戰(zhàn)馨，付旭明，李世鋼

（鞍山市第三醫(yī)院ICU，鞍山市第三醫(yī)院骨科,遼寧 鞍山 114031）

基層醫(yī)院急性肺栓塞6例診治體會(huì)

戰(zhàn)馨，付旭明，李世鋼

（鞍山市第三醫(yī)院ICU，鞍山市第三醫(yī)院骨科,遼寧 鞍山 114031）

目的 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高預(yù)防及治療水平。方法選取6例急性肺栓塞患者，其中包括手術(shù)患者4例，合并先天性心臟病1例，合并糖尿病者2例，有臥床病史者4例，外傷者3例，應(yīng)用溶栓、抗凝、機(jī)械通氣、心肺復(fù)蘇等對(duì)癥支持治療。結(jié)果其中死亡3例，治愈2例，好轉(zhuǎn)出院1例。結(jié)論溶栓治療能夠迅速溶解血栓和改善肺組織灌注，減少病死率和肺栓塞復(fù)發(fā)率，從而改善患者預(yù)后。急性肺血栓栓塞，重在預(yù)防，對(duì)于有原發(fā)或繼發(fā)危險(xiǎn)因素的患者在沒有其它禁忌及可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的條件下應(yīng)采取相應(yīng)措施防止肺栓塞的發(fā)生。

急性肺栓塞；溶栓；抗凝；預(yù)防

急性肺栓塞是臨床覺的內(nèi)科急癥之一，由于臨床癥狀不典型，致診斷困難，臨床存在較高的漏診率。本研究6例急性肺栓塞患者，愈后轉(zhuǎn)歸頗為不同，現(xiàn)為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高預(yù)防及治療水平，將臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 6例患者中有男3例，女3例，年齡55～69歲，平均61.7歲，手術(shù)患者4例，合并先天性心臟病1例，合并糖尿病者2例，有臥床病史者4例，外傷者3例。見表1。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者表現(xiàn)為意識(shí)障礙、言語異常的1例，胸痛、胸悶呼吸困難，口唇發(fā)紺4例，咳嗽、心前區(qū)不適2例，6例患者心率均超過120次/分，血壓下降、休克4例。

1.3 輔助檢查 （1）6例均有血氧飽和度下降大于30%，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2為54～65 mmHg，PaCO2為19～32 mmHg。（2）其中3例測(cè)D－二聚體：分別為＞10 mg、1.8 mg、5.2 mg（正常值0～0.55 mg/L)。3例因故未能檢測(cè)。（3）白細(xì)胞：5例高于正常，（10.6×109～22.3×109），1例未做。（4）心電圖：竇性心動(dòng)過速6例，心律失常室早2例，房早1例，具有典型SIIQIIITIII改變5例，ST－T改變的3例。（5）心臟彩超：先天性心臟病，房缺（左向右分流）1例。

1.4 治療過程及結(jié)果 6例患者均診斷及時(shí)，其中行rt-PA溶栓者4例并于行常規(guī)抗凝治療，其中1例因合并下肢動(dòng)脈閉塞壞疽、糖尿病、高血壓、冠心病、心衰腎衰等多種合并癥，家屬放棄治療死亡；2例骨科術(shù)后患者溶栓后出現(xiàn)術(shù)區(qū)創(chuàng)口局部大量出血，經(jīng)壓迫止血及時(shí)輸血治療后治愈出院；1例溶栓及低分子肝素、華法林抗疑后出現(xiàn)股靜脈血腫后改服利伐沙班維持，病情好轉(zhuǎn)出院。2例未行溶栓治療患者均因起病急驟病情迅速惡化，進(jìn)爾出現(xiàn)呼吸心跳驟停沒有溶栓機(jī)會(huì)而死亡。有3例患者于急性期需呼吸機(jī)輔助通氣，上機(jī)時(shí)間在1～2 d。

2 討論

2.1 關(guān)于診斷 肺栓塞患者由于原發(fā)病不同，可能分散在骨科、外科、婦科、心內(nèi)科及呼吸科等多個(gè)科室，很多科室的?？漆t(yī)生對(duì)肺栓塞認(rèn)識(shí)不足，有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)，加之肺栓塞的發(fā)病臨床癥狀有時(shí)很不典型，有時(shí)甚至僅以暈厥、腹痛等癥狀首發(fā)［1］，出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”（即同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血）的患者不足30%，暈厥可為肺血栓栓塞癥的唯一或首發(fā)癥狀，其主要原因是大塊血栓阻塞50%以上肺血管，使心排量明顯減少，引起腦供血不足。本組病例中第一例患者發(fā)病時(shí)就只出現(xiàn)言語異常、意識(shí)障礙、暈厥，因此加強(qiáng)臨床科室醫(yī)生救治肺栓塞意識(shí)，第一時(shí)間完成有針對(duì)性的輔助檢查，快速診斷，為進(jìn)一步溶栓或抗凝治療贏得時(shí)間尤為重要。

表1 6例急性肺栓塞患者臨床資料

2.2 溶栓 本組病例中6例肺栓塞患者均有起病急、發(fā)展迅速的特點(diǎn)，發(fā)病后很快出現(xiàn)呼吸功能嚴(yán)重下降、呼吸衰竭，血流動(dòng)力學(xué)不隱定，在基層醫(yī)院往往來不及或不允許行CTA等確診檢查，因此根據(jù)心電圖、D－二聚體，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)等高度懷疑肺栓塞、有溶栓指征患者應(yīng)盡早采取溶栓治療。研究表明：溶栓治療能夠迅速溶解血栓和改善肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管的供血及減少病死率和肺栓塞復(fù)發(fā)率，從而改善患者預(yù)后［2］。溶栓治療可迅速緩解或糾正異常的血流動(dòng)力學(xué)和氧動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，降低死亡率［3］。在本組病例中可以看到經(jīng)積極有效的溶栓治療4例中有3例治愈或好轉(zhuǎn)出院，溶栓過程中及溶栓后患者低氧狀態(tài)迅速得到改善，血氧飽和度在1小時(shí)中從60%恢復(fù)到90%以上，有效的減少了機(jī)械通氣時(shí)間改善患者愈后并提高患者的生存質(zhì)量。而在血流動(dòng)力學(xué)變化，因時(shí)間及禁忌證等原因未經(jīng)溶栓治療者均死亡。對(duì)于溶栓的禁忌證，《呼吸內(nèi)科診療常規(guī)》中提出絕對(duì)禁忌證2條：活動(dòng)性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證11條，相對(duì)禁忌證中提到近期（10天內(nèi)）外科大手術(shù)，不能用壓迫止血部位的血管穿刺，對(duì)于致命性大塊血栓栓塞癥，絕對(duì)禁忌證也可視為相對(duì)禁忌進(jìn)行溶栓治療［4］。本組患者中有4例為術(shù)后患者，其中2例進(jìn)行了溶栓治療2例均為骨科粗隆間骨折術(shù)后患者，該手術(shù)對(duì)局部骨質(zhì)、肌肉等損傷較大，溶栓后局部術(shù)區(qū)創(chuàng)面出血較多一度出現(xiàn)血色素下降，造成貧血，經(jīng)局部壓迫止血及輸血治療均得到糾正，療效良好。

2.3 關(guān)于抗凝 抗凝治療適用于絕大多數(shù)急性肺栓塞患者，是肺栓塞的基礎(chǔ)幾天治療方法，并用于溶栓后的續(xù)貫治療，可以顯著提高患者的生存率，降低血栓栓塞的復(fù)發(fā)率。有臨床觀察表明，小劑量的溶栓治療并結(jié)合抗凝治療更能迅速的恢復(fù)患者已梗阻肺循環(huán)的血流灌注，減輕右心室后負(fù)荷，對(duì)改善和保存患者右心功能有顯著意義，從而有效降低患者的死亡率，并達(dá)到預(yù)防栓塞再發(fā)的目的［5］。陸衛(wèi)華等［6-8］發(fā)現(xiàn)，溶栓治療后聯(lián)合抗凝者有效率達(dá)90%，而單純使用抗凝者有效率僅達(dá)到67.3%，堅(jiān)持用華法林抗凝6個(gè)月者在長達(dá)1年的隨訪中發(fā)現(xiàn)再發(fā)肺栓塞患者較少。本組中4例溶栓患者中除1例因其他并發(fā)癥死亡外均采用低分子肝素皮下注射5～7天與華法林重疊4天后續(xù)貫口服華法林的抗凝方案，其中2例治愈，隨訪1年無再發(fā)肺栓塞，1例因服用華法林期間出現(xiàn)下肢血腫，凝血時(shí)間延長，停用華法林改服新型抗凝藥物利伐沙班，患者較為耐受，堅(jiān)持服用利伐沙班半年，隨訪未出現(xiàn)再次肺栓塞。

2.4 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 急性肺血栓栓塞，重在預(yù)防，一旦發(fā)生病死率高達(dá)25%～30%，主要針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防，對(duì)于有原發(fā)或繼發(fā)危險(xiǎn)因素的患者在沒有其它禁忌及可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的條件下應(yīng)采取相應(yīng)措施防止肺栓塞的發(fā)生。包括：（1）術(shù)后患者盡早下地活動(dòng)，臥床患者對(duì)下肢經(jīng)常按摩，變換體位，肢體抬高，使用抗血栓彈力襪等，防止血栓形成。（2）保持大便通暢，防止用力排便。（3）圍手術(shù)期高?；颊呓o予小劑量抗凝藥，如低分子肝素，防止深靜脈血栓。（4）下肢活動(dòng)要逐漸加快，避免實(shí)然蹲起，防止血栓脫落。（5）提高認(rèn)識(shí)，重視肺栓塞的預(yù)防。

［1］王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社2013，66.

［2］劉心甜,劉成偉,吳明祥,等.肺栓塞溶栓與抗凝治療的療效及出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比研究［J］中國心血管雜志,2013，18（1）21-24.

［3］楊媛華.肺血栓栓塞癥溶栓治療的常見并發(fā)癥及處理［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2013,33（5）:363-365.

［4］北京協(xié)和醫(yī)院.呼吸內(nèi)科診療常規(guī)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社2013,336.

［5］趙黎明.小劑量溶栓聯(lián)合抗凝治療急性次大面積肺血管栓塞效果觀察［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，10（3）:41-42.

［6］陸衛(wèi)華,唐忠志,馬教.溶栓加抗疑療法與單純抗凝療法對(duì)次大面積肺栓塞的療效及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響［J］.臨床軍醫(yī)雜志, 2008,36（3）：341-342.

[7]吳建華,董世惠,楊萍.基層醫(yī)院急性肺栓塞診治策略分析[J].中外醫(yī)療,2012,31（33）:87-88.

[8]劉麗平,李建宏,許慶.基層醫(yī)院急性次大面積肺栓塞溶栓及抗凝治療的臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2015, 13（7）:953-954.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.07.019