孫寧寧，鄭國(guó)啟，宋 慧，魏思忱，楊雨鑫

(滄州市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，河北 滄州 061001)

干痛型惡性腹膜間皮瘤的臨床分析

孫寧寧，鄭國(guó)啟，宋 慧，魏思忱，楊雨鑫

(滄州市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，河北 滄州 061001)

目的 探討干痛型惡性腹膜間皮瘤(malignant peritoneal mesothelioma， MPeM)患者的臨床特點(diǎn)。方法 收集我院6.5年來(lái)經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及病理確診的7例干痛型MPeM患者臨床資料，對(duì)其發(fā)病情況、石棉接觸史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、病理類(lèi)型和免疫組織化學(xué)結(jié)果等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 7例患者中女性6例，占85.7%，男性1例，占14.3%，年齡在28～71歲之間(平均55.5歲)，6例有石棉接觸史，占85.7%。臨床癥狀以局部腹痛(7例)、腹部包塊(3例)多見(jiàn)?；颊逤T影像學(xué)特點(diǎn)為腹腔內(nèi)單個(gè)(5例)或多個(gè)腫塊(2例)，伴有周?chē)K器浸潤(rùn)(3例)、局部腹膜增厚(1例)、胸膜斑(3例)，無(wú)腹水、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。剖腹探查是確診的主要手段，其次為超聲引導(dǎo)下腹膜穿刺活檢。病理類(lèi)型主要為上皮型(57.1%)，其次為混合型和肉瘤型。結(jié)論 干痛型MPeM極其少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，石棉接觸史及腹部CT可見(jiàn)腹部包塊伴石棉斑、局部腹膜增厚提示該病診斷，確診依靠病理細(xì)胞學(xué)和免疫組織化學(xué)。

間皮瘤；病理類(lèi)型；腹水

惡性腹膜間皮瘤(malignant peritoneal mesothelioma， MPeM)是一種原發(fā)于腹膜，且來(lái)源于中胚層的惡性腫瘤，臨床罕見(jiàn)，占所有間皮瘤的12%～33%[1]，其發(fā)病率約為1～2/百萬(wàn)。據(jù)報(bào)道80%的MPeM患者存在石棉接觸史[2]。臨床表現(xiàn)多為腹脹、腹痛、腹部包塊、腹水等，其中以腹水最為突出，占95%[3]， 無(wú)腹水者罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)王香芹等[4]曾報(bào)道1例。Sugarbaker等[5]將無(wú)腹水者命名為干痛型，我院6.5年來(lái)共收治該型患者7例，現(xiàn)就其臨床特點(diǎn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集我院2007年1月1日至2013年6月31日經(jīng)病理細(xì)胞學(xué)及免疫組織化學(xué)確診的7例干痛型MPeM患者臨床資料，對(duì)其發(fā)病情況、石棉接觸史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、病理類(lèi)型和免疫組織化學(xué)結(jié)果等進(jìn)行回顧性分析。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①組織學(xué)診斷符合2012年美國(guó)《間皮瘤病理學(xué)診斷指南》[6];②均接受胸部、腹部、盆腔CT平掃+強(qiáng)化掃描，而且資料完整；③除胸膜間皮瘤外，無(wú)其他部位原發(fā)腫瘤史，無(wú)腹水且均為初次治療者。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及臨床表現(xiàn) 男1例，女6例，年齡28～71歲，平均55.5歲。6例有石棉接觸史，發(fā)病距接觸時(shí)間為35～42年，平均38.5年。臨床表現(xiàn)腹痛7例，腹部包塊者3例，納差消瘦2例，右肩痛1例，排便不暢1例。見(jiàn)表1。

表1 一般資料及臨床表現(xiàn)

注：CS：減瘤術(shù)(cytoreductive surgery)； IC：腹腔化療(intraperitoneal chemotherapy)；PT：姑息治療(palliative treatment)

2.2 影像學(xué)特點(diǎn) 5例為腹腔內(nèi)單個(gè)腫塊，形態(tài)不規(guī)則，最長(zhǎng)徑為2.4～13.5 cm，2例為腹腔多個(gè)腫塊，形態(tài)不規(guī)則，最長(zhǎng)徑為1.5～3.5 cm，強(qiáng)化CT顯示為輕度至中度強(qiáng)化(強(qiáng)化值：38～54 U)，其中2例為囊實(shí)性腫塊，4例為實(shí)性腫塊(圖1，2)；3例有周?chē)K器浸潤(rùn)，以肝臟多見(jiàn)(圖3)，其次為脾臟，5例與周?chē)K器分界不清，其中肝臟多見(jiàn)，其次為結(jié)腸；1例伴大網(wǎng)膜餅樣增厚(圖4)，7例患者均伴有腹膜、大網(wǎng)膜或者腸系膜結(jié)節(jié)樣增厚；3例合并胸膜斑(圖5)。7例患者均無(wú)腹水及淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。

2.3 確診方法及病理類(lèi)型 7例患者中1例通過(guò)超聲引導(dǎo)下腹膜活檢確診，6例剖腹探查確診。病理結(jié)果4例為上皮型，1例肉瘤型，2例為混合型(圖6)；均行免疫組織化學(xué)染色，其中角蛋白(CK)陽(yáng)性率達(dá)85.7%(圖7)，間皮瘤抗體(MC)陽(yáng)性率達(dá)100%(圖8)，鈣結(jié)合蛋白(Cal)陽(yáng)性率達(dá)100%(圖9)，波形蛋白抗體( Vim)陽(yáng)性率達(dá)57.1%(圖10)；癌胚抗原(CEA)陰性率達(dá)100%，2例查肝細(xì)胞抗原(Hep)陰性，3例行CD117、CD34均陰性，見(jiàn)表2。

表2 病理分型及免疫組織化學(xué)結(jié)果

編號(hào)上皮型肉瘤型混合型CKMCCalretininVimentinCEACK5/6CK8/18HepCD117CD34①+-+++---+--②-+++++-+--③+-++++-+---④+-+++---+--⑤-+--+++----⑥+--++++--+⑦-++++---+

2.4 預(yù)后 7例患者中1例經(jīng)姑息治療，生存期為6個(gè)月，6例患者接受手術(shù)治療，其中5例生存期在4～10月之間，1例患者以異位妊娠入院，行腹腔鏡下治療時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔腹膜3個(gè)毗鄰小結(jié)節(jié)，未融合，大小約0.8～1.0 cm，表面灰白色，并行腹腔鏡下盆腔腹膜結(jié)節(jié)完整切除，術(shù)后經(jīng)我院與天津腫瘤醫(yī)院病理及免疫組織化學(xué)檢測(cè)均證實(shí)為上皮型MPeM，術(shù)后未行化療，目前患者健在，生存期已達(dá)15個(gè)月，考慮與腫瘤發(fā)現(xiàn)早，并及時(shí)手術(shù)切除有關(guān)。

3 討 論

MPeM病因目前尚不清楚，既往研究認(rèn)為該病的發(fā)生與職業(yè)接觸石棉有關(guān)，而且由于石棉的廣泛應(yīng)用，MPeM在間皮瘤中所占的比例逐年增加；我們?cè)鴪?bào)道2007年1月至2011年12月滄州地區(qū)MPeM 162例[7]，93.2%與石棉接觸有關(guān)，當(dāng)時(shí)滄州地區(qū)5年平均人口720萬(wàn)，故年發(fā)病率為4.5/100萬(wàn)人，略高于美國(guó)。本組患者中85.7%有石棉接觸史，這可能與20世紀(jì)60、70年本地區(qū)存在大面積家庭作坊式手紡石棉線及石棉加工廠有關(guān)，女性比例占85.7%。

意大利學(xué)者將MPeM依據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)分為3種類(lèi)型：干痛型、濕型和混合型[5]，干痛型表現(xiàn)為腹腔內(nèi)的單個(gè)或多個(gè)實(shí)體腫塊，伴有腹痛，但不伴腹水；濕型表現(xiàn)為腹腔內(nèi)廣泛分布的小結(jié)節(jié)影，有腹水和腸脹氣；混合型同時(shí)具有上述兩型表現(xiàn)。本組病例既有腹痛，又不伴有腹水，故均為干痛型。

透明質(zhì)酸在改變腹膜通透性，進(jìn)而形成腹水過(guò)程中具有重要作用。MPeM細(xì)胞能分泌大量透明質(zhì)酸，但無(wú)分泌破壞透明質(zhì)酸的透明質(zhì)酸酶，故腹水中透明質(zhì)酸含量極高。如用濁度試驗(yàn)法，腹水中透明質(zhì)酸明顯增高含量大于0.8 g/L，一般僅見(jiàn)于MPeM[8]。這樣因?yàn)橥该髻|(zhì)酸有強(qiáng)大的保水作用致使出現(xiàn)多量腹水，又因MPeM常同時(shí)累及壁層和臟層腹膜，沿腹膜匍匐生長(zhǎng)，致使腹膜廣泛分布大小不等的灰白色結(jié)節(jié)，并對(duì)腹膜產(chǎn)生刺激和對(duì)淋巴管壓迫，使大量液體溢出于腹膜腔，形成腹水。同時(shí)這種生長(zhǎng)方式也破壞了正常腹膜結(jié)構(gòu)，影響了腹膜兩側(cè)吸收、分泌的平衡狀態(tài)，從而影響了腹膜對(duì)腹水的調(diào)節(jié)機(jī)制。相反，干痛型MPeM則保留了部分正常腹膜，從而保證了其對(duì)腹水的調(diào)控，出現(xiàn)無(wú)腹水現(xiàn)象。本組患者無(wú)論CT表現(xiàn)還是手術(shù)所見(jiàn)均發(fā)現(xiàn)存在正常腹膜，且多少不等。另本組病例有局部器官浸潤(rùn)[9]，但少有淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，這與我們先前報(bào)道[10]相似，可能與腹水出現(xiàn)較晚有關(guān)。

MPeM的CT表現(xiàn)多種多樣，可分為彌漫型與局限型，臨床上彌漫型最常見(jiàn)，CT表現(xiàn)直接征象[10-11]包括腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜彌漫性增厚及不規(guī)則和(或)結(jié)節(jié)狀增厚，而CT間接征象中腹水最為常見(jiàn)。局限型表現(xiàn)為間皮瘤細(xì)胞局部擴(kuò)增形成囊實(shí)性包塊，或沿臟器表面漿膜層擴(kuò)增，形成腫塊，浸潤(rùn)實(shí)質(zhì)臟器，有時(shí)難與臟器原發(fā)腫瘤鑒別，但非彌漫性生長(zhǎng)。而本組病例初次就診時(shí)其生長(zhǎng)方式多為局限性生長(zhǎng)，伴有腹痛，不伴有腹水，CT表現(xiàn)區(qū)域性腫塊或腹膜大網(wǎng)膜局限性增厚，經(jīng)手術(shù)治療者發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶周?chē)写笮〔坏然野咨诹咏Y(jié)節(jié)，但正常腹膜結(jié)構(gòu)完好且仍占主要范圍，單就局限型亦無(wú)特異性表現(xiàn)，本組7例患者雖然有腹膜損害但無(wú)腹水出現(xiàn)，為該病的一個(gè)特殊性，除局限腹膜病變外，其他部位可發(fā)現(xiàn)散在小病變，伴胸膜石棉斑，有疾病器官浸潤(rùn)，但無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，按上述分類(lèi)方法均為干痛型，為MPeM的一種特殊類(lèi)型，應(yīng)引起臨床高度重視。

MPeM影像學(xué)檢查無(wú)特異性表現(xiàn)，結(jié)核性腹膜炎的CT表現(xiàn)[12]多為輕微光滑的腹膜增厚，但這種表現(xiàn)也存在于MPeM中。腹膜轉(zhuǎn)移癌與本病CT表現(xiàn)類(lèi)似[13]，但仔細(xì)尋找有可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶，若為腹腔原發(fā)灶有時(shí)與MPeM局部臟器浸潤(rùn)不易區(qū)分。因此，MPeM的診斷很難單獨(dú)依靠影像學(xué)診斷。既往報(bào)道[14]顯示MPeM主要依據(jù)病理進(jìn)行疾病診斷，目前研究顯示病理檢查和免疫組織化學(xué)聯(lián)合抗體檢測(cè)是MPeM的主要確診方法[15]。

世界衛(wèi)生組織(WHO)將MPeM病理分為3大類(lèi)：上皮型，纖維型(肉瘤型)，雙相(混合型)。其中上皮型最常見(jiàn)，其次是混合或雙向的類(lèi)型。 MPeM確診的主要方法為免疫組織化學(xué)標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)或細(xì)胞電鏡檢測(cè)，聯(lián)合檢測(cè)兩種間皮瘤標(biāo)記物或兩種其他腫瘤標(biāo)記物(如腺癌、鱗癌等)有助于診斷[6]。通常有間皮瘤標(biāo)記： Cal、CK、Vim、腎胚胎性惡性混合瘤基因(WT1)、Mc等表達(dá)，本組患者中，Cal陽(yáng)性為細(xì)胞核、細(xì)胞質(zhì)均為棕黃色染色，Vim、MC則細(xì)胞膜棕黃色染色為陽(yáng)性，CK細(xì)胞質(zhì)染色為棕黃色則為陽(yáng)性。MPeM臨床分型則分為彌漫型和局限型，臨床以彌漫型多見(jiàn)，占82.1%[7]，而彌漫型幾乎均有腹水，局限型可出現(xiàn)無(wú)腹水表現(xiàn)，本組病例多為局限型或彌漫性的早期表現(xiàn)。有研究顯示彌漫型者病理以上皮型多見(jiàn)，局限型者病理以肉瘤型、混合型多見(jiàn)[16]。本組患者中4例為上皮型， 1例為肉瘤型，2例為混合型，上皮型間皮瘤所占比例高，考慮與本地患者溫石棉暴露或女性患者增多有關(guān)，部分病例不除外與其發(fā)病早相關(guān)，如以異位妊娠入院手術(shù)發(fā)現(xiàn)MPeM病例。

1976年Butchart等提出的修改分期方案將間皮瘤分為4期[17]。Ⅰ期：腫瘤局限于同側(cè)胸膜、肺、心包膜或腹膜；Ⅱ期：腫瘤侵及胸壁、縱隔和(或)胸腔內(nèi)淋巴結(jié)或腹腔內(nèi)相應(yīng)的結(jié)構(gòu)；Ⅲ期：穿透膈肌，胸、腹膜外淋巴結(jié)受累；Ⅳ期：遠(yuǎn)處血行轉(zhuǎn)移。

MPeM依據(jù)上述分期治療包括手術(shù)切除、術(shù)后放療和化療等綜合性治療。本組患者臨床分期在Ⅰ～Ⅱ期，6例接受手術(shù)治療，其中以異位妊娠為首發(fā)表現(xiàn)患者健在，考慮與疾病發(fā)病早期，病灶局限，治療及時(shí)有關(guān)，4例生存期大于8個(gè)月，而未接受手術(shù)治療1例患者生存期均小于8個(gè)月，因此對(duì)臨床期屬于Ⅰ期、Ⅱ期的病例，首選或爭(zhēng)取手術(shù)治療，手術(shù)方式包括腫瘤切除、姑息切除術(shù)。對(duì)瘤體較小、病變較局限者，應(yīng)完整切除腫瘤及受累器官；如果病變較廣泛，應(yīng)爭(zhēng)取切除主要瘤體(姑息性切除術(shù))。對(duì)病變廣泛、嚴(yán)重，已造成腸梗阻，手術(shù)無(wú)法切除者，可以考慮行姑息性手術(shù)以緩解病人的臨床癥狀。如有復(fù)發(fā)可再次手術(shù)切除，目前臨床廣泛使用的是細(xì)胞減瘤術(shù)聯(lián)合術(shù)中腹腔熱灌注化療[18-19]，取得了一定的臨床療效。無(wú)腹水MPeM臨床分期多屬于Ⅰ期、Ⅱ期，應(yīng)首先爭(zhēng)取手術(shù)治療，再結(jié)合術(shù)后化療?；煂?duì)于緩解病情具有重要作用?？扇砘熁蛑苯痈骨唤o藥。整體有效率：?jiǎn)我换煘?3.1%，聯(lián)合化療為20.5%，腹膜腔內(nèi)化療為47.4%，持續(xù)高溫腹膜灌注為84.6%[20]。全身化療越來(lái)越受到重視，對(duì)于MPeM，培美曲塞聯(lián)合順鉑被認(rèn)為是不能手術(shù)者的首選方案和標(biāo)準(zhǔn)方案[21]，疾病控制率可達(dá)71.2%。并為本病的治療帶來(lái)一線曙光。

無(wú)腹水MPeM極其少見(jiàn)，對(duì)于有石棉接觸史、腹膜增厚或腹部腫塊的患者應(yīng)考慮到該病可能，盡早的超聲引導(dǎo)下腹膜活檢有助于明確診斷，細(xì)胞減瘤術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療可以提高患者生存期。

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Clinical analysis of dry-painful type malignant peritoneal mesothelioma

Sun Ningning， Zheng Guoqi， Song Hui， Wei Sichen， Yang Yuxin

Department of Gastroenterology， Cangzhou Central Hospital， Cangzhou 061001， China

Guo Qizheng， Email: xhkzgq@sina.com

Objective To retrospectively analyze the clinical characteristics in patients with dry-painful type (nonascitic) malignant peritoneal mesothelioma (MPeM). Methods The clinical data of 7 cases with dry-painful type MPeM were collected during the past 6.5 years， which were confirmed by clinical manifestations， imaging characteristics and pathologic features. The incidence， asbestos exposure history， clinical manifestations， imaging features， pathological types and immunohistochemical results were analyzed respectively. Results In the 7 cases， there were 1 male and 6 female patients which were accounted for 14.3% and 85.7%，respectively. The average age was 55.5 years old (age range from 28 to 71 years old). There was a definite history of significant asbestos exposure in 6 patients (85.7%). Local abdominal pain (7 cases) and abdominal mass (3 cases) were the main clinical symptoms. CT imaging characteristics: abdominal and/or cavity single (5 cases) or multiple mass (2 cases)， accompanied by the surrounding viscera invasion (3 cases)， local peritoneal thickening (1 case)， pleural plaque (3 cases)， without ascites， lymph node enlargement and distant organ metastasis. Laparotomy was the major means of diagnosis， followed by the peritoneal biopsy guided by ultrasound. Epithelial type was the main pthological type (57.1%)， followed by mixed and sarcoma type. Conclusion Dry-painful type MPeM is extremely rare.and the clinical manifestations are nonspecific. Asbestos exposure history and CT findings with abdominal and/or cavity mass with asbestos plaques and local peritoneal thickening could suggest the possibility of dry-painful type MPeM， However， the confirmed diagnosis depends on pathological cytology and immunohistochemistry.

mesothelioma; pathological type; ascites

鄭國(guó)啟，Email: xhkzgq@sina.com

R730.262

A

1004-583X(2017)05-0416-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.05.010

2016-12-06 編輯:張衛(wèi)國(guó)