匡濤

（貴州航天醫(yī)院，貴州 遵義 563003）

小骨窗開顱血腫清除術(shù)在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血中的應(yīng)用體會(huì)

匡濤

（貴州航天醫(yī)院，貴州 遵義 563003）

目的 研究小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效。方法選取2013年1月～2015年1月本院神經(jīng)外科行手術(shù)治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者共160例，根據(jù)患者手術(shù)方式不同，分為A組（小骨窗開顱手術(shù)治療組89例）和B組（CT引導(dǎo)下穿刺引流手術(shù)治療組71例）。比較兩組的臨床治療效果。結(jié)果術(shù)后A組的意識(shí)恢復(fù)時(shí)間顯著短于B組，血腫清除量顯著高于B組，A組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分和ADL評(píng)分均顯著優(yōu)于B組，而不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于B組。結(jié)論小骨窗開顱術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者臨床療效好，不良反應(yīng)少，顯著優(yōu)于CT引導(dǎo)穿刺引流術(shù)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

小骨窗開顱；高血壓；基底節(jié)區(qū)腦出血

目前，小骨窗開顱血腫清除術(shù)和CT引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)是治療高血壓腦出血兩種常用的手術(shù)方式，均取得一定的臨床效果。但具體哪種手術(shù)更適合高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的治療尚存在爭(zhēng)議。本研究對(duì)160例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的手術(shù)臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討兩種術(shù)式治療該病的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月～2015年1月貴州航天醫(yī)院神經(jīng)外科行手術(shù)治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者160例，其中男87例，女73例，年齡40～68歲，平均（54.7±13.6）歲，所有患者均參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，既往均存在高血壓病史，入院時(shí)收縮壓/舒張壓≥160/100 mmHg，CT檢查顯示為自發(fā)顱內(nèi)出血，部位在基底節(jié)區(qū)，未破入腦室，血腫量均＞20 mL，GCS評(píng)分均≥6分。根據(jù)患者手術(shù)方式不同，分為A組（n=89）和B組（n=71）。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 A組患者給予小骨窗開顱手術(shù)治療。具體手術(shù)方法：在顯微鏡下進(jìn)行操作，耳前取一直切口，開一直徑約3～4cm的骨窗，十字切開硬腦膜從而使顳上回和顳中回充分暴露，在顳上回?zé)o血管區(qū)切開并用吸引器吸出腦皮質(zhì)，使形成一條直達(dá)島葉表面的隧道，避開血管和功能區(qū)在腦白質(zhì)做切口進(jìn)入血腫，吸引器吸引血腫，若血腫較大者，可先于血腫腔穿刺后抽吸部分血腫進(jìn)行減壓后再清除剩余血腫。吸引血腫時(shí)需注意力度，避免引力過(guò)大，并觀察是否存在活動(dòng)性出血，給予相應(yīng)處理。B組患者給予CT引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)，確定血腫位置，以血腫最大層面中心作為靶點(diǎn)，于頭皮處做一小切口鉆顱后再行穿刺引流手術(shù)，術(shù)畢24 h后給予尿激酶溶解血腫并進(jìn)行引流。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較術(shù)后患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間。分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度。術(shù)后6個(gè)月隨訪頭顱CT，比較兩組血腫清除量。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后6個(gè)月采用ADL分級(jí)方法評(píng)價(jià)患者臨床療效：日常生活完全恢復(fù)為Ⅰ級(jí)；部分恢復(fù)或者可獨(dú)立完成一般家庭生活為Ⅱ級(jí)；拄拐活動(dòng)，家庭生活需他人幫助為Ⅲ級(jí)；臥床意識(shí)清醒為Ⅳ級(jí)；植物生存或者死亡為Ⅴ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月血腫清除量、手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損程度比較 術(shù)后A組的意識(shí)恢復(fù)時(shí)間顯著短于B組，血腫清除量顯著高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)前兩組的神經(jīng)功能缺損程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后兩組的神經(jīng)功能缺損程度均顯著改善，A組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月血腫清除量、手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損程度比較（±s）

表1 兩組術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月血腫清除量、手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損程度比較（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.01

項(xiàng)目意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（d）血腫清除量（%）術(shù)前缺損程度（分）術(shù)后缺損程度（分）P值＜0.01＜0.01＞0.05＜0.01 A組（n=89）2.6±1.7 76.2±11.3 42.1±9.7 9.2±3.8aB組（n=71）6.1±4.3 51.7±12.9 41.7±11.9 21.5±7.1at值6.770 12.778 0.233 13.661

2.2 兩組術(shù)后ADL評(píng)價(jià)結(jié)果比較 術(shù)后6個(gè)月A組ADL評(píng)級(jí)顯著優(yōu)于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.479，P＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后6個(gè)月A組發(fā)生再出血1例（1.1%），消化道出血36例（40.4%），呼吸道感染23例（25.8%），電解質(zhì)紊亂37例（41.6%），B組發(fā)生再出血10例（14.1%），消化道出血50例（70.4%），呼吸道感染37例（52.1%），電解質(zhì)紊亂52例（73.2%），上述并發(fā)癥在A組的發(fā)生率均顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。B組發(fā)生1例顱內(nèi)感染，A組未發(fā)生顱內(nèi)感染病例。

表2 兩組術(shù)后ADL評(píng)價(jià)結(jié)果比較

3 討論

高血壓腦出血臨床多起病急驟，病情變化較快，據(jù)報(bào)道，發(fā)病后1月內(nèi)病死率高達(dá)30%以上，即使存活也存在較高的致殘率[1]。該病多由于血壓在短時(shí)間內(nèi)驟然升高導(dǎo)致，患者既往可合并或不合并高血壓病史，病變部位多位于基底節(jié)區(qū)。該病的病機(jī)與血壓增高導(dǎo)致的腦血管微小動(dòng)脈痙攣和局部血管嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。腦出血后可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞以及軸突的不可逆性畸形壞死，目前尚無(wú)有效治療手段。但約1/3的患者發(fā)病后一段時(shí)間內(nèi)病情可發(fā)生進(jìn)行性惡化，這可能與血腫導(dǎo)致的急性神經(jīng)組織損害及其血腫周邊組織的繼發(fā)性損害有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后進(jìn)行性加重的部分病理改變?cè)谙[后是可以逆轉(zhuǎn)的[2]。因此，手術(shù)清除顱內(nèi)血腫是目前減輕占位效應(yīng)、防止血腫擴(kuò)大、有效控制病情的重要治療手段[3]。

小骨窗開顱血腫清除術(shù)通過(guò)小骨窗開顱，骨窗直徑僅3～4cm，直徑較小，且通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)分離腦組織，對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，不良反應(yīng)少，而低壓抽吸血腫的方式可將對(duì)腦組織的損傷降到最低，同時(shí)開顱手術(shù)在直視下直接觀察出血灶，可準(zhǔn)確判斷有無(wú)活動(dòng)性出血，提高了止血效果[4]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后A組的意識(shí)恢復(fù)時(shí)間顯著短于B組，血腫清除量顯著高于B組，A組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分和ADL評(píng)分均顯著優(yōu)于B組，而不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于B組，說(shuō)明小骨窗開顱術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者臨床療效好，不良反應(yīng)少，顯著優(yōu)于CT引導(dǎo)穿刺引流術(shù)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]劉宏浩,王少雄,黃程，等.不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療高血壓腦出血的對(duì)比分析研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2014(22):2925-2927.

[2]王鶴,鄭兆聰,陳宏頡，等.高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)指標(biāo)及防治手段[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2014,13(10):1074-1077.

[3]張福征,王才永,張磊，等.神經(jīng)內(nèi)鏡與開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的療效比較[J].中華神經(jīng)外科雜志,2015,31(1):19-21.

[4]萬(wàn)心軍.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床效果[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(1):83.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.02.028