王歡

（湖南中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校 41200）

摘 要：診斷學(xué)是大專(zhuān)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)一門(mén)重要的學(xué)科，是醫(yī)學(xué)生以及臨床醫(yī)師所必須要掌握的基礎(chǔ)課程之一。 當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課程存在教學(xué)內(nèi)容更新速度慢，與臨床嚴(yán)重脫節(jié)，學(xué)生參與度低下現(xiàn)象。為了有效提高臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的實(shí)驗(yàn)技能，需要根據(jù)學(xué)生的教學(xué)反饋，并綜合教學(xué)實(shí)踐，對(duì)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課進(jìn)行大幅度的調(diào)整，通過(guò)一種全新的授教方法，改變傳統(tǒng)的單一、驗(yàn)證性為主的實(shí)驗(yàn)課形式，在課程教學(xué)中導(dǎo)入病例，增加設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)環(huán)節(jié)，從而充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生靈活應(yīng)用檢驗(yàn)結(jié)果的能力。

關(guān)鍵詞：診斷學(xué) 實(shí)驗(yàn) 教學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)

1引言

診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)中重要的內(nèi)容，搭建起基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)過(guò)度的橋梁，在教學(xué)內(nèi)容中也將最新的實(shí)驗(yàn)理論與檢驗(yàn)技術(shù)融入其中，為診斷疾病、觀察療效、監(jiān)測(cè)病情及判斷預(yù)后提供了更為可靠的客觀依據(jù)，是醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)師所必須要掌握的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)技能。

診斷學(xué)的實(shí)驗(yàn)課程主要是為了充分了解醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)參考值的范圍和臨床意義，能夠正確選擇指標(biāo)、學(xué)會(huì)開(kāi)化驗(yàn)單；根據(jù)實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)的原理及結(jié)果對(duì)疾病做出合理解釋?zhuān)罱K達(dá)到對(duì)疾病診斷的目的。在開(kāi)展診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課程時(shí)，首先要對(duì)實(shí)驗(yàn)技能操作進(jìn)行熟知，從而進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)由項(xiàng)目選擇到結(jié)果報(bào)告、疾病診斷中檢驗(yàn)指標(biāo)的全過(guò)程，教學(xué)以應(yīng)用為根本，讓學(xué)生可以根據(jù)獲取的各種實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合系統(tǒng)分析，從而培養(yǎng)臨床思維，促進(jìn)學(xué)生臨床診斷思維能力的提升。而本文主要針對(duì)大專(zhuān)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課程進(jìn)行教學(xué)分析。

2癥狀學(xué)

癥狀是指疾病過(guò)程所引起的機(jī)體或某器官發(fā)生的機(jī)能紊亂現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，這一般稱(chēng)為征候。在醫(yī)學(xué)臨床上有著主觀和客觀體征之分，而機(jī)體紊亂現(xiàn)象及形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化統(tǒng)稱(chēng)為癥狀。根據(jù)致病原因、動(dòng)物機(jī)體的反應(yīng)能力、疾病所經(jīng)過(guò)的時(shí)期，從臨床的觀點(diǎn)分析，可以將癥狀分為這樣全身癥狀與局部癥狀、主要癥狀和次要癥狀、示病癥狀或特有癥狀、早期癥狀或前驅(qū)癥狀、綜合征候群、后遺癥。

3問(wèn)診

問(wèn)診是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)獲取病史資料，并經(jīng)過(guò)綜合分析作出臨床判斷的一種診法。問(wèn)診是病史采集的主要手段。問(wèn)診采集病史是醫(yī)師診治患者的第一步，它是醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時(shí)機(jī)，醫(yī)學(xué)生要學(xué)習(xí)正確的方法及良好的問(wèn)診技巧，可以使患者感受到醫(yī)師的親切和可信，從而有信心與醫(yī)師合作，對(duì)診治疾病有重要作用。

在大專(zhuān)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課程中要掌握重點(diǎn)病史的采集，主要是針對(duì)就診的最主要或是“單個(gè)”問(wèn)題（現(xiàn)病史）來(lái)問(wèn)診，并收集除現(xiàn)病史外的其他病史部分中與該問(wèn)題密切相關(guān)的治療。需要做這種重點(diǎn)病史采集的臨床情況主要是急診和門(mén)診。通常患者的主要癥狀或主訴提示了需要做重點(diǎn)問(wèn)診的內(nèi)容。主要流程為：?jiǎn)栐\→診斷假設(shè)→某系統(tǒng)疾病→過(guò)去史→系統(tǒng)回顧相關(guān)內(nèi)容→省略無(wú)關(guān)病史。

4體格檢查

體格檢查主要是指醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的工具，如體溫表、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘、檢眼鏡等來(lái)客觀地了解和評(píng)估病人身體狀況的一系列最為基本的檢查方法。許多基本通過(guò)體格檢查并結(jié)合病史作出臨床診斷。醫(yī)師進(jìn)行的全面體格檢查后對(duì)健康狀況和疾病提出的臨床判斷成為檢體診斷。學(xué)生在診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課程學(xué)習(xí)時(shí)，要掌握基本原則。即對(duì)危重病人應(yīng)先搶救后檢查或是一邊搶救一邊檢查，按照一定順序檢查，隨時(shí)復(fù)查，集中檢查、分開(kāi)記錄。檢查基本方法有五種，視診、觸診、叩診、聽(tīng)診、嗅診。視診主要是醫(yī)師用眼睛來(lái)觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法；觸診是利用手接觸被檢查部位的感覺(jué)來(lái)判斷；叩診是用手指叩擊或手掌拍擊身體表面某一部位，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)，來(lái)判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無(wú)異常；聽(tīng)診是醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分發(fā)出的聲音判斷正常與否；嗅診是通過(guò)嗅覺(jué)來(lái)判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的方法。學(xué)生要牢固掌握這幾種體格檢查的基本方法，從而對(duì)病人的體格做出準(zhǔn)確的判斷。

5實(shí)驗(yàn)室檢查分析

5.1參觀臨床檢驗(yàn)科，認(rèn)識(shí)現(xiàn)代化檢驗(yàn)設(shè)備和技術(shù)

在實(shí)驗(yàn)室中，首先要參觀臨床檢驗(yàn)科，熟悉檢驗(yàn)項(xiàng)目的具體操作流程。學(xué)生通過(guò)觀摩這些現(xiàn)代化實(shí)驗(yàn)室、自動(dòng)化檢驗(yàn)分析儀等設(shè)備，對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室結(jié)構(gòu)和布局有一個(gè)具體的了解和認(rèn)識(shí)，根據(jù)各類(lèi)儀器的功能及所能完成的檢測(cè)項(xiàng)目，對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目中的操作流程有一個(gè)整體認(rèn)識(shí)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的興趣。在參觀學(xué)習(xí)過(guò)程中，教師可以有針對(duì)性的強(qiáng)調(diào)質(zhì)量控制，讓學(xué)生深入了解臨床經(jīng)驗(yàn)與診療過(guò)程存在密切關(guān)系，臨床檢驗(yàn)不是單一的檢驗(yàn)科獨(dú)立完成的工作，是醫(yī)、護(hù)、檢驗(yàn)等多方面共同作用完成的工作，對(duì)于合格規(guī)范的檢驗(yàn)結(jié)果一般涉及從標(biāo)本留取到檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告中各個(gè)環(huán)節(jié)。而學(xué)習(xí)的結(jié)果有助于學(xué)生未來(lái)在臨床中實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)、報(bào)告分析等的合理應(yīng)用。

5.2培養(yǎng)臨床思維能力

診斷學(xué)的實(shí)驗(yàn)課程內(nèi)容較為抽象，對(duì)于初次接觸臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生而言，如果教師照本宣科，只是一味向?qū)W生灌輸課本內(nèi)容，勢(shì)必會(huì)使學(xué)生產(chǎn)生枯燥乏味的情緒，進(jìn)而影響教學(xué)效果。為此，需要?jiǎng)?chuàng)新實(shí)踐教學(xué)過(guò)程，如圖1為創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)教學(xué)過(guò)程模式圖，教師在基本理論知識(shí)授課時(shí)，可以引導(dǎo)學(xué)生回顧生理、生化、免疫及病理生理等知識(shí)，逐步啟發(fā)學(xué)生發(fā)散思維，引導(dǎo)學(xué)生分析和推理實(shí)驗(yàn)原理、異常結(jié)果，從而將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)技術(shù)進(jìn)行有機(jī)融合，促進(jìn)學(xué)生對(duì)臨床意義的深入理解，培養(yǎng)學(xué)生的綜合應(yīng)用分析能力。如在臨床生化檢查這一章中，學(xué)習(xí)血酮體的測(cè)定，教師應(yīng)該逐步啟發(fā)學(xué)生先進(jìn)行糖代謝、脂肪代謝這兩大代謝過(guò)程的復(fù)習(xí)，從而有助于理解血酮體升高的臨床意義。通過(guò)教師引導(dǎo)、學(xué)生自主學(xué)習(xí)的方式，有助于調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，通過(guò)循序漸進(jìn)的方式讓學(xué)生掌握實(shí)驗(yàn)室檢查的方式和臨床意義，從而顯著提高教學(xué)效果。

創(chuàng)建特色化的管理教學(xué)體系，以實(shí)驗(yàn)教學(xué)為基礎(chǔ)，能力培養(yǎng)為核心，強(qiáng)化管理為手段，如圖2為實(shí)驗(yàn)教學(xué)管理模式圖。在每次實(shí)驗(yàn)課結(jié)束時(shí)教師可以將下一次要討論的病例給學(xué)生提前布置下去，并在每一個(gè)病例的最后附上具有啟發(fā)式、分散式的問(wèn)題。學(xué)生提前預(yù)習(xí)，并查閱相關(guān)資料，認(rèn)真思考疾病的病因、病理生理學(xué)、診斷及治療。最后為小組討論。學(xué)生們?cè)诔浞肿詫W(xué)后，可以明確討論中出現(xiàn)的疑難問(wèn)題，從而在每組總結(jié)發(fā)言中可以提出，最后在教師及全班同學(xué)的共同探討下獲得圓滿(mǎn)答案，完成單元總結(jié)。學(xué)生的認(rèn)知結(jié)構(gòu)得到進(jìn)一步完善，實(shí)現(xiàn)完整的系統(tǒng)性知識(shí)體系的構(gòu)建。

5.3開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室，加強(qiáng)學(xué)生實(shí)驗(yàn)技能學(xué)習(xí)

由于現(xiàn)代科技日新月異、發(fā)展迅猛，使得當(dāng)前大部分實(shí)驗(yàn)室檢查過(guò)程都可以實(shí)現(xiàn)全自動(dòng)化的檢查儀器操作完成。其實(shí)，無(wú)論是手工操作還是儀器進(jìn)行項(xiàng)目的檢驗(yàn)，其基本原理是一樣的。由此，可以通過(guò)動(dòng)手操作，來(lái)不斷加深檢驗(yàn)對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目原理及方法的認(rèn)定和理解。根據(jù)實(shí)際操作，對(duì)操作方法進(jìn)行反復(fù)的實(shí)踐、推敲和摸索，從而深入的認(rèn)識(shí)到化驗(yàn)結(jié)果中的影響因素，把握臨床診斷主要問(wèn)題，去偽存真，得出正確的診斷結(jié)果。

6結(jié)束語(yǔ)

隨著科技的進(jìn)步，診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課程需要更新教學(xué)方法及理念，以培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才為目標(biāo)，優(yōu)化教學(xué)手段，通過(guò)強(qiáng)化技能訓(xùn)練，來(lái)提高學(xué)生的綜合應(yīng)用分析能力。此外，在不斷探索創(chuàng)新教學(xué)方式的同時(shí)，還要注重應(yīng)用性，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，從而在學(xué)習(xí)、反思中尋求創(chuàng)新，更適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。

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