梁政，宗房霞，黃河

（1.山東省冠縣中心醫(yī)院，山東 冠縣 252500；2.山東省青島市黃島區(qū)職業(yè)教育中心，山東 青島 266400；3.山東省聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000）

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療痔瘡的療效及對(duì)肛門失禁和肛管直腸測(cè)壓的影響研究

梁政1，宗房霞2，黃河3

（1.山東省冠縣中心醫(yī)院，山東 冠縣 252500；2.山東省青島市黃島區(qū)職業(yè)教育中心，山東 青島 266400；3.山東省聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000）

目的 探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）治療痔瘡的療效及對(duì)肛門失禁評(píng)分、肛管直腸測(cè)壓的影響，為痔瘡治療提供參考。方法選取擬行手術(shù)治療的痔瘡患者100例，隨機(jī)分為傳統(tǒng)術(shù)式組與PPH組，每組50例，分別行傳統(tǒng)痔切除術(shù)、PPH術(shù)式治療，觀察療效及術(shù)后1個(gè)月肛門失禁wexner評(píng)分，對(duì)術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月時(shí)肛管直腸壓力進(jìn)行測(cè)定，對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果傳統(tǒng)術(shù)式組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門失禁評(píng)分分別為（35.44±5.84）min、（32.19±12.70）mL、（9.97±3.65）d、（3.21±1.39）分，PPH組分別為（23.14±3.77）min、（24.56±8.52）mL、（5.48±2.30）d、（1.83±0.75）分，PPH組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)術(shù)式組（P＜0.05），術(shù)后1月時(shí)肛門失禁評(píng)分小于傳統(tǒng)術(shù)式組（P＜0.05）；傳統(tǒng)術(shù)式組肛管最大收縮壓、肛管靜息壓、直腸感知閾值、腸最大容量閾值術(shù)前分別為（143.90±29.63）mmHg、（78.53±21.35）mmHg、（70.45±5.29）mL、（198.46±6.76）mL，術(shù)后分別為（130.28±12.33）mmHg、（51.13±17.40）mmHg、（63.96±5.20）mL、（162.65±7.25）mL，PPH組術(shù)前分別為（145.13±30.41）mmHg、（77.94±23.70）mmHg、（69.82±5.38）mL、（197.23±6.61）mL，術(shù)后分別為（124.06±13.73）mmHg、（35.76±19.03）mmHg、（62.10±5.67）mL、（186.49±7.13）mL，兩組術(shù)后1個(gè)月時(shí)肛管最大收縮壓、肛管靜息壓、直腸感知閾值及直腸最大容量閾值均較術(shù)前降低（P＜0.05），術(shù)后PPH組肛管最大收縮壓和肛管靜息壓低于傳統(tǒng)術(shù)式組（P＜0.05）、直腸最大容量閾值高于傳統(tǒng)術(shù)式組（P＜0.05），術(shù)后直腸感知閾值兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論P(yáng)PH術(shù)式治療痔瘡療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，更利于保護(hù)肛墊、降低肛管高壓，減少肛門失禁發(fā)生，對(duì)直腸功能相對(duì)影響較小。

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；痔瘡；肛門失禁評(píng)分；肛管直腸測(cè)壓

痔瘡是最常見的肛腸疾病，嚴(yán)重時(shí)可明顯影響到患者生活質(zhì)量，藥物治療效果不佳，一般可行手術(shù)治療，傳統(tǒng)痔切除術(shù)療效肯定，但是相對(duì)來說創(chuàng)傷性較大、術(shù)后創(chuàng)面愈合較慢，后隨著手術(shù)技巧的完善，臨床上逐步開展吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）對(duì)嚴(yán)重的Ⅲ～Ⅳ期脫垂性內(nèi)痔患者進(jìn)行治療顯示療效肯定[1-5]，已經(jīng)成為臨床常用的內(nèi)痔治療方法。本研究吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療痔瘡的療效及對(duì)肛門失禁評(píng)分、肛管直腸測(cè)壓的影響進(jìn)行了探討，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月～12月期間在本院診治的擬行手術(shù)治療的痔瘡患者100例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）保守治療效果不佳，需行手術(shù)治療。（2）排除肛門直腸腫瘤。（3）未合并肛瘺、肛門狹窄、肛門失禁、肛裂、肛竇炎。（4）無既往肛門手術(shù)史。（5）治療依從性好，愿意進(jìn)行后期隨訪。（6）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤。（2）有凝血功能障礙。（3）有手術(shù)禁忌證。（4）妊娠期及哺乳期婦女。將患者根據(jù)隨機(jī)分為傳統(tǒng)術(shù)式組與PPH組，兩組50例，傳統(tǒng)術(shù)式組中男32例，女18例，年齡23～71歲，平均（45.37±3.59）歲，病程2～37年，平均（21.11±5.73）年，其中內(nèi)痔33例、混合痔17例，Ⅲ期21例、Ⅳ期29例；PPH組中男35例，女15例，年齡21～67歲，平均（45.24±3.87）歲，病程2～41年，平均（21.57±5.46）年，其中內(nèi)痔35例、混合痔15例，Ⅲ期23例、Ⅳ期27例；兩組患者在性別、年齡、病程、分型及分期等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)術(shù)式組 采用傳統(tǒng)痔切除術(shù)進(jìn)行治療。患者術(shù)前1天開始口服50%硫酸鎂或甘露醇進(jìn)行清潔腸道，手術(shù)時(shí)采用骶麻或硬膜外麻醉，膀胱截石位下進(jìn)行手術(shù)，先對(duì)術(shù)區(qū)皮膚進(jìn)行消毒，液體石蠟油潤(rùn)滑過的擴(kuò)肛器進(jìn)行擴(kuò)肛取出內(nèi)芯，置入肛門鏡，確定痔核位置，用組織鉗鉗夾痔，暴露內(nèi)痔根部后在頂端進(jìn)行貫穿動(dòng)脈縫扎，外痔要V形切口，分離肛門括約肌前面直至外痔完全分離，剝離痔核至齒狀線，從內(nèi)痔底部將內(nèi)痔與外痔一起切除，整修皮瓣后縫合組織，術(shù)后常規(guī)用抗菌藥物治療3 d，保持大便通暢。

1.2.2 PPH組 采用PPH術(shù)式進(jìn)行治療?；颊咝g(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式及體位等同傳統(tǒng)術(shù)式組，在置入肛門鏡后在直腸黏膜及黏膜下層的3點(diǎn)、9點(diǎn)位置進(jìn)行順時(shí)針縫合2個(gè)荷包，將吻合器置入肛內(nèi)，收緊荷包，從吻合器側(cè)孔拉出縫合線，收緊及擊發(fā)吻合器，持續(xù)時(shí)間在20～30 s，順時(shí)針取出吻合器，局部止血，術(shù)后處理同傳統(tǒng)術(shù)式組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間。（2）隨訪至術(shù)后1個(gè)月，進(jìn)行肛門失禁wexner評(píng)分[6]，評(píng)估項(xiàng)目有：大便固定、液體、氣體，衛(wèi)生護(hù)墊使用，生活方式改變，根據(jù)以上幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，從“從不”到“總是”分為5個(gè)頻度，分別評(píng)分0、1、2、3、4分，計(jì)算總分。（3）對(duì)術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月時(shí)肛管直腸壓力進(jìn)行測(cè)定，包括肛管最大收縮壓、肛管靜息壓、直腸感知閾值及直腸最大容量閾值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門失禁評(píng)分比較 PPH組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)術(shù)式組，術(shù)后1月時(shí)肛門失禁評(píng)分小于傳統(tǒng)術(shù)式組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（±s）

P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）肛門失禁評(píng)分（分）傳統(tǒng)術(shù)式組35.44±5.84 32.19±12.70 9.97±3.65 3.21±1.39 PPH組23.14±3.77 24.56±8.52 5.48±2.30 1.83±0.75t值12.51 3.53 7.36 6.18

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月時(shí)肛管直腸測(cè)壓比較 兩組術(shù)前肛管最大收縮壓、肛管靜息壓、直腸感知閾值及直腸最大容量閾值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1個(gè)月時(shí)以上指標(biāo)均較術(shù)前降低（傳統(tǒng)術(shù)式組：t=3.00、t=7.03、t=6.19、t=25.54，PPH組：t=4.47、t=9.81、t=3.28、t=6.98，P＜0.05），術(shù)后PPH組肛管最大收縮壓和肛管靜息壓低于傳統(tǒng)術(shù)式組（t=2.38、t=4.21，P＜0.05）、直腸最大容量閾值高于傳統(tǒng)術(shù)式組（t=16.58，P＜0.05），術(shù)后直腸感知閾值兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

3 討論

痔瘡在嚴(yán)重時(shí)一般推薦手術(shù)治療，傳統(tǒng)的痔瘡切除術(shù)手術(shù)時(shí)需要將直腸黏膜外翻等處理，同時(shí)是切除痔核，對(duì)肛墊結(jié)構(gòu)會(huì)形成破壞，手術(shù)時(shí)還需要對(duì)部分皮瓣進(jìn)行切除，術(shù)后患者容易出現(xiàn)明顯的疼痛感，而且肛管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生幾率相對(duì)較高。PPH術(shù)式時(shí)運(yùn)用吻合器治療痔瘡的一種新技術(shù)，在齒狀線上2～3 cm位置進(jìn)行切除，同時(shí)將黏膜及黏膜下組織切斷的組織進(jìn)行吻合，讓痔核出現(xiàn)供血供氧不足，逐漸萎縮，此種治療方法相對(duì)創(chuàng)傷小[7-10]，疼痛感也較輕。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月時(shí)肛管直腸測(cè)壓比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月時(shí)肛管直腸測(cè)壓比較（±s）

注：與術(shù)前組內(nèi)比較，aP＜0.05，與傳統(tǒng)術(shù)式組術(shù)后比較，bP＜0.05

組別肛管最大收縮壓（mmHg）肛管靜息壓（mmHg）直腸感知閾值（mL）腸最大容量閾值（mL）術(shù)后1個(gè)月124.06±13.73ab162.65±7.25a197.23±6.61 186.49±7.13ab傳統(tǒng)術(shù)式組（n=50）術(shù)前143.90±29.63 78.53±21.35 145.13±30.41 124.06±13.73ab術(shù)后1個(gè)月130.28±12.33a51.13±17.40a77.94±23.70 35.76±19.03abPPH組（n=50）術(shù)前145.13±30.41 63.96±5.20a69.82±5.38 62.10±5.67a

本研究對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式與PPH治療痔瘡的療效及對(duì)肛門失禁評(píng)分、肛管直腸測(cè)壓的影響進(jìn)行了進(jìn)一步研究，結(jié)果顯示PPH組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)術(shù)式組，同時(shí)術(shù)后1月時(shí)肛門失禁評(píng)分小于傳統(tǒng)術(shù)式組，表明PPH術(shù)療效優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，利于減少肛門失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步分析手術(shù)對(duì)患者術(shù)后肛管直腸壓力的影響，結(jié)果顯示術(shù)后壓力較術(shù)前均明顯有所下降，同時(shí)術(shù)后PPH組肛管最大收縮壓和肛管靜息壓低于傳統(tǒng)術(shù)式組，而直腸最大容量閾值高于傳統(tǒng)術(shù)式組，可以看出PPH在改善痔瘡尤其的肛管最大收縮壓和肛管靜息壓增高方面效果優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，同時(shí)不會(huì)明顯降低最大容量閾值，這對(duì)于術(shù)后維持術(shù)后較好的控便功能有利。分析原因，這是由于肛管直腸為了排便及控制大便的需要，需要具備良好的閉合張力和閉合襯里，這都是通過肛管直腸的橫紋肌和平滑肌功能來實(shí)現(xiàn)的[11-13]，因此肛管直腸在具有良好的張力，在安靜狀態(tài)下也處于張力收縮狀態(tài)。痔瘡切除術(shù)在手術(shù)過程中會(huì)破壞肛墊，導(dǎo)致局部壓力發(fā)生變化，這也是患者術(shù)后發(fā)生肛門失禁的主要原因，而PPH術(shù)式對(duì)肛墊形成破壞程度較小，因此對(duì)術(shù)后肛管直腸壓力影響較小。

綜上所述，PPH術(shù)式治療痔瘡療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，更利于保護(hù)肛墊、降低肛管高壓，對(duì)直腸功能相對(duì)影響較小，操作方便，值得臨床推廣。

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