王新虹+孫鳴翼

摘要：醫(yī)療保險的檔案管理是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理工作的基礎(chǔ)性工作之一，它既體現(xiàn)了各地醫(yī)保基金的管理質(zhì)量，又代表了醫(yī)保經(jīng)辦部門的服務(wù)水平，還與廣大老百姓的切身利益緊密相關(guān)。因此，作為一名醫(yī)保檔案管理人員要對其工作的重要性有著深刻的認(rèn)識，并不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；檔案管理

中圖分類號：G271 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）009-00-01

醫(yī)療保險的檔案材料是一種信息資源，是記錄醫(yī)療保險發(fā)展的一手材料，是對醫(yī)保經(jīng)辦部門日常工作記錄下來的真實內(nèi)容。醫(yī)保檔案材料作為我國基本醫(yī)療保險的一項無形資產(chǎn)，在社會保障管理、人力資源管理等多領(lǐng)域發(fā)揮十分重要的作用。因此如何做好醫(yī)保的檔案管理成為各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項重要工作環(huán)節(jié)。本文主要從我國醫(yī)保檔案的共性特點(diǎn)和完善我國醫(yī)保檔案管理提出以下幾點(diǎn)思考。

一、我國醫(yī)療保險檔案的特點(diǎn)

在我國，由于歷史的原因，醫(yī)療保險工作起步較晚，且醫(yī)保各環(huán)節(jié)的管理制度和法規(guī)均有待完善，再加上我國醫(yī)保參保范圍廣和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的特殊性，決定了我國醫(yī)保檔案管理具有以下幾方面特點(diǎn)：

第一，醫(yī)保檔案管理的內(nèi)容豐富、復(fù)雜。主要包括“醫(yī)、保、患、藥”四大塊內(nèi)容。“醫(yī)”，指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議、住院費(fèi)用結(jié)算清單、報銷憑證、門診慢性病、特殊病種的認(rèn)定資料、轉(zhuǎn)外治療的審批備案表，等等。“患”，即參?；颊?，包括以下一方面內(nèi)容：參保者基本信息、醫(yī)?；鹳~戶轉(zhuǎn)移和關(guān)系轉(zhuǎn)接、參保個人賬戶每月劃入金額明細(xì)單據(jù)等?！氨！奔瘁t(yī)保經(jīng)辦部門、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)。業(yè)務(wù)范圍：參保患者的檔案管理、參保單位基本情況、單位醫(yī)?；鹫骼U詳細(xì)情況以及醫(yī)保基金的支付檔案，等等?！八帯敝付c(diǎn)零售藥房，包含與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保定點(diǎn)藥店資格認(rèn)證資料、結(jié)算費(fèi)用清單和憑據(jù)，等等。由此可見，我國醫(yī)保事業(yè)檔案管理涉及面廣，內(nèi)容豐富，且專業(yè)性強(qiáng)。

第二，我國醫(yī)保檔案管理涉及面廣、工作內(nèi)容豐富、類別多。目前，職工醫(yī)保的包括內(nèi)容主要是城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企業(yè)和事業(yè)單位、民辦非企業(yè)、單位里的社會團(tuán)體，等等。職工醫(yī)保輻射范圍廣、人員類別多，包括在職和退休人員、個體、建國前參加工作人員、離休干部、二級以上傷殘軍人、企業(yè)下崗工人等特殊人群均包含在內(nèi)，涵蓋范圍較廣。

第三，醫(yī)保檔案管理具有較強(qiáng)的實用性。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保存的參保者醫(yī)保檔案是其享受醫(yī)保報銷待遇的唯一依據(jù)和憑證，醫(yī)保參?；颊呦硎茚t(yī)保報銷主要經(jīng)過以下幾個環(huán)節(jié)：首先要辦理醫(yī)保參保手續(xù)，按時交納醫(yī)保費(fèi)用，然后到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（包括門診和住院），發(fā)生治療和藥品等方面的費(fèi)用，最后醫(yī)保結(jié)算，享受醫(yī)保報銷待遇。操作過程中還包括調(diào)整繳費(fèi)比例、繳費(fèi)基數(shù)以及診療項目的報銷范圍和報銷標(biāo)準(zhǔn)等。以上所述工作環(huán)節(jié)均需要依據(jù)參?；颊咴敿?xì)、完整的個人信息資料，同時依據(jù)本地區(qū)所執(zhí)行的醫(yī)保政策才能完成。所以醫(yī)保檔案管理必須要做好詳盡、準(zhǔn)確，關(guān)系到廣大參?；颊叩那猩砝?。如果醫(yī)保檔案資料管理不當(dāng)，資料殘缺或者不準(zhǔn)確，將會引起諸多矛盾、糾紛，降低參保人員的滿意度。

二、完善我國醫(yī)保檔案管理的建議

第一，用科學(xué)的管理方法和管理工具，豐富醫(yī)保檔案管理的內(nèi)涵，強(qiáng)化監(jiān)管力度，構(gòu)建全民醫(yī)保檔案管理體系，并充分發(fā)揮其價值功能。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將工作職責(zé)落實到檔案管理的具體部門和管理業(yè)務(wù)人員，要按照“收集—整理—?dú)w檔”程序，保證醫(yī)保文檔資料的完整性，避免出現(xiàn)丟失、缺頁等情形，要確保醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案的完整率。

第二，要建立真實、可靠、可查詢的工作體系。醫(yī)保事業(yè)具有很強(qiáng)的政策性和專業(yè)性，當(dāng)前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的各級負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)人員均需加強(qiáng)管理意識，要從根源上解決問題，真正從思想上認(rèn)識到檔案管理工作重要性，為確保醫(yī)保工作的有效推進(jìn)奠定基礎(chǔ)，對我國醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展具有十分重要的意義。醫(yī)保檔案管理人員要熟悉和了解各項方針政策、法律法規(guī)，結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)保管理的現(xiàn)狀和存在問題，把醫(yī)保檔案管理納入檔案事業(yè)建設(shè)中，為全方位發(fā)展我國醫(yī)保檔案工作奠定政策上的基礎(chǔ)。

第三，要做好多維度的服務(wù)工作。1.領(lǐng)導(dǎo)決策方面。醫(yī)保管理質(zhì)量的好壞和管理水平的高低直接關(guān)乎著參保患者的切身利益，廣大老百姓有著很高的關(guān)注度。相關(guān)管理部門通過對醫(yī)院、藥店、參?；颊叩刃畔⒋鎯?nèi)容進(jìn)行綜合分析和深加工，為領(lǐng)導(dǎo)最終的決策提供有價值的參考依據(jù)。2.參保患者和參保單位方面。從參?；颊吆蛥⒈挝坏膶嶋H情況出發(fā)，盡全力為他們提供快捷、高效、滿意、周到的服務(wù)，充分體現(xiàn)“以人為本”的服務(wù)理念。3.醫(yī)保制度方面。通過動態(tài)分析本地區(qū)醫(yī)?；鸬氖罩ё兓?、參保個人負(fù)擔(dān)比例以及醫(yī)保報銷待遇水平等方面，分析查找規(guī)律性，進(jìn)一步促進(jìn)建立醫(yī)?；痤A(yù)警預(yù)報制度、醫(yī)保信息發(fā)布制度，確保本地區(qū)醫(yī)保管理制度的穩(wěn)定、健康、平穩(wěn)發(fā)展。

第四，豐富管理人員理論知識，提高其業(yè)務(wù)素養(yǎng)。醫(yī)保工作具有較高的專業(yè)性和政策性，對業(yè)務(wù)水平要求高，建議將現(xiàn)代企業(yè)管理理念應(yīng)用于醫(yī)保檔案管理實踐中，優(yōu)化醫(yī)保檔案管理部門管理理念和人員結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)管理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)人員的整體素質(zhì)，以適應(yīng)新情況、新形式、新領(lǐng)域的大環(huán)境。醫(yī)保檔案管理人員通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)檔案管理知識和醫(yī)保政策專業(yè)理論，修煉出良好的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，有利于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保檔案管理的發(fā)展。

第五，建立健全醫(yī)保檔案管理體系，提高信息利用率。隨著科技的發(fā)展，醫(yī)保檔案管理部門正在努力通過樹立新理念、應(yīng)用新技術(shù)、運(yùn)用新方法等舉措，不斷豐富檔案管理的內(nèi)涵，提升管理的質(zhì)量和水平。檔案信息管理系統(tǒng)主要幾方面查詢信息：1.參保個人的基本信息查詢。每一位參保者可以通過信息系統(tǒng)，及時獲知個人的基本信息，比如個人健康信息記錄、醫(yī)?？ㄩ_藥記錄、享受的醫(yī)保報銷待遇、個人就診（門診或者住院）和病歷記錄情況以及醫(yī)保賬戶的結(jié)余情況等。2.醫(yī)保方針政策和法律法規(guī)的查詢。通過構(gòu)建醫(yī)保檔案管理的信息系統(tǒng)，能夠方面醫(yī)保參保患者、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥房等查閱相關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)。3.方便查詢辦事流程。通過查詢醫(yī)保檔案材料，參?；颊呋騾⒈挝荒軌蛄私鈪⒈?、繳費(fèi)、就醫(yī)、報銷、結(jié)算等程序，把握參保所具備的必要條件和相關(guān)的權(quán)利和義務(wù)，確保管理質(zhì)量，提高辦事效率。4.有利于及時了解診療方案。參?；颊咄ㄟ^信息系統(tǒng)及時查詢到本地區(qū)各定點(diǎn)藥店或者定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)藥品是否有儲備，方便就醫(yī)。