鄭麗

（襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院 湖北襄陽 441021）

摘 要：復發(fā)性流產(chǎn)指連續(xù)3次或3次以上自然流產(chǎn)者。有學者建議將連續(xù)2次或2次以上自然流產(chǎn)作為復發(fā)性流產(chǎn)的診斷。大多學者認為2次流產(chǎn)后再次流產(chǎn)的概率與連續(xù)3次流產(chǎn)后相同。宮頸機能不全是先天或后天性宮頸內(nèi)口形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能異常引起非分娩狀態(tài)下宮頸病理性擴張的現(xiàn)象，是引起晚期復發(fā)性流產(chǎn)重要原因。

關鍵詞：流產(chǎn)；復發(fā)性流產(chǎn)；宮頸機能不全

臨床上認為，流產(chǎn)在所有妊娠中的發(fā)生率約為15%-25%。如果潛伏期的流產(chǎn)也包含在內(nèi)，比例大約在57%。據(jù)評估，連續(xù)經(jīng)歷兩次流產(chǎn)的女性不足5%，只有1%的女性會經(jīng)歷3次或者更多次。流產(chǎn)的發(fā)生率隨著妊娠女性年齡的增加而增加，小于35歲的女性頭3個月自發(fā)流產(chǎn)的幾率只有9%-12%，一旦上升到40歲或者超過40歲，流產(chǎn)的幾率增加到50%。因此對于復發(fā)性流產(chǎn)盡早的找到可能的原因，并針對病因進行治療，以減少再次妊娠失敗給患者帶來的身心傷害。

1臨床資料

1.1一般資料

收集2015年1月至2016年12月近兩年間我院15例復發(fā)性流產(chǎn)的患者。年齡為28～43歲，平均年齡35歲，均發(fā)生3次甚至3次以上的自然流產(chǎn)，最多的發(fā)生了7次自然流產(chǎn)。15例中發(fā)生晚期流產(chǎn)的11例，這11例中有3例曾有早產(chǎn)史；早期流產(chǎn)的4例。15例患者中有10例均有不同程度的宮頸或?qū)m腔手術(shù)史。

1.2臨床表現(xiàn)

15例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間43～187天不等。就診時出現(xiàn)陰道少許流血無腹痛的3例；陰道流水無腹痛的3例；下腹疼痛無陰道流水的5例；下腹疼痛伴陰道少許流血的2例；下腹疼痛伴陰道流水的1例；下腹疼痛伴陰道大量流血的1例。

1.3診斷與治療

15例患者中有1例就診時因停經(jīng)21周+4天出血多，立即檢查發(fā)現(xiàn)胎兒已流出，胎盤部分嵌頓宮頸口，靜脈通道建立的同時行鉗夾術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后縮宮抗炎治療；15例患者中4例停經(jīng)時間小于12周，就診時不同程度的下腹疼痛和或陰道流血，這4例中有2例發(fā)生過第一次自然流產(chǎn)前有過人工流產(chǎn)史。15例患者中11例停經(jīng)時間大于12周，1例因出血多就診時急診行鉗夾術(shù)；4例胎膜已破；10例未破膜的不同程度的陰道流血或和下腹疼痛。15例中的14例患者經(jīng)血β-HCG、B超等檢查確認胚胎或胎兒已停育或死亡的3例，早期流產(chǎn)的2例，晚期流產(chǎn)的1例伴破膜，入院后行清宮術(shù)和引產(chǎn)術(shù)。余下2例先兆早期流產(chǎn)的行保胎治療；余下的9例先兆晚期的3例已破膜放棄治療。6例先兆晚期流產(chǎn)的經(jīng)進一步檢查發(fā)現(xiàn)宮頸機能不全的5例，1例患者有子宮黏膜下肌瘤，曾經(jīng)4例做過宮頸手術(shù)。5例宮頸機能不全的1例因停經(jīng)26周+5天月份過大建議到上級醫(yī)院手術(shù)治療；余下4例均停經(jīng)在15～17周之間，入院完善檢查后均行宮頸環(huán)扎術(shù)。

1.4結(jié)果與預后

15例患者中1例因停經(jīng)21周+4天出血多，就診時立即行鉗夾術(shù)；4例B超提示胚胎或胎兒死亡的行清宮術(shù)或引產(chǎn)術(shù)；3例破膜的發(fā)展為難免流產(chǎn)；2例先兆早期流產(chǎn)的1例因保胎成功，另1例失敗；1例子宮黏膜下肌瘤的保胎失敗；4例行宮頸環(huán)扎術(shù)的3例成功，1例失敗。

2討論

2.1病因

自然流產(chǎn)的發(fā)生率與男女雙方年齡、孕次有關。女方年齡20～24歲，自然流產(chǎn)率為8.9%；當女方年齡大于30歲后，自然流產(chǎn)率開始上升，45歲以后，自然流產(chǎn)率上升至74.7%。

自然流產(chǎn)的復發(fā)風險隨著流產(chǎn)次數(shù)的增多而增加。第一次妊娠時，自然流產(chǎn)發(fā)生率約為11%～13%；有一次自然流產(chǎn)史者流產(chǎn)率約為13%～17%；2次自然流產(chǎn)后，流產(chǎn)的復發(fā)風險約為第1次的3倍，發(fā)生率達38%；有四次以上流產(chǎn)史者，如得不到適當治療，多數(shù)再次妊娠流產(chǎn)。

復發(fā)性流產(chǎn)病因復雜，主要包括染色體異常、子宮解剖異常、感染因素、內(nèi)分泌異常、血栓前狀態(tài)、免疫紊亂等。其中40%～60%以上患者病因不明，臨床上稱為“原因不明性復發(fā)性流產(chǎn)”。染色體異常是早期復發(fā)性流產(chǎn)的主要原因，包括患者夫婦染色體異常和胚胎染色體異常。晚期流產(chǎn)多余宮頸機能不全有關，多有宮頸內(nèi)口松弛引起。

2.2診斷

宮頸機能不全的診斷主要是妊娠中期反復自然流產(chǎn)早產(chǎn)史，和經(jīng)陰B超測量宮頸內(nèi)口寬度、宮頸長度。而子宮輸卵管碘油造影，非孕黃體期宮頸擴張器探查宮頸內(nèi)口寬度，這些方法都沒有經(jīng)過嚴格的科學驗證。宮頸機能不全是先天或后天性宮頸內(nèi)口形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能異常引起非分娩狀態(tài)下宮頸病理性擴張的現(xiàn)象，是引起晚期復發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)的重要原因。妊娠婦女宮頸機能不全的發(fā)生率為0.05%～0.8%，初產(chǎn)婦少見，多見于經(jīng)產(chǎn)婦。發(fā)病原因包括：

分娩損傷：自然分娩、助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)時都可能造成宮頸內(nèi)口損傷。如急產(chǎn)、巨大兒、子宮口未開全行臀位牽引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)等。有研究發(fā)現(xiàn)，宮口開大5cm以上行剖宮產(chǎn)術(shù)時子宮下段切口低有可能對宮頸機能造成影響，建議胎頭下降宮口開大行剖宮產(chǎn)術(shù)時下段切口的位置稍高為宜。中期引產(chǎn)時由于宮頸不成熟，彈性差，當宮縮過強時容易造成宮頸損傷。

人工流產(chǎn)時擴張宮頸粗暴：早孕人工流產(chǎn)時應該按照擴宮棒的標號，由細到粗輕柔地逐漸擴張，否則容易損傷宮頸，造成創(chuàng)傷性宮頸機能不全。

宮頸錐形切除術(shù)后：宮頸錐切術(shù)后是否引起宮頸機能不全，與錐切術(shù)后頸管的長短有關子宮多位于右側(cè)，原因不明。

65%單角子宮合并殘角子宮：單角子宮只有一側(cè)子宮動脈，血液供應不足，內(nèi)膜受體缺乏；發(fā)育不良的子宮腔狹小，妊娠后宮腔壓力大，易發(fā)生中孕期流產(chǎn)及早產(chǎn)，流產(chǎn)率為21%～48%，較雙角子宮與縱隔子宮流產(chǎn)率低。

2.3治療

妊娠前使用宮頸內(nèi)口松弛矯正術(shù)、預防性環(huán)扎術(shù)或腹腔鏡下行環(huán)扎術(shù)。

妊娠期則使用治療性環(huán)扎術(shù)。于妊娠14-24周，陰道超聲檢查宮頸長度≤2.5cm，或在1.5cm以下，發(fā)現(xiàn)宮頸縮短環(huán)扎越早效果越好。遇到胎膜早破者應衡量早產(chǎn)與感染之間的利弊，個體化治療。如發(fā)生在22周前，應及時拆線，22-31周間可促胎兒肺成熟后再拆線。一般情況下36周可拆除縫線。

盡管處理上存在爭議，但多數(shù)學者認為臨床情況下行環(huán)扎術(shù)是有必要的，手術(shù)可預防早產(chǎn)。若有3次以上早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)，最好在妊娠11-13周行環(huán)扎術(shù)，若前次在孕16-36周分娩，且陰道超聲示宮頸管長度≤2.5cm時，環(huán)扎術(shù)應在14-24周進行。若反復晚期自然流產(chǎn)者，前次妊娠有環(huán)扎術(shù)史，此次應考慮經(jīng)腹腔鏡環(huán)扎術(shù)。

參考文獻：

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[3]曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科（臨床版）.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010，311.