戰(zhàn)馨，付旭明，李世鋼

（鞍山市第三醫(yī)院ICU，鞍山市第三醫(yī)院骨科,遼寧 鞍山 114031）

基層醫(yī)院急性肺栓塞6例診治體會

戰(zhàn)馨，付旭明，李世鋼

（鞍山市第三醫(yī)院ICU，鞍山市第三醫(yī)院骨科,遼寧 鞍山 114031）

目的 總結(jié)經(jīng)驗教訓，提高預防及治療水平。方法選取6例急性肺栓塞患者，其中包括手術患者4例，合并先天性心臟病1例，合并糖尿病者2例，有臥床病史者4例，外傷者3例，應用溶栓、抗凝、機械通氣、心肺復蘇等對癥支持治療。結(jié)果其中死亡3例，治愈2例，好轉(zhuǎn)出院1例。結(jié)論溶栓治療能夠迅速溶解血栓和改善肺組織灌注，減少病死率和肺栓塞復發(fā)率，從而改善患者預后。急性肺血栓栓塞，重在預防，對于有原發(fā)或繼發(fā)危險因素的患者在沒有其它禁忌及可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的條件下應采取相應措施防止肺栓塞的發(fā)生。

急性肺栓塞；溶栓；抗凝；預防

急性肺栓塞是臨床覺的內(nèi)科急癥之一，由于臨床癥狀不典型，致診斷困難，臨床存在較高的漏診率。本研究6例急性肺栓塞患者，愈后轉(zhuǎn)歸頗為不同，現(xiàn)為總結(jié)經(jīng)驗教訓，提高預防及治療水平，將臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 6例患者中有男3例，女3例，年齡55～69歲，平均61.7歲，手術患者4例，合并先天性心臟病1例，合并糖尿病者2例，有臥床病史者4例，外傷者3例。見表1。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者表現(xiàn)為意識障礙、言語異常的1例，胸痛、胸悶呼吸困難，口唇發(fā)紺4例，咳嗽、心前區(qū)不適2例，6例患者心率均超過120次/分，血壓下降、休克4例。

1.3 輔助檢查 （1）6例均有血氧飽和度下降大于30%，動脈血氣分析PaO2為54～65 mmHg，PaCO2為19～32 mmHg。（2）其中3例測D－二聚體：分別為＞10 mg、1.8 mg、5.2 mg（正常值0～0.55 mg/L)。3例因故未能檢測。（3）白細胞：5例高于正常，（10.6×109～22.3×109），1例未做。（4）心電圖：竇性心動過速6例，心律失常室早2例，房早1例，具有典型SIIQIIITIII改變5例，ST－T改變的3例。（5）心臟彩超：先天性心臟病，房缺（左向右分流）1例。

1.4 治療過程及結(jié)果 6例患者均診斷及時，其中行rt-PA溶栓者4例并于行常規(guī)抗凝治療，其中1例因合并下肢動脈閉塞壞疽、糖尿病、高血壓、冠心病、心衰腎衰等多種合并癥，家屬放棄治療死亡；2例骨科術后患者溶栓后出現(xiàn)術區(qū)創(chuàng)口局部大量出血，經(jīng)壓迫止血及時輸血治療后治愈出院；1例溶栓及低分子肝素、華法林抗疑后出現(xiàn)股靜脈血腫后改服利伐沙班維持，病情好轉(zhuǎn)出院。2例未行溶栓治療患者均因起病急驟病情迅速惡化，進爾出現(xiàn)呼吸心跳驟停沒有溶栓機會而死亡。有3例患者于急性期需呼吸機輔助通氣，上機時間在1～2 d。

2 討論

2.1 關于診斷 肺栓塞患者由于原發(fā)病不同，可能分散在骨科、外科、婦科、心內(nèi)科及呼吸科等多個科室，很多科室的?？漆t(yī)生對肺栓塞認識不足，有時難以發(fā)現(xiàn)，加之肺栓塞的發(fā)病臨床癥狀有時很不典型，有時甚至僅以暈厥、腹痛等癥狀首發(fā)［1］，出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”（即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血）的患者不足30%，暈厥可為肺血栓栓塞癥的唯一或首發(fā)癥狀，其主要原因是大塊血栓阻塞50%以上肺血管，使心排量明顯減少，引起腦供血不足。本組病例中第一例患者發(fā)病時就只出現(xiàn)言語異常、意識障礙、暈厥，因此加強臨床科室醫(yī)生救治肺栓塞意識，第一時間完成有針對性的輔助檢查，快速診斷，為進一步溶栓或抗凝治療贏得時間尤為重要。

表1 6例急性肺栓塞患者臨床資料

2.2 溶栓 本組病例中6例肺栓塞患者均有起病急、發(fā)展迅速的特點，發(fā)病后很快出現(xiàn)呼吸功能嚴重下降、呼吸衰竭，血流動力學不隱定，在基層醫(yī)院往往來不及或不允許行CTA等確診檢查，因此根據(jù)心電圖、D－二聚體，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)等高度懷疑肺栓塞、有溶栓指征患者應盡早采取溶栓治療。研究表明：溶栓治療能夠迅速溶解血栓和改善肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細血管的供血及減少病死率和肺栓塞復發(fā)率，從而改善患者預后［2］。溶栓治療可迅速緩解或糾正異常的血流動力學和氧動力學狀態(tài)，降低死亡率［3］。在本組病例中可以看到經(jīng)積極有效的溶栓治療4例中有3例治愈或好轉(zhuǎn)出院，溶栓過程中及溶栓后患者低氧狀態(tài)迅速得到改善，血氧飽和度在1小時中從60%恢復到90%以上，有效的減少了機械通氣時間改善患者愈后并提高患者的生存質(zhì)量。而在血流動力學變化，因時間及禁忌證等原因未經(jīng)溶栓治療者均死亡。對于溶栓的禁忌證，《呼吸內(nèi)科診療常規(guī)》中提出絕對禁忌證2條：活動性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證11條，相對禁忌證中提到近期（10天內(nèi)）外科大手術，不能用壓迫止血部位的血管穿刺，對于致命性大塊血栓栓塞癥，絕對禁忌證也可視為相對禁忌進行溶栓治療［4］。本組患者中有4例為術后患者，其中2例進行了溶栓治療2例均為骨科粗隆間骨折術后患者，該手術對局部骨質(zhì)、肌肉等損傷較大，溶栓后局部術區(qū)創(chuàng)面出血較多一度出現(xiàn)血色素下降，造成貧血，經(jīng)局部壓迫止血及輸血治療均得到糾正，療效良好。

2.3 關于抗凝 抗凝治療適用于絕大多數(shù)急性肺栓塞患者，是肺栓塞的基礎幾天治療方法，并用于溶栓后的續(xù)貫治療，可以顯著提高患者的生存率，降低血栓栓塞的復發(fā)率。有臨床觀察表明，小劑量的溶栓治療并結(jié)合抗凝治療更能迅速的恢復患者已梗阻肺循環(huán)的血流灌注，減輕右心室后負荷，對改善和保存患者右心功能有顯著意義，從而有效降低患者的死亡率，并達到預防栓塞再發(fā)的目的［5］。陸衛(wèi)華等［6-8］發(fā)現(xiàn)，溶栓治療后聯(lián)合抗凝者有效率達90%，而單純使用抗凝者有效率僅達到67.3%，堅持用華法林抗凝6個月者在長達1年的隨訪中發(fā)現(xiàn)再發(fā)肺栓塞患者較少。本組中4例溶栓患者中除1例因其他并發(fā)癥死亡外均采用低分子肝素皮下注射5～7天與華法林重疊4天后續(xù)貫口服華法林的抗凝方案，其中2例治愈，隨訪1年無再發(fā)肺栓塞，1例因服用華法林期間出現(xiàn)下肢血腫，凝血時間延長，停用華法林改服新型抗凝藥物利伐沙班，患者較為耐受，堅持服用利伐沙班半年，隨訪未出現(xiàn)再次肺栓塞。

2.4 經(jīng)驗教訓 急性肺血栓栓塞，重在預防，一旦發(fā)生病死率高達25%～30%，主要針對危險因素進行預防，對于有原發(fā)或繼發(fā)危險因素的患者在沒有其它禁忌及可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的條件下應采取相應措施防止肺栓塞的發(fā)生。包括：（1）術后患者盡早下地活動，臥床患者對下肢經(jīng)常按摩，變換體位，肢體抬高，使用抗血栓彈力襪等，防止血栓形成。（2）保持大便通暢，防止用力排便。（3）圍手術期高?；颊呓o予小劑量抗凝藥，如低分子肝素，防止深靜脈血栓。（4）下肢活動要逐漸加快，避免實然蹲起，防止血栓脫落。（5）提高認識，重視肺栓塞的預防。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.07.019