策劃/曉 雪 文/中日醫(yī)院中醫(yī)肺病二科 博士研究生 孔艷華 主任醫(yī)師 李友林 攝影/紅 梅

認(rèn)識哮喘

支氣管哮喘簡稱哮喘，是由多種細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥，這些細(xì)胞中尤以肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞為主。這種慢性的氣道炎癥可引起反復(fù)發(fā)作的氣促、喘息、胸悶或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生；常伴有廣泛而多變的呼氣流速受限，但部分可自行緩解或經(jīng)治療緩解；炎癥還可能伴有氣道對多種刺激因子的反應(yīng)性增高。

根據(jù)以上我們可以總結(jié)出哮喘的一些特點。①發(fā)作時來去較快，以呼吸困難為主要表現(xiàn)，時發(fā)時止，不發(fā)時如常人。②反復(fù)的、突然性發(fā)作的喘息、胸悶、咳嗽和咳白色黏液痰，這些癥狀可以緩解或使用藥物后緩解。以夜間發(fā)作為常見。③癥狀的發(fā)作多由接觸過敏原，吸入油漆、殺蟲劑、煙霧或冷空氣而引起，兒童哮喘發(fā)作往往與呼吸道病毒感染有關(guān)。④哮喘病的癥狀有時是多樣性的，有些哮喘患者不具有喘息癥狀，而單純以反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性咳嗽為主要癥狀。⑤哮喘往往伴有過敏性鼻炎。過敏性鼻炎的發(fā)作往往是哮喘發(fā)作的先兆，癥狀包括打噴嚏、流清涕、鼻癢和咽癢等。

哮喘是一種氣道慢性變態(tài)反應(yīng)(變態(tài)反應(yīng)也叫超敏反應(yīng)，是指免疫系統(tǒng)對一些對機體無危害性的物質(zhì)如花粉、動物皮毛等過于敏感，發(fā)生免疫應(yīng)答，給機體造成傷害) 炎癥，在此基礎(chǔ)上伴隨氣道高反應(yīng)和氣道重構(gòu)，如果反復(fù)發(fā)作、不能緩解，可發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)、肺氣腫和肺源性心臟病(肺心病)。據(jù)統(tǒng)計，在我國哮喘的患病率為0.5%～1.0%；世界衛(wèi)生組織估計，哮喘占全球疾病負(fù)擔(dān)總數(shù)的1.0%。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。急性發(fā)作期見胸廓膨隆，叩診呈過清音，多數(shù)有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時常有呼吸費力、大汗淋漓、發(fā)紺、胸腹反常運動、心率增快、奇脈(奇脈指吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失、呼氣時又出現(xiàn)或恢復(fù)原狀的現(xiàn)象)等體征。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀，如喘息、氣急、胸悶、咳嗽等。臨床緩解期可無異常體征。一般哮喘經(jīng)過急性期治療癥狀可以得到控制，但哮喘的慢性炎癥病理生理改變?nèi)匀淮嬖凇ＴS多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時間內(nèi)仍會不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀。

老年哮喘的特點

廣義上來說，老年哮喘是指年齡在60歲以上的哮喘患者，其中60歲以前發(fā)生的哮喘稱早發(fā)老年哮喘、60歲以后新發(fā)生的哮喘稱晚發(fā)老年哮喘。老年時期是哮喘發(fā)生的第二個高峰期(第一個高峰期是兒童時期)。老年人因年事已高、臟器功能減弱、基礎(chǔ)病多，使得老年哮喘具有一定的臨床特點：①病程長；②吸煙者多且吸煙時間長；③呼吸道感染為老年哮喘發(fā)作的常見誘因；④老年哮喘常伴有基礎(chǔ)疾病，如慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫，常有不可逆的氣流阻塞；⑤老年患者中呼吸困難發(fā)生率較高，而且活動后呼吸困難更為突出；⑥并發(fā)癥和合并疾病多；⑦老年哮喘重癥患者多，比青壯年更易發(fā)生呼吸衰竭。

西醫(yī)對哮喘管理有著明確的目的和目標(biāo)，嚴(yán)格按照指南選用控制方案，著眼于哮喘的控制。老年哮喘的西醫(yī)治療應(yīng)以吸入藥物為主，特別是慢性持續(xù)期哮喘患者。常用的逆轉(zhuǎn)和預(yù)防氣道阻塞的藥物有吸入途徑的糖皮質(zhì)激素。吸入療法優(yōu)于全身注射或口服治療，前者的優(yōu)點是氣道內(nèi)藥物濃度高、用量少，全身無或極少不良反應(yīng)。哮喘急性發(fā)作時仍主張靜脈注射給藥，應(yīng)大劑量、短療程給藥，常用藥物有氫化可的松、甲潑尼龍。氫化可的松作用迅速，連用3～5天，癥狀好轉(zhuǎn)后要逐漸減量，至口服維持量或吸入給藥。隨著上述藥物的長期使用，其副作用越來越明顯。

中醫(yī)對老年哮喘的認(rèn)識

中醫(yī)認(rèn)為，人類進入老年以后，體內(nèi)的陰陽處于低水平的相對平衡，正氣日益虛衰，抗邪能力明顯降低，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》第一篇《素問·上古天真論》提到，女子“六七陽氣衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。男子“六八陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)須白；七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極；八八齒發(fā)去”?！捌咂摺薄ⅰ鞍税恕?，是指人類的生長壯老與年齡的關(guān)系，也就是說男人到了64歲，女人到了49歲，臟腑功能衰弱，不能生育后代。腎主藏精，精是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，也是人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。肝主藏血，精與血相互滋生、相互轉(zhuǎn)化，所以有“精血同源”、“肝腎同源”之說。老年階段正氣漸衰，五臟功能日益低下，人體的物質(zhì)基礎(chǔ)和生命活動都處于全面衰退狀態(tài)。腎精虧損是引起衰老的根本原因。隨著年齡的增長，先天之本的腎臟已經(jīng)開始衰退，腎精不足普遍存在于老年人中，而腎中精氣充盛與否直接關(guān)系到衰老的程度和老年病的進退。由于飲食不節(jié)、勞逸過度、情志失調(diào)等因素，更易損傷脾胃。脾為后天之本、氣血生化之源。金元時代著名醫(yī)家、脾胃論派代表李東垣在其《脾胃論》中指出：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！薄渡鼾S遺書》亦言：“脾胃一傷，四臟皆無生氣?！崩夏耆嗽谡龤馓摀p的基礎(chǔ)上，隨著機體的衰老，五臟功能低下，氣血不足，陰陽失調(diào)，代謝失常，極易產(chǎn)生“痰濕”、“瘀血”，形成本虛標(biāo)實、虛實夾雜、痰瘀兼見、病情錯綜復(fù)雜的病理特點。

中醫(yī)認(rèn)為在特異體質(zhì)的個體中，因有臟腑虛損，痰瘀互阻于內(nèi)，每因外感引觸，導(dǎo)致老年哮喘的急性發(fā)作。發(fā)作時治標(biāo)，平時治本，是本病的治療原則。發(fā)作時痰阻氣道為主，故治以祛邪治標(biāo)，豁痰利氣，但應(yīng)分清痰之寒熱，寒痰則溫化宣肺，熱痰當(dāng)清化肅肺，表證明顯者兼以解表；平時治本當(dāng)分陰陽，陽氣虛者應(yīng)予溫補，陰虛者則予滋養(yǎng)，分別采用補肺、健脾、益腎等法，以冀減輕、減少或控制其發(fā)作。

“溫潤辛金培本”法治療老年哮喘

隨著年齡的增長，老年人臟腑功能逐漸衰退，五臟皆虛損，在此基礎(chǔ)上，老年哮喘患者伴發(fā)其他疾病和并發(fā)癥較多，臟腑疾病多發(fā)，各臟腑功能間的相互配合失調(diào)。我們根據(jù)多年臨床實踐，結(jié)合老年的生理病理特點，認(rèn)為老年哮喘的發(fā)生、發(fā)作期為虛中夾雜實證，慢性持續(xù)期表現(xiàn)以肺脾為核心的多臟虛。慢性持續(xù)期采用“溫潤辛金培本”方藥，培補肺、脾、腎三臟，達(dá)到提高防御能力，改善氣道高反應(yīng)性，從而改善體質(zhì)的目的。

以肺脾為核心的臟腑整體辨證觀

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是一個有機整體，構(gòu)成人體的各部分之間在結(jié)構(gòu)上是不可分割的，在功能上是相互協(xié)調(diào)、相互為用的，在病理上是相互影響的。人體五臟之間、臟腑之間也是相互影響的。

內(nèi)經(jīng)云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！闭f明人的五臟六腑之生克乘侮皆可致喘的發(fā)病相關(guān)性。即任何一臟腑之病癥，皆可由其他臟腑之陰陽失衡所引起，且發(fā)病臟腑久治不愈也將引起其他臟腑之逆亂。肺為“華蓋”，為外邪首要侵犯之地，而肺又為“嬌臟”，易感外邪；“形寒飲冷”、“燥性干濕”均易傷肺臟。肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)與肅降，風(fēng)邪侵襲致肺失宣降，久病傷肺，肺氣不足，宣發(fā)與肅降功能失職。肺主呼吸，腎主納氣。腎失攝納之權(quán)，腎不納氣，以致呼吸短淺，故見氣喘；肺氣宣肅失職，水津不布聚而生痰，或脾失健運或肺病及脾，不能輸布水谷精微，釀濕成痰，痰濁上漬于肺，故見咯痰?！额愖C治裁·喘證》云：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和?！备卧谏砩舷矖l達(dá)而惡抑郁，七情過極而成郁，郁則氣滯，氣機受阻，情志不遂，憂思?xì)饨Y(jié)，肺氣痹阻，氣機不利，暴怒傷肝，肝氣上逆犯肺，肺氣不得宣降，升多降少，上逆而致喘?？傆筛问涫栊怪殻瑢?dǎo)致樞機不利，使肺氣宣降功能失常而生喘咳。臨床上多見由于情志因素而誘發(fā)的咳喘哮，常在爭吵發(fā)怒之際加重。心主血脈，肺主氣，脈為血之府，血液在脈管內(nèi)運行，是靠心氣的推動來完成的。若心氣、心陽虛弱，血運無力，影響肺的功能，出現(xiàn)氣短而息、促動則尤甚的心喘，甚則心陽欲脫，見喘逆加劇、肢冷面青、大汗淋漓等。若心之陽氣虧虛，寒凝痰阻，使血流不暢，心血瘀阻，瘀血與痰濁壅塞，痹阻心肺，亦出現(xiàn)氣喘、胸悶。

多臟器“合病”是老年哮喘難治之主要原因。老年人臟腑功能失調(diào)，主要表現(xiàn)在以肺脾為核心的多臟虛衰。按照五行相生的理論，肺屬金，腎屬水，金水相生。肺系疾病的根本在于肺、脾，久病及腎。肺氣虧虛直接影響肺的呼吸、防御功能?！霸诜螢閷?，實者邪實；在腎為虛，虛者元虛”；“治實必顧虛，治虛必顧實”；痰飲為水寒之邪，其本在腎，而征見于肺為標(biāo)。老年哮喘本虛涉及肺、脾、腎、心腦等臟腑，發(fā)病過程為肺氣虛→肺脾虛→肺脾腎俱虛→虛瘀互結(jié)。以肺脾為核心的臟腑整體功能失調(diào)，導(dǎo)致老年哮喘患者臨床癥狀加重，增加急性加重次數(shù)，降低機體免疫能力。

我們結(jié)合老年哮喘的特點，臨床用藥以肺脾為核心，在溫肺的基礎(chǔ)上加入大量溫補脾胃的中藥，重視脾胃功能的先期恢復(fù)，如患者的飲食情況、體重有無明顯減輕、大便是否正常等，把肺功能的恢復(fù)作為治療的遠(yuǎn)期目標(biāo)，這與老年哮喘氣道結(jié)構(gòu)改變相吻合。所謂“善治痰者，不治痰而治氣”；善治肺者，不治肺而治脾；“治喘咳不離乎肺，不限于肺”。我們以肺脾為核心的臟腑整體辨證觀提倡肺脾同治，充分把握了老年哮喘的臨床病機特征，體現(xiàn)了治病求本，切實符合臟腑需求。

“溫潤辛金培本”法的理論內(nèi)涵

“溫潤辛金培本”法的原理，是在肺脾為核心的臟腑整體辨證觀的指導(dǎo)下，根據(jù)肺系疾病的特點及肺與五臟的生理病理關(guān)系總結(jié)出來的治療法則。辛溫以宣通，溫脾胃以散寒，宣通肺氣以調(diào)暢氣機、清潤并用顧護陰液?！靶两稹睆娬{(diào)辛、酸、甘味與五臟整體平衡的關(guān)系，用藥順應(yīng)肺臟的性味喜惡?！芭啾尽碑?dāng)指固其根本，資其化源，發(fā)揮臟腑間的整體功能。腎為先天之本，脾為后天之本。“培本”即指在治療肺系疾病中重視健脾益氣、益腎溫陽。“溫潤辛金培本”法注重調(diào)整臟腑整體功能，從改善疾病本質(zhì)入手，該法充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的整體觀，強調(diào)治肺的同時，亦當(dāng)兼顧他臟。此法不僅著眼于病變臟腑，而且注重調(diào)理與疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)聯(lián)的其他臟腑，清除病因，在臨床應(yīng)用中取得了較好的療效。

1.生理方面，肺脾相生，密切關(guān)聯(lián)

在五行關(guān)系方面，肺臟和脾臟(脾為母臟、肺為子臟)是子母相生、子榮母貴；培土生金，母強子壯。從功能角度剖析，肺脾二臟在氣機升降和水液代謝兩方面相互協(xié)調(diào)，人體正常的生理功能才得以維系。就經(jīng)絡(luò)聯(lián)系而言，肺脾兩經(jīng)同屬太陰，同氣相求，同聲相應(yīng)。故《薛生白醫(yī)案》云：“脾為元氣之本，賴谷氣以生；肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾也?！狈纹⑾嗌缸酉嘁?，是氣血生成運化、津液轉(zhuǎn)輸代謝的重要基礎(chǔ)。肺脾功能正常則諸臟各司其職、各守其位。故以肺脾為核心的臟腑功能和諧是陰平陽秘、喘證不發(fā)的關(guān)鍵。

2.病理方面，肺脾功能失調(diào)致咳喘，久而及腎，遷延難愈

肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不喘”。肺失宣降，肺氣上逆則喘；脾失健運，津液不歸正化，反為痰飲，“留于胸中，滯于咽嗌，其氣相搏，浮澀作癢，介介作聲，而發(fā)為喘嗽也”。脾為肺之母，母病及子，則“咳喘不已，氣短不足以息”；子盜母氣，久而肺脾兩虛，遷延及腎。腎主納氣，為元氣之根。誠如《醫(yī)碥》云：“氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，其息深深?！蹦I不納氣，氣機“出納升降失常，斯喘作焉”，故《醫(yī)貫·喘論》言“真元耗損，喘出于腎氣之上奔”。

肺脾兩虛，遷延及腎，久喘難愈。以肺脾為核心的臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致氣機紊亂、津液不歸正化，聚而為痰，郁久化熱，如此痰飲、郁熱相兼為患，標(biāo)本虛實繁復(fù)錯雜，故喘證常呈寒熱錯雜、本虛標(biāo)實之象。

綜上，以肺脾為核心的臟腑整體辨證觀抓住了老年哮喘慢性持續(xù)期的病機實質(zhì)，契合本病之病理基礎(chǔ)及臨床特征。

理肺湯理法方藥闡述

理肺湯是我們在數(shù)十年的臨床實踐中，切合臨床實際總結(jié)出的一個用途廣泛的方劑，不僅在老年人哮喘的治療中發(fā)揮了重要作用，對慢性阻塞性肺病等也有很好的作用，體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的特色。該方依據(jù)“溫潤辛金培本”理論，對肺系疾病治療的創(chuàng)新認(rèn)識來組方，以溫、潤兩法為核心思路，重用干姜、肉桂、烏梅、五味子等符合理論需求的中草藥，寒熱并用而以熱為主，切實順應(yīng)老年哮喘之病理臟腑需求，著重于恢復(fù)肺自身正常的生理功能而御邪于外，體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本的思想。

理肺湯由生黃芪、桂枝、白術(shù)、干姜、肉桂、厚樸、紫菀、旋復(fù)花、防風(fēng)、山茱萸、烏梅、五味子、生甘草等藥物組成。方中黃芪甘溫，為補氣藥之長，善補脾肺之氣，“入肺補氣，入表實衛(wèi)”，白術(shù)健脾益氣，與黃芪升舉脾胃陽氣，益肺固衛(wèi)；共奏培土生金之功，二者相須為君，補肺氣治標(biāo)兼健脾氣固本；山茱萸補腎益肝，充先天以養(yǎng)后天，與君藥同用，共奏培本之效‘桂枝、干姜溫陽健脾，溫陽以化痰，健脾以除生痰之源；紫菀、旋復(fù)花降氣化痰，合厚樸燥濕消痰、降逆平喘，此六味共輔君藥，為臣；防風(fēng)發(fā)表散寒，佐以五味子斂肺氣以防發(fā)散太過耗傷氣陰，俱為佐藥；生甘草調(diào)和諸藥，用為使藥。諸藥相合，標(biāo)本兼顧，溫清并用，散收有度，肺脾兼治，共奏“溫潤宣通理肺培本”之功。

隨著年齡的增長，老年人腎氣虧虛，各臟腑功能逐漸衰退，老年人哮喘呈現(xiàn)出虛實夾雜之證。對于老年人哮喘慢性持續(xù)期的患者，把握疾病臨床特點與病理特征，采用“溫潤辛金培本”原理，順應(yīng)臟腑需求(溫潤辛金)、恢復(fù)生理功能(培本)，符合中醫(yī)學(xué)治病求本的原理。歷經(jīng)數(shù)十載臨床完善驗證，溫潤辛金培本法可改善老年哮喘“喘憋”等臨床癥狀及提高患者的生活質(zhì)量，療效顯著可靠。