張志學(xué)

[摘要]2016年3月5日李克強(qiáng)總理在第十二屆全國(guó)人民代表大會(huì)第四次會(huì)議上做的政府工作報(bào)告中特別指出了2016年政府的重點(diǎn)工作包括：“協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，擴(kuò)大公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市范圍，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品流通等改革。”由此可見(jiàn)，政府對(duì)此次醫(yī)改的決心之大前所未有。醫(yī)改后所有銷(xiāo)售的藥品取消了藥品加成，沒(méi)有了利潤(rùn)，如果有藥品過(guò)期或者破損，那么單藥品一項(xiàng)甚至是虧損的。目前唐山市范圍內(nèi)已經(jīng)有16家公立醫(yī)院進(jìn)行了醫(yī)療改革，取消了藥品加成，醫(yī)技檢查類(lèi)項(xiàng)目收費(fèi)下降10%，同時(shí)提高了護(hù)理費(fèi)、處置費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療技術(shù)的收費(fèi)項(xiàng)目，此次醫(yī)改后僅開(kāi)灤總醫(yī)院一家公立醫(yī)院就預(yù)計(jì)損失652萬(wàn)元的收入，在國(guó)家補(bǔ)貼不能及時(shí)到位的情況下，醫(yī)院資金鏈異常緊張。企業(yè)的生命血液是現(xiàn)金流，而醫(yī)院的現(xiàn)金流的保障來(lái)自?xún)蓚€(gè)方面：一是保證應(yīng)收賬款及時(shí)回收，避免出現(xiàn)壞賬；二是減少醫(yī)療欠款。文章只對(duì)如何減少醫(yī)療欠款進(jìn)行簡(jiǎn)單的論證分析。

[關(guān)鍵詞]公立性醫(yī)院；醫(yī)療欠款；應(yīng)對(duì)策略

醫(yī)療欠款是指醫(yī)院為其他單位或個(gè)人提供醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生的債權(quán)，主要包括門(mén)診病人的醫(yī)療欠款和住院病人的醫(yī)療欠款。通常醫(yī)療欠款的金額與醫(yī)院的等級(jí)成正比例關(guān)系，即醫(yī)院等級(jí)越高，醫(yī)療欠款金額越大，已經(jīng)嚴(yán)重影響到了醫(yī)院的正常就醫(yī)環(huán)境。

1醫(yī)療欠款的分類(lèi)及成因

醫(yī)療欠款按照欠款途徑分類(lèi)主要為：門(mén)診醫(yī)療欠款、住院醫(yī)療欠款、醫(yī)保拒付產(chǎn)生的醫(yī)療欠款。由于三種醫(yī)療欠款的結(jié)算方式不同，導(dǎo)致各自所占的比例有很大的差距，其中門(mén)診醫(yī)療欠款由于門(mén)診特殊的結(jié)算方式，一般情況下不會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療欠款，只有個(gè)別醫(yī)院的特殊情況會(huì)產(chǎn)生一些，但金額一般不會(huì)太大；住院醫(yī)療欠款所占的比例一般會(huì)達(dá)到30%～40%；醫(yī)保拒付產(chǎn)生的醫(yī)療欠款一般會(huì)達(dá)到60%～70%，下面對(duì)以上三種醫(yī)療欠款的成因進(jìn)行簡(jiǎn)要的分析。

11門(mén)診醫(yī)療欠款

門(mén)診看病的費(fèi)用一般不高并且都是在門(mén)診窗口即時(shí)結(jié)算，為什么還會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療欠款？的確門(mén)診醫(yī)療欠款并不多見(jiàn)，但是也有個(gè)別情況的出現(xiàn)，如醫(yī)院與某企業(yè)簽署了企業(yè)傷工就醫(yī)合同，合同規(guī)定：某企業(yè)的傷工來(lái)醫(yī)院門(mén)診看病，醫(yī)院提供綠色通道，即患者憑就醫(yī)卡先看病，所有醫(yī)藥費(fèi)待月底一并結(jié)算。由于門(mén)診費(fèi)用不高，一般合同單位不會(huì)拖欠醫(yī)藥費(fèi)，但是當(dāng)企業(yè)出現(xiàn)經(jīng)營(yíng)困難或者企業(yè)破產(chǎn)倒閉時(shí)，醫(yī)院由于沒(méi)有及時(shí)清欠，就可能出現(xiàn)門(mén)診醫(yī)療欠款。

12住院醫(yī)療欠款

住院醫(yī)療欠款產(chǎn)生的原因就多種多樣了，除了和上述門(mén)診醫(yī)療欠款的成因一樣外，還有諸如：在院的外界病人在沒(méi)有辦理出院手續(xù)前突然自行離院，這樣的病人產(chǎn)生住院醫(yī)藥費(fèi)就形成了住院欠款；沒(méi)有經(jīng)濟(jì)來(lái)源和醫(yī)保并被家屬遺棄在醫(yī)院的病人住院醫(yī)藥費(fèi)；搶救由公安局、民政局等行政部門(mén)送來(lái)的危重癥“三無(wú)”病人產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)；一些被家屬遺棄的有著特殊疾病的患者的住院醫(yī)藥費(fèi)，如精神病人。

13醫(yī)保拒付產(chǎn)生的醫(yī)療欠款

目前我國(guó)的醫(yī)保結(jié)算政策普遍實(shí)行的是“總額控制、均值結(jié)算”，即每年由各地方的醫(yī)保中心給轄區(qū)醫(yī)院按照醫(yī)院的等級(jí)、規(guī)模下達(dá)總額控制指標(biāo)，總額指標(biāo)平均分配到12個(gè)月，每月按照實(shí)際發(fā)生額同預(yù)算額進(jìn)行比較，低于預(yù)算額的全額撥付，高于預(yù)算額的按照預(yù)算額撥付，不足部分累加到年底考核支付。目前各地方醫(yī)保中心對(duì)慢性病用藥范圍的考核愈加嚴(yán)格，從而使醫(yī)保中心對(duì)各醫(yī)院拒付的醫(yī)療費(fèi)用逐年升高，醫(yī)保拒付醫(yī)療欠款已經(jīng)成為了醫(yī)院主要的醫(yī)療欠款。

2醫(yī)療欠款的應(yīng)對(duì)策略

21有醫(yī)療服務(wù)合同的、單位傷工產(chǎn)生的醫(yī)療欠款和被監(jiān)護(hù)人遺棄病人的醫(yī)藥費(fèi)形成的醫(yī)療欠款

如果數(shù)額較大的，醫(yī)院可以通過(guò)法律途徑解決，對(duì)有清償能力的企業(yè)申請(qǐng)法院強(qiáng)制執(zhí)行，對(duì)被監(jiān)護(hù)人遺棄的患者也可以通過(guò)法律途徑申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行患者監(jiān)護(hù)人的工資等合法收入來(lái)補(bǔ)交醫(yī)療欠款。如果有企業(yè)破產(chǎn)的，那么依照破產(chǎn)法第一百一十三條之規(guī)定，破產(chǎn)財(cái)產(chǎn)在優(yōu)先清償破產(chǎn)費(fèi)用和公益?zhèn)鶆?wù)后，依照下列順序清償：

（1）破產(chǎn)人所欠職工的工資和醫(yī)療、傷殘補(bǔ)助、撫恤費(fèi)用，所欠的應(yīng)當(dāng)劃入職工個(gè)人賬戶(hù)的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，以及法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)支付給職工的補(bǔ)償金。

（2）破產(chǎn)人欠繳的除前項(xiàng)規(guī)定以外的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用和破產(chǎn)人所欠稅款。

（3）普通破產(chǎn)債權(quán)。醫(yī)療欠款屬于普通破產(chǎn)債權(quán)，所以醫(yī)院必須及時(shí)到法院去主動(dòng)主張債權(quán)，爭(zhēng)取通過(guò)破產(chǎn)清算，用破產(chǎn)費(fèi)來(lái)清償醫(yī)療欠款，減少對(duì)醫(yī)院的損失。

22在院的外界病人惡意拖欠醫(yī)藥費(fèi)產(chǎn)生的住院欠款

針對(duì)這種醫(yī)療欠款，醫(yī)院首先要做的是完善管理，明確責(zé)任人，特別是各病房的護(hù)士長(zhǎng)要牽頭，對(duì)預(yù)存的住院押金不足時(shí)及時(shí)督導(dǎo)患者續(xù)存住院押金。其次醫(yī)院可以讓HIS系統(tǒng)開(kāi)發(fā)人員，在HIS系統(tǒng)中增加一個(gè)對(duì)欠費(fèi)的患者停開(kāi)醫(yī)囑的功能模塊，當(dāng)醫(yī)生無(wú)法開(kāi)醫(yī)囑時(shí)，就無(wú)法生成醫(yī)藥費(fèi)，這就避免了患者欠醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)的情況出現(xiàn)。

23由于搶救由公安局、民政局等行政部門(mén)送來(lái)的搶救突發(fā)危重癥“三無(wú)”病人產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)

對(duì)于這樣的病人醫(yī)院及其工作人員必須及時(shí)、有效地對(duì)急重危傷患者施救，不得以任何理由拒絕、推諉或拖延救治，而這種情況產(chǎn)生的醫(yī)療欠款，各地方都有《關(guān)于建立疾病應(yīng)急救助制度的實(shí)施辦法》，救助基金用于支付無(wú)法查明身份且無(wú)力繳費(fèi)患者所發(fā)生的急救費(fèi)用和身份明確但無(wú)力繳費(fèi)的患者所拖欠的急救費(fèi)用，這部分費(fèi)用由國(guó)家財(cái)政撥付，專(zhuān)款專(zhuān)用。所以，當(dāng)這種情況發(fā)生時(shí)醫(yī)院應(yīng)及時(shí)跟當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)聯(lián)系，做好財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金的申領(lǐng)工作，讓國(guó)家專(zhuān)項(xiàng)的財(cái)政資金真正做到為特困患者買(mǎi)單，就能保證這種醫(yī)療欠款的及時(shí)清欠。

24一些確實(shí)沒(méi)有支付能力且有特殊疾病患者的醫(yī)藥費(fèi)（如精神病患者）

針對(duì)這種醫(yī)療欠款，我們可以利用“國(guó)家彩票公益金對(duì)貧困重度精神病患者服藥和住院救助補(bǔ)助政策”，因?yàn)閲?guó)家每年都會(huì)通過(guò)財(cái)政撥付一定的彩票公益金到各個(gè)地方的殘聯(lián)用于支付當(dāng)?shù)氐呢毨е囟染癫』颊叩木歪t(yī)醫(yī)藥費(fèi)。對(duì)用于民生的財(cái)政撥款，國(guó)家從來(lái)都是足額撥付且專(zhuān)款專(zhuān)用，一旦醫(yī)院和殘聯(lián)簽訂了救助合同，殘聯(lián)一般都會(huì)提前預(yù)付給醫(yī)院救助款，避免醫(yī)院墊付資金。所以有類(lèi)似情況的醫(yī)院可以主動(dòng)聯(lián)系當(dāng)?shù)貧埪?lián)，與殘聯(lián)一起做好救助合同的簽署、各種數(shù)據(jù)上報(bào)、財(cái)政預(yù)算等工作。只要醫(yī)院爭(zhēng)取到了國(guó)家政策，讓政府為患者買(mǎi)單，就能有效地避免這種醫(yī)療欠款的發(fā)生。

25醫(yī)保拒付產(chǎn)生的醫(yī)療欠款

首先，醫(yī)院要加強(qiáng)門(mén)診醫(yī)生管理，避免大處方。

其次，醫(yī)?？埔厌t(yī)保指標(biāo)分解到科室，加大考核力度，用考核政策督導(dǎo)科主任、護(hù)士長(zhǎng)的帶頭作用，讓每名員工了解醫(yī)保政策，避免出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象。

最后，要完善病歷質(zhì)量，由醫(yī)務(wù)科牽頭，組織醫(yī)院的骨干力量不定期的抽查醫(yī)生的病歷，加強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)量的考核，通過(guò)甲級(jí)病歷率來(lái)規(guī)避不必要的醫(yī)?？劭?，讓給每名患者的治療都合情合理的體現(xiàn)在病歷當(dāng)中，在醫(yī)保抽查病歷的時(shí)候挑不出毛病，只有這樣在年底醫(yī)保年終決算時(shí)才能在考核中得到比較高的分?jǐn)?shù)，從而是累加的醫(yī)保拒付醫(yī)療款最大限度地?fù)芨督o醫(yī)院。

總之，在當(dāng)前醫(yī)療改革的大背景下，公立醫(yī)院的資金鏈異常緊張，避免和減少醫(yī)療欠款的發(fā)生已經(jīng)刻不容緩。訴諸法律；增加HIS系統(tǒng)欠費(fèi)停醫(yī)囑功能模塊；利用國(guó)家的醫(yī)療補(bǔ)助政策；強(qiáng)化醫(yī)院自身的管理水平是本文提出的三種解決醫(yī)療欠款的途徑，在實(shí)際操作中也許有不成熟的地方，但是筆者相信只要充分利用好這三種途徑，一定會(huì)減少醫(yī)療欠款的發(fā)生，達(dá)到改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境、緩解資金鏈緊張的最終目的。