楊紅亮，孟利敏

· 論著 ·

25-（OH）D3、NT-proBNP、PCT對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病合并心力衰竭患者近期預(yù)后的影響

楊紅亮1，孟利敏1

目的 探討慢性阻塞性肺疾病合并心力衰竭患者血清25羥維生素D3[25-（OH）D3]、血清降鈣素原（PCT）、N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平與心力衰竭嚴(yán)重程度及近期預(yù)后的關(guān)系。方法 入選自2011年1月～2015年1月于河北省邯鄲市冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院邯鄲院區(qū)內(nèi)科就診的80例老年慢性阻塞性肺疾病合并心力衰竭患者的資料進(jìn)行回顧性分析，以死亡或隨訪6個(gè)月為終點(diǎn)事件，將病例組分為好轉(zhuǎn)組和死亡組，同時(shí)選取同期于我院體檢的80例老年健康體檢者為對(duì)照組。測(cè)定血清25-（OH）D3、NT-proBNP、PCT及高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，記錄患者入院時(shí)心臟超聲結(jié)果及隨訪6個(gè)月時(shí)間是否發(fā)生心血管事件（心力衰竭復(fù)發(fā)入院、心源性死亡或者惡性心律失常）。結(jié)果 與對(duì)照組比較，病例組左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）明顯降低（P＜0.05），而左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）明顯增高（P＜0.05）；血清25-（OH）D3明顯降低（P＜0.05），NT-proBNP、PCT及hs-CRP水平明顯增高（P＜0.05）。與好轉(zhuǎn)組比較，死亡組LVEF明顯降低（P＜0.05），而LVEDD及LVESD明顯增高（P＜0.05）。血清25-（OH）D3水平明顯降低，而NT-proBNP、PCT及hs-CRP水平明顯高于好轉(zhuǎn)組（P＜0.05）。結(jié)論 檢測(cè)血清25-（OH）D3、NT-proBNP、PCT水平對(duì)于評(píng)估慢性阻塞性肺疾病合并心力衰竭患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值。

25羥維生素D3；降鈣素原；N端腦鈉肽前體；慢性阻塞性肺疾?。恍牧λソ?/p>

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一類嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。COPD患者急性加重期短時(shí)間內(nèi)咳嗽、咳痰、喘息及胸悶等癥狀加重，多合并心力衰竭（心衰，HF），嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，給患者的家庭以及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前對(duì)COPD合并心衰患者病情嚴(yán)重性的評(píng)估多依賴于臨床癥狀，尚缺乏反應(yīng)疾病嚴(yán)重性、敏感性和特異性的生物學(xué)指標(biāo)。

N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）為經(jīng)典的反映心臟功能的指標(biāo)[1,2]，是臨床上常用來檢測(cè)的標(biāo)記物，可反映患者的心臟功能，指導(dǎo)治療、預(yù)后，并參與炎性因子表達(dá)的上游轉(zhuǎn)錄過程。降鈣素原（PCT）是由116個(gè)氨基酸組成的蛋白質(zhì)，是近年來用于檢測(cè)細(xì)菌感染的新型生物標(biāo)記物[3,4]，用以判斷感染嚴(yán)重程度。近年來研究顯示維生素D缺乏或不足可能與心血管疾病以及呼吸系統(tǒng)的發(fā)病及轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)聯(lián)[5-7]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇河北省邯鄲市冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院邯鄲院區(qū)內(nèi)科自2011年1月～2015年1月收治的80例老年COPD合并心衰患者，及同期于本院體檢的80例老年健康體檢者的資料。80例老年COPD合并心衰患者中，其中男性44例，女性36例，年齡60～95歲，平均年齡（71± 5）歲；病程1～26年，平均病程（10±3）年；住院時(shí)間1～26 d，平均住院時(shí)間（14±3）d。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組《慢性阻塞性肺疾病診治指南》，2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他全身性疾患的患者、長(zhǎng)期應(yīng)用藥物的患者、未能取得足夠的臨床資料的患者以及觀察期內(nèi)因其他原因死亡或未能完成隨訪的患者。出院標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)，咳嗽、咳痰、發(fā)熱等感染征象消失3 d以上，心功能均等于或優(yōu)于NYHAⅢ級(jí)，胸片及心臟彩超明顯好轉(zhuǎn)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)患者病情，為所有患者使用無創(chuàng)機(jī)械通氣，聯(lián)合應(yīng)用抗生素、利尿劑、強(qiáng)心劑等藥物對(duì)癥支持治療；入院當(dāng)天測(cè)定血清25羥維生素D3[血清25-（OH）D3]、NT-proBNP、PCT及高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平；記錄患者入院時(shí)心臟超聲結(jié)果以及隨訪3個(gè)月時(shí)間是否發(fā)生心血管事件（心衰復(fù)發(fā)入院、心源性死亡或者惡性心律失常）。主要儀器及設(shè)備為：血清25-（OH）D3測(cè)定采用酶聯(lián)免疫法（試劑盒為英國(guó)IDS有限公司生產(chǎn)）；hs-CRP測(cè)定應(yīng)用免疫透射比濁法（試劑盒為法國(guó)Orion公司生產(chǎn)）；PCT采用免疫發(fā)光法測(cè)定（德國(guó)BRAHMS公司的PCT全定量檢測(cè)試劑盒）；NT-proBNP采用ELISA法測(cè)定（美國(guó)睿捷Nano-checker710快速定量免疫檢測(cè)系統(tǒng)）；心臟超聲檢查記錄心功能指標(biāo)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）（日本島津公司 SDU-1200彩色超聲診斷儀）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所記錄的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，一般資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 與對(duì)照組比較，病例組LVEF明顯降低（P＜0.05），而LVEDD及 LVESD明顯增高（P＜0.05）（表1）。與好轉(zhuǎn)組比較，死亡組LVEF明顯降低（P＜0.05），而LVEDD及LVESD明顯增高（P＜0.05）（表2）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，病例組血清25-（OH）D3明顯降低（P＜0.05），NT-proBNP、PCT及hs-CRP水平明顯升高（P＜0.05）（表1）。好轉(zhuǎn)組血清25-（OH）D3水平明顯高于死亡組，NT-proBNP、PCT及hs-CRP水平明顯低于死亡組（P＜0.05）（表2）。

3 討論

表1 病例組和對(duì)照組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）

表1 病例組和對(duì)照組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）

注：血清25-（OH）D3：血清25羥維生素D3；hs-CRP：高敏C反應(yīng)蛋白；NT-proBNP：N端腦鈉肽前體；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；PCT：降鈣素原；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑；與對(duì)照組比較，aP＜0.05

LVESD（mm）病例組 80（44/36） 13.28±4.57 8.13 ±3.62 4260.8 ±493.2 40.7 ±6.2 4.82±0.25 55.6 ±7.1 42.4 ±8.1對(duì)照組 80（35/45） 24.31±5.31a1.12 ±0.15a128.5±93.2a63.3 ±4.7a0.42±0.13a45.7 ±5.3a33.6 ±6.3a組別 病例數(shù)n（m/f）25-（OH）D3（μg/L）hs-CRP（mg/L）NT-proBNP（pg/ml）LVEF（%）PCT（ng/ml）LVEDD（mm）

表2 病例組和對(duì)照組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）

表2 病例組和對(duì)照組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）

注：血清25-（OH）D3：血清25羥維生素D3；hs-CRP：高敏C反應(yīng)蛋白；NT-proBNP：N端腦鈉肽前體；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；PCT：降鈣素原；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑；與好轉(zhuǎn)組比較，aP＜0.05

LVESD（mm）死亡組 33（22/11） 9.28±5.62 12.13 ±4.54 5560.8 ±573.2 42.5 ±5.6 5.62±0.33 59.6 ±4.1 44.7 ±7.3好轉(zhuǎn)組 47（22/25） 18.31±6.11a5.12 ±3.16a3482.9±413.2a36.7 ±5.9a4.42±0.25a53.9 ±3.9a38.6 ±5.1a組別 病例數(shù)n（m/f）25-（OH）D3（μg/L）hs-CRP（mg/L）NT-proBNP（pg/ml）LVEF（%）PCT（ng/ml）LVEDD（mm）

COPD是老年人常見的一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病。COPD呈反復(fù)發(fā)作，并可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，左心衰竭是其中一種常見并發(fā)癥。COPD能夠降低呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)功能，導(dǎo)致肺內(nèi)細(xì)菌聚集、誘發(fā)肺炎，加重心力衰竭癥狀。老年心力衰竭患者的主要表現(xiàn)是肺循環(huán)淤血，這種病理學(xué)改變?cè)黾恿嘶颊叻尾扛腥镜臋C(jī)會(huì)，同時(shí)也是決定肺部疾患病情嚴(yán)重性及預(yù)后的重要影響因素。由于老年患者身體機(jī)能減弱、免疫系統(tǒng)功能低下，COPD合并心衰患者早期感染癥狀表現(xiàn)不突出，血沉、hs-CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）等傳統(tǒng)指標(biāo)敏感性也較差。目前臨床上對(duì)COPD合并心衰的診斷，也常依據(jù)患者癥狀、體征及影像學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)等，尚缺乏反應(yīng)疾病嚴(yán)重性、敏感性和特異性的生物學(xué)指標(biāo)，這可能會(huì)導(dǎo)致診斷延誤甚至疾病惡化，因此早期準(zhǔn)確診斷十分重要。

NT-proBNP[1,2]是臨床上心衰的診斷指標(biāo)之一，在心血管系統(tǒng)疾病中具有重要意義，尤其是在心功能不全的患者中，其水平與患者的心功能狀態(tài)密切相關(guān)。在嚴(yán)重感染的患者，血漿NT-proBNP的水平也會(huì)升高，系統(tǒng)性感染/炎性病變能夠?qū)е翹T-proBNP水平增高，有研究[8-19]認(rèn)為NT-proBNP可有效預(yù)測(cè)社區(qū)獲得性肺炎患者的短期和長(zhǎng)期死亡率。PCT是降鈣素的前體，與炎癥的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，其提示細(xì)菌感染具有較高的特異性和靈敏度[3,4]，可作為判斷COPD合并心力衰竭病情、治療效果以及預(yù)后的可靠指標(biāo)[3,4,20-22]，這些研究者認(rèn)為PCT聯(lián)合CRP在判斷在COPD急性期的短期預(yù)后評(píng)價(jià)中具有較高評(píng)估價(jià)值。血清25-（OH）D3作為一種維生素D的代謝產(chǎn)物，有研究[5,6]發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏可能與心血管疾病密切相關(guān)，維持一定的維生素D水平對(duì)心血管系統(tǒng)具有良好的保護(hù)作用，除此之外，Berry[7]發(fā)現(xiàn)維生素D可保護(hù)肺功能、改善肺部感染。

研究中發(fā)現(xiàn)，血清25-（OH）D3水平死亡組明顯低于好轉(zhuǎn)組，病例組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明血清25-（OH）D3水平與肺部疾患和心血管疾病呈現(xiàn)一定相關(guān)性，具有一定的評(píng)估作用。這與Rodriguez等[23]通過對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征與正常健康成人的對(duì)照研究結(jié)果相類似，認(rèn)為血清維生素D保持一定水平可改善急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的心功能，降低死亡率。Haliloglu等[24]通過對(duì)ICU患者的血清25-（OH）D3水平研究發(fā)現(xiàn)，25-（OH）D3與ICU患者預(yù)后有無肺部感染密切相關(guān)。此外，我們的研究發(fā)現(xiàn)，病例組NT-proBNP、PCT、hs-CRP水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），死亡組NT-proBNP、PCT及hs-CRP水平與好轉(zhuǎn)組相比也明顯升高（P＜0.05），提示患者血清PCT、NT-proBNP、hs-CRP水平高，則預(yù)后不佳，這與當(dāng)前研究結(jié)果一致。反映心功能指標(biāo)的NT-proBNP具有較高的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值，而PCT、hs-CRP作為非特異性炎癥反應(yīng)標(biāo)記物，能夠一定程度上反映COPD合并心力衰竭患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，可作為預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素之一。故監(jiān)測(cè)以上指標(biāo)對(duì)COPD合并心力衰竭患者治療有明確指導(dǎo)意義。

綜上所述，檢測(cè)血清25-（OH）D3水平對(duì)于評(píng)估老年COPD合并心力衰竭患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后具有一定的臨床價(jià)值。但本研究為單中心研究、樣本量較小，血清25-（OH）D3、BNP、PCT水平在評(píng)估心衰病情程度及預(yù)后方面還需在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上做進(jìn)一步探討。

[1] Selvais PL,Donckier JE,Robert A,et al. Cardiac natriuretic peptides for diagnosis and risk stratification in heart failure: influence of left ventricular dysfunction and coronary artery diseases on cardiac hormonal activation[J]. Eur J Clin Invest,1998,28(8):636-42.

[2] Lemos JA de,Morrow DA,Bentley JH,et al. The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes[J]. N Eng J Med,2002,345(14):1014-21.

[3] Jacobs JW,Lund PK,Potts JT,et al. Procalcitonin is a glycoprotein[J]. J Biol Chem,1981,256(6):2803-7.

[4] Sponholz C,Sakr Y,Reinhart K,Brunkhorst F. Diagnostic value and prognostic implications of serum procalcitonin after cardiac surgery: a systematic review of the literature[J]. Crit Care,2006,10(5):R145.

[5] Sun Q,Shi L,Rimm EB,et al. Vitamin D intake and risk of cardiovascular disease in US men and women[J]. Am J Clin Nutr,2011,94(2):534-42.

[6] Martins D,Wolf M,Pan D,et al. Prevalence of cardiovascular risk factors and the serum levels of 25-hydroxyvitamin D in the United States: data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey[J]. Arch Intern Med,2007,167(11):1159-65.

[7] Berry DJ, Hesketh K, Power C,et al. Vitamin D status has a linear association with seasonal infections and lung function in British adults[J]. Br J Nutr,2011,106(9):1433-40.

[8] Stolz D,Breidthardt T,Christ-Crain M,et al. Use of B-type natriuretic peptide in the risk stratification of acute exacerbations of COPD[J]. Chest,2008,133(5):1088-94.

[9] Yetkin O,Hacievliyagil SS,Gunen H. Assessment of B-type natriuretie paptide in patients with pneumonia[J]. Int J Clin Praet,2008,62(3):488-91.

[10] Christ-Crain M,Breidthardt T,Stolz D,et al. Use of B-type natriuretie peptide in the risk stratification of community acquired pneumonia[J]. J Intern Med,2008,264(2):166-76.

[11] Casals G,RooJ,Sionis A,et al. Hypoxia induces B-type natriuretic peptide release in cell lines derived from human eardiomyocytes[J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol,2009,297(2):14550-5.

[12] Lnehez-Marteles M,Molina Medina A,Bermejo Saiz E,et al. Prognostic value of NT-proBNP in chronic pulmonary disease exacerbation[J]. Med Clin(Bare),2010,135(10):441-4.

[13] Gale CP,White JE,Hunter A,et al. Predicting mortality and hospital admission in patients with COPD: significance of NT pro-BNP, clinical and eehoeardiographie assessment[J]. J Cardiovase Med(Hag erstown),2011,12(9):613-8.

[14] Medina AM,Marteles MS,Saiz EB,et al. PYognostie utility of NT-pro-BNP in acute exacerbations of chronic pulmonary diseases [J]. Ear J Intern Med,2011,22(2):167-71.

[15] leti C. Utility of brain natriuretie peptide as prognostic marker in community acquired pneumonia and chronic obstructive pulmonary disease exacerbation patients presenting to the emergency department[J]. Infez Med,2011,19(4):235-40.

[16] JeongKY,Kim,KimTY,et al. Prognostic value of N-termihal pro-brain natriuretic peptide in hospitalised patients with community acquired pneumonia[J]. Emerg Med J,2011,28(2):122-7.

[17] H?iseth AD,Omland T,Hagve TA,et al. NT-pro-BNP independently predicts long term mortality after acute exacerbation of COPD a prospective cohort study[J]. Respir Res,2012,13(1):97.

[18] Nowak A,Breidthardt T,Christ-Crain M,et al. Direct cornpadon of three natriuretie peptides for prediction of short-and long-terra mortality in patients with community acquired pneumonia[J]. Chest, 2012,141(4):974-82.

[19] Ogawa T,de Bold AJ. Brain natriuretie peptide production and secretion in inflammation[J]. J Transplant,2012,2012:962347.

[20] Oberhoffer M,Stonans I,Russwurm S,et al. Procalcitonin expression in human peripheral blood mononuclear cells and its modulation by lipopolysaccharides and sepsis-related cytokines in vitro[J]. J Lab Clin Med,1999,134(1):49-55.

[21] Christ-Crain M,Stolz D,Bingisser R,et al. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia: a randomized trial[J]. Am J Respir Crit Care Med,2006,174(1):84-93.

[22] Kang YA,Kwon SY,Yoon HI,et al. Role of C-reactive protein and procalcitonin in differentiation of tuberculosis from bacterial community acquired pneumonia[J]. Korean J Intern Med,2009,24(4):337-42.

[23] Rodriguez G,Starr AZ,Czernuszewicz GZ,et al. Determinants of plasma vitamin D levels in patients with acute coronary syndromes[J]. Eur J Clin Invest, 2011, 41(12):1299-309.

[24] Haliloglu M,Bilgili B,Haliloglu O,et al. Vitamin D level is associated with mortality predictors in ventilator-associated pneumonia caused by Acinetobacter baumannii[J]. J Infect Dev Ctries,2016,10(6):567-74.

本文編輯：李丹花，田國(guó)祥

Effects of 25-(OH) D3, NT-proBNP and procalcitonin on short-term prognosis in elderly patients withchronic obstructive pulmonary disease complicated by heart failure

YANG Hong-liang*, MENG Li-min.*Department of Internal Medicine, Handan Area of General Hospital of Jizhong Energy Fengfeng Group, Hebei Province, Handan 056001, China.

YANG Hong-liang, E-mail: woshishei2006kao@126.com

Objective To investigate the relationship among the levels of serum 25-hydroxyvitamin D3 [25-(OH) D3], procalcitonin (PCT), N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP), severity of heart failure and short-term prognosis in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) complicated by heart failure. Methods The elderly patients with COPD complicated by heart failure (n=80) were chosen from the Department of Internal Medicine in Handan Area of General Hospital of Jizhong Energy Fengfeng Group from Jan. 2011 to Jan. 2015, and their clinical data was retrospectively analyzed. The patients in case group were divided, taken death or 6-month follow-up as endpoint events, into relief group and death group, and elderly healthy controls (n=80) were chosen into control group at the same time. The levels of 25-(OH) D3, NT-proBNP, PCT and high sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) were detected, and cardiac ultrasound results at hospitalization time and cardiovascular events (re-hospitalizing due to heart failure reoccurrence, cardiac death and malignant arrhythmia) during 6-month follow-up period were recorded. Results Compared with control group, left ventricular ejection fraction (LVEF) decreased significantly (P＜0.05), and left ventricular end-diastolic inner diameter (LVEDd) and left ventricular end-systolic diameter (LVESd) increased significantly in case group (P＜0.05). The level of serum 25-(OH) D3decreased significantly (P＜0.05), and levels of NT-proBNP, PCT and hs-CRP increased significantly (P＜0.05) in case group. Compared with relief group, LVEF decreased significantly (P＜0.05), and LVEDd and LVESd increased significantly (P＜0.05) in death group. The level of serum 25-(OH) D3decreased significantly, and levels of NT-proBNP, PCT and hs-CRP increased significantly (P＜0.05) in death group. Conclusion The levels of 25-(OH) D3, NT-proBNP and PCT have important clinical value in reviewing severity of heart failure and prognosis in elderly patients with COPD complicated by heart failure.

25-Hydroxyvitamin D3; Procalcitonin; N-terminal pro-brain natriuretic peptide; Chronic obstructive pulmonary disease; Heart failure

R563

A

1674-4055(2017)04-0443-03

1056001 邯鄲,河北省邯鄲市冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院邯鄲院區(qū)內(nèi)科

楊紅亮,E-mail:woshishei2006kao@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.04.16