存在著多個(gè)臟器的多項(xiàng)生理生化指標(biāo)的明顯異常,因此單一的指標(biāo)并不能有效的早期評(píng)估患者的病情進(jìn)展及預(yù)后。本研究旨在探索急診膿毒癥休克以及老年嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用cTnI、CK-MB和動(dòng)脈血乳酸聯(lián)合檢測對(duì)其預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采集2014年9月-2016年9月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院急診科就診的嚴(yán)重膿毒癥以及老年膿毒性休克患者98例,所有患者排除急性冠脈綜合征及急性腦血管疾病,同時(shí)除外既往有嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重心臟病、惡性腫瘤晚期、嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥、住院時(shí)間短于5 d以及放棄治療患者?；颊叩哪挲g范圍為65-92歲,平均年齡78.10±6.68歲,其中男40例,女58例。依據(jù)2012年國際膿毒癥會(huì)議制定標(biāo)準(zhǔn)選擇病例[2],包括肺部感染49例,泌尿系感染14例,腹腔感染7例盆腔感染6例,皮膚感染12例,其他感染10例。其中膿毒癥休克患者43例,標(biāo)準(zhǔn)為充分進(jìn)行液體復(fù)蘇前提下仍為持續(xù)低血壓狀態(tài)(收縮壓<90 mmHg,平均動(dòng)脈壓<70 mmHg,或成人收縮壓下降>40 mmHg) 診斷為膿毒癥休克；老年嚴(yán)重膿毒癥55例,標(biāo)準(zhǔn)為:(1)凝血異常；(2)急性少尿；(3)急性肺損傷;(4)高膽紅素血癥;(5)高乳酸血癥;(6)肌酐升高≥0.5 mg/dl;(7)血小板減少。包含以上條目之一者診斷為嚴(yán)重膿毒癥。嚴(yán)格按照2012年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南[2]治療所有患者。所選患者死亡23例，存活75例。

1.2 方法

患者就診后即刻進(jìn)行生化全項(xiàng)，血?dú)夥治觯?cTnI，CK-MB,動(dòng)脈血乳酸，凝血和血常規(guī)等檢查以及記錄尿量,根據(jù)患者檢查結(jié)果行APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分，來診后予以早期目標(biāo)導(dǎo)向治療，6小時(shí)復(fù)測乳酸水平，隨訪28 d,依據(jù)預(yù)后將患者分為存活組和死亡組。存活組患者75例,男34例,女41例;死亡組23例,男6例,女17例。分別比較存活組和死亡組cTnI、CK-MB、乳酸水平、APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分的區(qū)別;比較膿毒性休克和嚴(yán)重膿毒癥組患者cTnI、CK-MB、乳酸水平、APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分的差別;分析cTnI、CK-MB、乳酸與SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性;采用ROC曲線下面積對(duì)cTnI、CK-MB和動(dòng)脈血乳酸預(yù)測膿毒性休克以及老年嚴(yán)重膿毒癥患者28 d死亡的價(jià)值進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS22.0軟件,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料,應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);cTnI、CK-MB、乳酸與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分變化采用Pearson相關(guān)性分析;采用二元logistic回歸計(jì)算聯(lián)測預(yù)測概率，分別繪制ROC曲線,分析cTnI、CK-MB和乳酸對(duì)死亡預(yù)測的ROC曲線下面積,以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者就診時(shí)cTnI、CK-MB、乳酸、SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分及死亡率對(duì)比

膿毒性休克組的cTnI、CK-MB、乳酸、SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分以及死亡率與嚴(yán)重膿毒癥患者組相比,差異顯著，見表1。

表1 兩組cTnI、CK-MB、乳酸、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分及死亡率比較

2.2 死亡組和存活組cTnI、CK-MB、乳酸與APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分的比較

死亡組的cTnI、CK-MB、乳酸、SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分與存活組相比,差異顯著，見表2。

表2 死亡組和存活組cTnI、CK-MB、乳酸、APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分比較

2.3 膿毒性休克和嚴(yán)重膿毒癥組cTnI、CK-MB、乳酸與APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分相關(guān)性分析

cTnI、CK-MB、乳酸水平與APACHElI評(píng)分、SOFA評(píng)分具有顯著相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)分別為:r=0.675-0.899)，見表3。

表3 cTnI、CK-MB乳酸與APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分相關(guān)性分析(P<0.05)

2.4 cTnI、CK-MB、乳酸(入院時(shí))及乳酸(入院6h)評(píng)估患者28 d病死率ROC曲線下面積(AUC)比較

ROC曲線分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)cTnI、CK-MB、乳酸(入院時(shí))及乳酸(入院6h)對(duì)死亡預(yù)測的AUC分別為0.846、0.949、0.809、0.829，提示cTnI、CK-MB、乳酸對(duì)于評(píng)估老年膿毒性休克和嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后均有較好的敏感性和特異性，logistic二元回歸發(fā)現(xiàn)cTnI、CK-MB與乳酸(入院6h)具有較好擬合優(yōu)度(P>0．05)，三者聯(lián)合檢測的AUC為0.979，提示cTnI、CK-MB及乳酸(入院6 h)聯(lián)合檢測對(duì)評(píng)估老年膿毒性休克和嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后具有更好的敏感性(P<0.05)。見圖1。

3 討論

膿毒癥是全身性炎癥反應(yīng)綜合征,由感染性因素導(dǎo)致。是宿主防御系統(tǒng)對(duì)入侵病原微生物產(chǎn)生的過度炎癥反應(yīng),可進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克和多器官功衰竭。APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分是目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的危重癥患者評(píng)分系統(tǒng),因此本試驗(yàn)通過APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分來判斷患者病情的嚴(yán)重情況。多種生物標(biāo)志物在膿毒癥的早期診療及預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮重要作用,應(yīng)用多種生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測來評(píng)估膿毒癥患者病情及預(yù)后,可以提高其準(zhǔn)確性及特異性[3]。本試驗(yàn)選用了臨床上易于早期獲取的cTnI、CK-MB及動(dòng)脈血乳酸水平進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)患者乳酸及cTnI水平與上訴評(píng)分系統(tǒng)存在很好的正相關(guān),且該三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合監(jiān)測能夠很好的評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者的病情嚴(yán)重程度。

圖1 cTnI、CK-MB、乳酸(入院時(shí))及乳酸(入院6 h)評(píng)估患者28 d病死率ROC曲線下面積比較

研究表明膿毒性休克患者存在心肌酶的升高[4,5]。cTnI及CK-MB對(duì)反映心肌損害有較高特異性，應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測,不僅可以反映出心肌的受損情況,還能對(duì)受累組織的廣泛程度及嚴(yán)重性進(jìn)行顯示。當(dāng)心肌細(xì)胞受損后,cTnI、CK-MB隨之釋放入血而被檢測到。膿毒癥患者心肌酶水平升高由多種機(jī)制參與,其中全身炎癥反應(yīng)綜合征引起的“瀑布效應(yīng)”是導(dǎo)致心肌損傷的主要因素[6],其它機(jī)制還包括激活的中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞對(duì)心肌的直接損害;應(yīng)用大劑量的血管活性藥物可以增加組織氧耗從而進(jìn)一步導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺氧和損害;大量、快速的液體復(fù)蘇治療可以使得心室充盈壓力以及心肌張力迅速升高,也有導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損的可能;腎素-血管緊張素系的過度激活加重心肌損害等[7-11]。以上原因?qū)е滦募∵\(yùn)動(dòng)功能減退,心室舒張功能和射血能力的下降[12]，引起循環(huán)衰竭。本研究中,兩組的cTnI及CK-MB均明顯增高,提示老年膿毒癥患者容易出現(xiàn)心肌損傷，心肌酶的水平變化和感染嚴(yán)重程度具有相關(guān)性,隨著感染的加重,受累的組織則會(huì)越廣泛,其活性水平亦會(huì)越高。因此在非心肌梗死的老年嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者,cTnI及CK-MB可以反應(yīng)患者病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后。

人體內(nèi)乳酸是無氧酵解的產(chǎn)物,主要在肝臟代謝分解,機(jī)體組織在缺氧的情況下會(huì)產(chǎn)生大量的乳酸,因此在臨床生乳酸可以作為反應(yīng)機(jī)體組織器官的灌注及氧代謝情況的重要指標(biāo),嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者機(jī)體組織明顯耗氧增加及氧供下降,器官組織灌注不足,葡萄糖吸收、轉(zhuǎn)化、利用障礙,兒茶酚胺水平的升高[13],乳酸清除能力下降,以上因素造成高乳酸血癥。因此膿毒癥患者早期血乳酸水平能夠在一定程度上對(duì)疾病的嚴(yán)重程度以及機(jī)體的狀態(tài)進(jìn)行反映,而這可以作為對(duì)膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估的一項(xiàng)重要指標(biāo)[14]。由于血乳酸水平受諸多因素影響,因此本研究排除了惡性腫瘤、重度營養(yǎng)不良、嚴(yán)重肝功能不全、晚期肝硬化等影響乳酸生成和代謝因素的影響,研究顯示，血乳酸的水平越高，患者的病情則會(huì)越嚴(yán)重，其與患者的預(yù)后相關(guān)性密切。

本研究中膿毒癥老年患者中也存在單純TnI、CKMB水平或單純?nèi)樗崴矫黠@的升高，這部分患者的預(yù)后不一定很差，而同時(shí)出現(xiàn)TnI、CKMB及乳酸水平明顯升高的膿毒癥老年患者死亡率明顯增加，提示由于老年人各個(gè)臟器儲(chǔ)備功能不足，尤其是心臟儲(chǔ)備功能，因此膿毒癥引起心肌損傷后更容易影響其心臟收縮及舒張功能，如果經(jīng)過早期的積極治療后患者心臟儲(chǔ)備功能能夠滿足機(jī)體循環(huán)代謝需求，那么即使心肌酶水平升高，但并沒有出現(xiàn)病情的進(jìn)一步惡化，預(yù)后仍較好；如果予以早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療后患者心臟儲(chǔ)備功能不能滿足機(jī)體代謝需要，就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)障礙，導(dǎo)致全身多器官組織灌注不足，這種情況下乳酸水平持續(xù)升高，清除率明顯下降，提示預(yù)后差，死亡率高，也進(jìn)一步說明了聯(lián)合檢測具有更明顯的優(yōu)勢，因此cTnI、CK-MB及乳酸聯(lián)合監(jiān)測能夠較好的預(yù)測嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者的病情及預(yù)后?？紤]膿毒癥的起始和進(jìn)行非常復(fù)雜,醫(yī)生可以依據(jù)患者入院時(shí)cTnI、CK-MB及乳酸變化水平來迅速、全面、科學(xué)地評(píng)估患者病情，以便可以選擇治療方案,進(jìn)一步改善其預(yù)后。

[1]Proti A.Singer M.Bench-to-bedside review:potential strategies to protect or reverse mitochondrial dysfunction in sepsis-induced organ failure[J].Crit Care,2006,10(5):228.

[2]Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2012[J].Intensive Care Med,2013,39(2):165.

[3]姚詠明,欒英譯.客觀評(píng)價(jià)膿毒癥生物標(biāo)志物的臨床意義[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2012,24(9):517.

[4]Ammann P,Fehr T,Minder EI,et al.Elevation of troponin I in sepsis and septic shock[J].Intensive Care Med,2001,27(6):965.

[5]ElstK M,Spapent D,Nguyen DN,et al.Cardiac troponins I and T are biologicalmarkers of left ventricular dysfunction in septic shock[J].Clin Chem,2000,46(5):650.

[6]Anas AA,Wirersinga WJ,deVos AF,et al.Recent insights into the pathogenesis of bacterial sepsis[J].Neth J Med,2010,68(4):147.

[7]Galley HF.Oxidative stress and mitochondrial dysfunction in sepsis[J].Br J Anaesth,2011,107(1):57.

[8]Azevedo LC.Mitochondiral dysfunction during sepsis[J].Endocr Metab Immune Disord Drug Targets,2010,10(3):214.

[9]Lancel S,Petilot P,Favory R,et al.Expresion of apoptosis regulatory factors during myocardial dysfunction in endotoxemic rats[J].Crit Care Med,2005,33(3):492.

[10]de Montmolin E,Aboab J,Mansart A,et al.Bench-to-bedside review:Beta-adrenergic modulation in sepsis[J].Crit Care,2009,13(5):230.

[11]Piel DA,Gruber PJ,Weinheimer CJ,et al.Mitochondrial resuscitation with exogenous cytochrome C in the septic heart[J].Cirt Care Med,2007,35(9):2120.

[12]Vieilard-Baron A,Caile V,Charon C.Actual incidence of global left ventricular hypokinesia in adult septic shock[J].Crit Care Med,2008,36(6):1701.

[13]Levy B,Gibot S,Franck P,et al.Relation between muscle Na+K+ATPase activity and raised lactate concentrations in septic shock:aprospective study[J].Lancet,2005,365(9462):871.

[14]王長遠(yuǎn),秦 儉.乳酸和乳酸清除率在老年膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用[J].臨床肺科雜志,2010,15(1):124.

The level of cTnI,CK-MB and Lactate to evaluate prognosis of emergency elderly patients with severe sepsis and septic shock

WANGChun-yuan,LIXiao-xiao,DINGJing,etal.

(DepartmentofEmergency,XuanWuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China)

Objective To study assessment value of early level of cardiac troponin I(cTnI),creatine kinase MB(CK-MB) and lactate in emergency elderly patients with severe sepsis and septic shock.Methods 98 cases of elderly patients with severe sepsis or septic shock patients were selected in Department of Emergency,XuanWu Hospital of Capital Medical University.cTnI,CI-MB and arterial blood lactate were examed immediately,Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡscores and Sequential Organ Failure Assessment scores was gived.Review blood lactate after 6 hours of early goal-directed therapy.The patients were divided into survival group and death group,according to the prognosis of patients with follow-up of 28d.The level of cTnI,CK-MB,lactate,APACHEⅡ scores and SOFA scores were compared between different groups;The correlation analysis were made between cTnI,CK-MB,lactate and APACHEⅡ scores,SOFA scores.The area under the ROC curve(AUC) was used to analysis death prediction value of cTnI,CK-MB and arterial blood lactate in the patients.Results The level of cTnI,CK-MB,lactate,APACHEII scores and SOFA scores in septic shock group were higher than those in severe sepsis patients;the level of cTnI,CK-MB,lactate,APACHEII scores and SOFA scores in death group were greater than those in survival group(P<0.05);the blood lactate,cTnI and CK-MB showed certain correlation with APACHEII scores and SOFA scores(r=0.675-0.899，P<0.05);The areas under the ROC curve of cTnI,CK-MB and blood lactate were 0.846,0.949,0.809 and 0.829 respectively.The area of combining probabilities under ROC curve gained from the logistic model was 0.979 (P<0.05).Conclusion The cTnI,CK-MB and blood lactate could evaluate the condition and prognosis of emergency elderly patients with severe sepsis and sepsis shock,the consistently high levels of cTnI,CK-MB and lactate were associated with poor prognosis.

Cardiac Troponin I,(cTnI);Creatine Kinase MB;lactate;sepsis;prognosis

衛(wèi)生部衛(wèi)生行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目(201002011)

1007-4287(2017)05-0774-04

R592

A

2016-11-24)