黃斌

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院，遼寧 沈陽 110024）

老年患者全麻下行腹腔鏡膽囊切除的硬膜外阻滯研究

黃斌

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院，遼寧 沈陽 110024）

目的 討論老年患者全麻下行腹腔鏡膽囊切除的硬膜外阻滯研究。方法 選取70例行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的老年患者對硬膜外阻滯進(jìn)行研究分析，將70例老年患者平均分為實驗組與對照組，各35例。實驗組患者使用硬膜外阻滯復(fù)合全麻進(jìn)行手術(shù)治療，對照組患者采用全麻進(jìn)行手術(shù)治療。在治療一段時間后，觀察并記錄兩組患者在各個時間點(diǎn)內(nèi)關(guān)于血液流動力學(xué)指標(biāo)的情況以及手術(shù)之后的恢復(fù)狀況。結(jié)果 (1)經(jīng)過手術(shù)治療之后發(fā)現(xiàn)，兩組患者在t1、t2時間點(diǎn)內(nèi)關(guān)于血液流動力學(xué)的比較分析無明顯的差異性;實驗組中的t3、t4、t5時間點(diǎn)內(nèi)的血液流動力學(xué)的比較分析關(guān)于SBP、HR、DBP指標(biāo)均顯然低于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；(2)兩組患者手術(shù)之后，雖然關(guān)于其蘇醒的時間、睜眼的時間以及拔管的時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；但是兩組患者出現(xiàn)煩躁的情況實驗組患者（3例）遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對照組的患者（12例），比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 老年患者使用硬膜外阻滯復(fù)合全麻，能穩(wěn)定血流動力學(xué)的參數(shù)以及可以降低在手術(shù)過程中的煩躁反應(yīng)，屬于老年患者比較適合的麻醉方式，值得各大醫(yī)院廣泛使用。

老年患者；全麻；腹腔鏡膽囊切除；硬膜外阻滯

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的特點(diǎn)主要是恢復(fù)比較快、手術(shù)實施時間比較短、創(chuàng)傷比較小，并且對其使用十分的廣泛。但對于麻醉來說，其主要的要求：對其麻醉有足夠的深度、需要完全鎮(zhèn)痛以及手術(shù)實施完成后需要盡快的清醒[1]。由于老年患者的全身器官功能減弱，對于手術(shù)的耐受力不高，并且伴有心肺病、高血壓等，麻醉手術(shù)會引起糖原異生，造成心率加快、血壓上升、血流動力學(xué)指標(biāo)強(qiáng)烈波動從而增加了心肌的耗氧量，易造成心血管的意外出現(xiàn)[2]。在此討論中主要是硬膜外阻滯復(fù)合全麻和全麻作對比，討論老年患者全麻下行腹腔鏡膽囊切除的硬膜外阻滯研究?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月～2015年12月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院就診的70例行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的老年患者對硬膜外阻滯進(jìn)行研究分析，平分實驗組與對照組，各35例。實驗組女15例，男20例；年齡56～82歲；體質(zhì)量42～70 kg；對照組女13例，男22例；年齡54～80歲；體質(zhì)量44～72 kg。兩組患者無硬膜外阻滯的禁忌癥，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 (1)麻醉方法：前30 min，需要注射0.5 mg的阿托品，0.1g的魯米那鈉，在開放外周的靜脈之后，30 min內(nèi)需要輸入500 mg的聚明膠肽。(2)麻醉誘導(dǎo)：對照組在靜脈開放之后，用5～10 μg/kg的芬太尼、1.0～2.0 mg/kg的異丙酚、0.08～0.12 mg/kg的維庫溴銨以及0.1～0.2 mg/kg的咪唑安定誘導(dǎo)插管，連接麻醉機(jī)后需要控制呼吸，其頻率為10～14次/min，氧氣的流量為2L/min，潮氣含量為8～10 mL/kg，

呼吸比率為2∶1。實驗組在靜脈開放之后，硬膜外麻選擇T8-9

間隙進(jìn)行穿刺，局部麻醉使用0.5%的甲磺酸羅哌卡因，麻醉的平面需要控制在T4以下，當(dāng)出現(xiàn)麻醉平面后才需要開始進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，其操作的方法和對照組的相同。(3)麻醉維持：兩組都需要持續(xù)的吸入（1.0～2.0）%的異氟醚，間斷地注射1.0～5.0 μg/kg的芬太尼和0.05 mg/kg的維庫溴銨來維持麻醉，實驗組需要在硬膜外導(dǎo)管中間斷地注射局部麻藥。二氧化碳?xì)飧沟某錃馑俣?.5 L/min，腹內(nèi)的壓強(qiáng)需要維持在10～15 mmHg,手術(shù)患者在清洗完腹腔之后需要停止對異氟醚的吸入。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄老年患者在進(jìn)入手術(shù)室后（t1），麻醉誘導(dǎo)之后（t2），插入導(dǎo)管之后即刻（t3）、二氧化碳?xì)飧怪螅╰4）以及拔管之后即刻（t5）各個時間點(diǎn)內(nèi)關(guān)于血流動力學(xué)指標(biāo)收縮壓SBP、舒張壓DBP以及心率HR的變化；觀察并記錄老年患者手術(shù)完成后其蘇醒的時間、睜眼的時間、拔管的時間以及出現(xiàn)煩躁的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS10.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率（%）的比較采用X2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各個時間點(diǎn)內(nèi)關(guān)于血液流動力學(xué)的比較 兩組患者在t1、t2時間點(diǎn)內(nèi)關(guān)于血液流動力學(xué)的比較分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義；實驗組中的t3、t4、t5時間點(diǎn)內(nèi)的血液流動力學(xué)的比較分析關(guān)于SBP、DBP、HR指標(biāo)均都明顯的低于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)之后關(guān)于恢復(fù)狀況的比較 兩組患者手術(shù)之后，雖然關(guān)于其蘇醒時間、睜眼時間以及拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義;兩組患者出現(xiàn)煩躁的情況實驗組患者8.6% （3例）遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對照組的患者34.3%（12例），比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者各個時間點(diǎn)內(nèi)關(guān)于血液流動力學(xué)的比較（±s）

表1 兩組患者各個時間點(diǎn)內(nèi)關(guān)于血液流動力學(xué)的比較（±s）

注：與對照組的比較，aP＜0.05

實驗組（n=35）對照組（n=35）時間點(diǎn)t1 t2 t3 t4 t5 HR（次/min）76.0±9.5 73.0±9.8 94.7±8.8 96.2±8.4 96.9±9.6 SBP（mmHg）135.5±10.6 108.2±8.3 138.3±7.1a132.8±8.1a132.1±8.3aDBP（mmHg）76.4±11.2 62.6±10.4 74.8±10.1a76.0±10.3a79.9±9.5aHR（次/min）77.3±10.2 71.6±9.8 83.5±8.8a82.6±9.4a81.4±9.2aSBP（mmHg）135.3±10.8 111.2±7.5 149.3±9.6 152.2±8.8 145.2±8.5 DBP（mmHg）76.2±10.0 66.4±10.1 84.8±11.1 86.7±10.6 91.9±9.9

表2 兩組患者手術(shù)之后關(guān)于恢復(fù)狀況的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)之后關(guān)于恢復(fù)狀況的比較（±s）

對照組（n=35）10.6±1.4 13.1±3.1 15.1±2.6臨床癥狀蘇醒時間睜眼時間拔管時間實驗組（n=35）9.9±1.6 12.5±2.8 14.5±2.2

3 討論

老年患者在實施腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時，由于患者的病理以及生理特點(diǎn)，造成老年患者對其手術(shù)、麻醉的耐受性很低，因此導(dǎo)致手術(shù)危險性增加。所以，選擇合適的麻醉方式尤為重要。對于麻醉，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)有著很高的要求。首先老年患者需要無痛、安全以及肌肉松弛；其次對二氧化碳?xì)飧乖斐傻纳砦蓙y需要進(jìn)行調(diào)節(jié)。因此，在臨床手術(shù)過程中通常采用全麻。全麻僅僅可以抑制大腦的皮層、下丘腦對大腦的皮層投射系統(tǒng)以及邊緣系統(tǒng)，對二氧化碳吸收之后引起的應(yīng)激現(xiàn)象、由氣腹造成的腹內(nèi)壓強(qiáng)的升高等難以有效地阻斷；然而硬膜外阻滯復(fù)合全麻不僅能對應(yīng)激現(xiàn)象得到有效地抑制，同時還能阻滯出現(xiàn)腎上腺髓質(zhì)沖動反應(yīng)。硬膜外阻滯復(fù)合全麻可以有效地擴(kuò)張患者腹腔的內(nèi)臟血管，能夠降低其周圍的血管阻力，從而降低心肌耗氧量以及心臟負(fù)荷[3]。對于維持血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定有著非常重要的作用，局部麻藥可以間斷注入硬膜外，使老年患者通過全麻作用的消失所產(chǎn)生的強(qiáng)烈疼痛能起到有效地減輕[4-5]。此研究發(fā)現(xiàn)：兩組患者在t1、t2時間點(diǎn)內(nèi)關(guān)于血液流動力學(xué)的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；使用硬膜外阻滯復(fù)合全麻進(jìn)行手術(shù)治療的患者在t3、t4、t5時間點(diǎn)內(nèi)的血流動力學(xué)的比較分析關(guān)于SBP、DBP、HR指標(biāo)均明顯低于使用全麻進(jìn)行手術(shù)治療的患者（P＜0.05）。其蘇醒時間、睜眼時間以及拔管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但是使用硬膜外阻滯復(fù)合全麻進(jìn)行手術(shù)治療的患者出現(xiàn)煩躁的情況遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于采用全麻進(jìn)行手術(shù)治療的患者。

綜上所述，老年患者使用硬膜外阻滯復(fù)合全麻，能穩(wěn)定血流動力學(xué)的參數(shù)以及可以降低在手術(shù)過程中的煩躁反應(yīng)，屬于老年患者比較適合的麻醉方式，值得各大醫(yī)院廣泛使用。

[1] 龔濤武,朱昭瓊,鄭雪，等.不同全身麻醉方法對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2013,35 (1)：50-53.

[2] 陳驍.老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,2013,39(2)：234.

[3] 王海峰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者行全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對血栓素A2、血漿內(nèi)皮素和免疫功能的影響研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2016,22(1)：70-75.

[4] 居駿.全麻復(fù)合硬膜外阻滯在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,2013,39(21)：2588-2589.

[5] 李勇.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)的療效分析[J].江蘇醫(yī)藥,2013,39(24)：3066-3067.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.03.023