張 青，孫建華，劉麗霞，郭 娜，史冬燕，曹 嵐，廖天治，王小亭，胡振杰，中國(guó)重癥超聲研究組

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100730；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050011；3.北京華信醫(yī)院(清華大學(xué)附屬第一醫(yī)院) 重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100016；4.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 長(zhǎng)沙 410008；5.四川大學(xué)華西醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

重癥超聲在重癥患者護(hù)理中的作用

張 青1，孫建華1，劉麗霞2，郭 娜2，史冬燕3，曹 嵐4，廖天治5，王小亭1，胡振杰2，中國(guó)重癥超聲研究組

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100730；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050011；3.北京華信醫(yī)院(清華大學(xué)附屬第一醫(yī)院) 重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100016；4.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 長(zhǎng)沙 410008；5.四川大學(xué)華西醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

重癥超聲具有問題導(dǎo)向、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、既可重復(fù)檢查也可連續(xù)監(jiān)測(cè)的特點(diǎn)，是確定患者治療方向，尤其是指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)治療精細(xì)調(diào)整的重要手段。然而目前，超聲在重癥患者護(hù)理中的應(yīng)用處于起步階段。超聲具有獨(dú)特的可視化視角，可定性和 (或)定量的評(píng)估肉眼無法觀察的護(hù)理指標(biāo)，有助于解決臨床中護(hù)理工作的難題。本文就超聲引導(dǎo)下血管穿刺技術(shù)、超聲引導(dǎo)下空腸營(yíng)養(yǎng)管置入技術(shù)、超聲在肺臟護(hù)理評(píng)估中的應(yīng)用以及在壓瘡評(píng)估與預(yù)防中的應(yīng)用進(jìn)行探討和闡述。

重癥監(jiān)護(hù)；超聲；護(hù)理評(píng)估

張青，主治醫(yī)師， 從事重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)20余年， WINFOCUS 國(guó)際化認(rèn)證學(xué)員，中國(guó)重癥超聲研究組成員，CCUSG培訓(xùn)師，負(fù)責(zé)重癥護(hù)理超聲的培訓(xùn)。

重癥超聲以其無創(chuàng)、床旁、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、無輻射、可重復(fù)性、低費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)目前在我國(guó)重癥患者中得到了很好的應(yīng)用[1]。隨著重癥超聲在重癥患者的普及應(yīng)用，臨床開始關(guān)注重癥超聲在重癥患者護(hù)理中的作用。重癥護(hù)理超聲可以理解為將重癥超聲的理念、技術(shù)應(yīng)用到重癥護(hù)理中解決現(xiàn)有工作中的護(hù)理問題、護(hù)理難題，更好服務(wù)于重癥患者。為更好的說明重癥超聲在重癥護(hù)理的作用，現(xiàn)綜述如下。

1 重癥超聲在外周靜脈穿刺中的應(yīng)用

外周靜脈穿刺是臨床護(hù)士常見的操作，重癥患者常常因水腫、脫水、肥胖、低血容量、靜脈血栓等情況導(dǎo)致困難外周靜脈穿刺。困難靜脈穿刺往往經(jīng)過多次嘗試穿刺和(或)需要其他特殊方法建立和維持外周靜脈通路的[2]，如建立中心靜脈導(dǎo)管、超聲引導(dǎo)下外周靜脈穿刺、骨內(nèi)注射等。中心靜脈置管存在一定的風(fēng)險(xiǎn)：感染、靜脈血栓、動(dòng)脈損傷、氣胸等并發(fā)癥[4]。研究報(bào)道首次靜脈穿刺成功率僅為53%，穿刺到4次時(shí)才能夠提高到91%，多次穿刺增加護(hù)士工作時(shí)間，增加了患者的痛苦，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。Heinrichs等[5]通過meta分析發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下外周靜脈置管可以減少穿刺次數(shù)和穿刺時(shí)間，并可減少中心靜脈導(dǎo)管使用數(shù)量。

超聲引導(dǎo)下外周靜脈穿刺可以分成靜態(tài)評(píng)估和動(dòng)態(tài)引導(dǎo)兩個(gè)方面。靜態(tài)評(píng)估：應(yīng)用超聲評(píng)估靜脈形態(tài)、管徑大小、與動(dòng)脈的位置關(guān)系、靜脈是否通暢(靜脈血栓)、靜脈距皮膚的距離等。根據(jù)超聲影像在患者皮膚表面進(jìn)行標(biāo)記，選擇合適型號(hào)的外周靜脈導(dǎo)管進(jìn)行靜脈穿刺。動(dòng)態(tài)引導(dǎo)：采用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺外周靜脈，根據(jù)探頭和血管的位置關(guān)系分為橫切面法(看到穿刺針的一部分)和縱切面法(能夠看到穿刺針的全部，并且能夠看到穿刺針進(jìn)入血管的過程)[6]。

2 重癥超聲在動(dòng)脈穿刺中的應(yīng)用

重癥患者常需要進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)或從動(dòng)脈獲得血標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn)檢查(動(dòng)脈血?dú)夥治?[7]。橈動(dòng)脈是最常采用的動(dòng)脈穿刺部位，這是由于此部位容易觸及、雙側(cè)血液供應(yīng)、穿刺并發(fā)癥少[8]。傳統(tǒng)的穿刺方法是通過觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)進(jìn)行穿刺或者置管，Levin等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)采用觸診的方法穿刺在成人和兒童首次穿刺成功率在13.8%～68.6%不等。反復(fù)多次動(dòng)脈穿刺容易造成穿刺部位局部血腫、出血等并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺有助于提高橈動(dòng)脈的首次穿刺成功率、縮短穿刺的時(shí)間、減少穿刺相關(guān)的并發(fā)癥[7]。

超聲引導(dǎo)下的動(dòng)脈穿刺和靜脈穿刺的方法基本相同[6]，也可以采用多普勒超聲引導(dǎo)的方法進(jìn)行穿刺。確定合適部位后更換為多普勒超聲模式，在多普勒模式下引導(dǎo)穿刺，如果穿刺過程中多普勒的聲音減弱或者消失證明導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈[10]。

3 重癥超聲在肺部物理治療中的應(yīng)用

重癥患者肺部病變多表現(xiàn)在：肺部實(shí)變(肺部感染)、肺部間質(zhì)病變(肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺間質(zhì)纖維化)、胸腔積液、氣胸等[11-13]。重癥超聲可以對(duì)患者肺部情況做出診斷，肺部超聲診斷效果明顯優(yōu)于胸片、聽診，與CT相比沒有差異。由于其他如CT、MRI、胸片等不太適合肺部反復(fù)評(píng)價(jià)，而臨床應(yīng)用肺部聽診的方法有時(shí)很難得到有效的判斷。

肺部物理治療在重癥患者肺部疾病治療中占非常重要的地位，肺部物理治療主要包括：吸痰、霧化、翻身、拍背、俯臥位等。重癥超聲可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估肺部治療的效果。

由于目前肺部超聲在重癥患者領(lǐng)域內(nèi)普及也不十分普遍，護(hù)理領(lǐng)域目前還很少有人開展此項(xiàng)工作，如果護(hù)理能夠?qū)⒎尾课锢碇委熃Y(jié)合上肺部超聲，將對(duì)護(hù)理的肺部物理治療帶來重大突破。目前這方面還很少重視，但是如果護(hù)理能夠重視肺部超聲，而且能將肺部超聲應(yīng)用到日常肺部護(hù)理上將對(duì)肺部護(hù)理產(chǎn)生質(zhì)的變化。

4 重癥超聲在壓力性損傷(壓瘡)中的應(yīng)用

壓瘡是重癥患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[14]，早期發(fā)現(xiàn)并且積極治療能夠改變患者預(yù)后。EPUAP壓瘡指南根據(jù)皮膚、皮下組織、脂肪、肌肉、骨骼受損情況，壓瘡分為4期、不可分期及深部組織損傷期。分期的前提是受損的各層能夠觀察到，然而實(shí)際的情況皮膚是完整的或是結(jié)痂皮下的各層受損的情況無法觀察到，這樣就存在無法分期的情況[15]。而這個(gè)未分期的情況給護(hù)理造成判斷上的困難。通過皮膚判斷壓瘡的分期有可能看到的是冰上一角，皮下各組織受損的情況更為重要。

日本學(xué)者開展了應(yīng)用超聲評(píng)估壓瘡的情況，通過超聲觀察到皮下各組織受損的表現(xiàn)推斷出壓瘡的分期[16]，超聲透過皮膚可以觀察到皮下組織受損的情況，并根據(jù)超聲影像進(jìn)行壓瘡分級(jí)，明確分期后可以進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向性的皮膚治療及護(hù)理。超聲在皮膚評(píng)估方面具有良好的應(yīng)用前景。

5 重癥超聲在營(yíng)養(yǎng)管放置中的應(yīng)用

胃管和空腸營(yíng)養(yǎng)管的放置是護(hù)理工作中常見的操作。隨著導(dǎo)管材質(zhì)和導(dǎo)絲的改進(jìn)空腸營(yíng)養(yǎng)管可以通過盲放達(dá)到幽門后(十二指腸或空腸)，目前盲放空腸營(yíng)養(yǎng)管在重癥患者護(hù)理中很普遍，但是盲放空腸營(yíng)養(yǎng)管的成功率在60%～92%。由于成功率低應(yīng)用受到限制。通常應(yīng)用胃鏡引導(dǎo)下放置、放射線引導(dǎo)下放置、電磁引導(dǎo)放置等方法有助于引導(dǎo)空腸營(yíng)養(yǎng)管置入。對(duì)于重癥患者而言，轉(zhuǎn)運(yùn)、輻射、創(chuàng)傷等情況給患者帶來了風(fēng)險(xiǎn)。隨著重癥超聲的應(yīng)用，超聲的可視化技術(shù)有助于判斷營(yíng)養(yǎng)管前端位置，引導(dǎo)置入營(yíng)養(yǎng)管。超聲引導(dǎo)置入營(yíng)養(yǎng)管關(guān)鍵步驟主要為：①導(dǎo)管進(jìn)入食管；②導(dǎo)管通過幽門(胃管不能通過幽門，空腸營(yíng)養(yǎng)管需要通過幽門)。

食管：應(yīng)用線陣探頭可以在頸部左側(cè)觀察到食管，“氣道-頸動(dòng)脈-食管”組成一個(gè)“倒三角形”。當(dāng)營(yíng)養(yǎng)管通過食管位置時(shí)，通過食管橫切面可以觀察到導(dǎo)管成“等于號(hào)”的強(qiáng)回聲信號(hào)，縱切面探查時(shí)可以觀察到導(dǎo)管成“雙軌征”。臨床操作過程中最擔(dān)心的是導(dǎo)管進(jìn)入氣道，從鼻尖到氣管隆突的距離是35 cm，如果導(dǎo)管放置深度30 cm，就可以通過超聲觀察到上述結(jié)構(gòu)可以判斷是否導(dǎo)管進(jìn)入食管，這樣為重癥患者提供了最大的安全保障。

胃竇：導(dǎo)管通過幽門是空腸營(yíng)養(yǎng)管放置的關(guān)鍵步驟。超聲常受到胃體內(nèi)空氣的影響，無法觀察胃體狀況。但是絕大多數(shù)患者胃竇和幽門可以通過超聲觀察到。通過胃竇處的超聲可以觀察到“雙軌征”，為空腸營(yíng)養(yǎng)管的放置提供了重要的信息，提高了成功率。而胃管由于材質(zhì)較硬理論上是不能進(jìn)入幽門的，容易造成胃竇部損傷甚至穿孔。放置胃管過程中，可以通過胃竇處超聲觀察胃管是否達(dá)到胃竇位置，避免損傷。

6 重癥超聲在醫(yī)護(hù)溝通中的應(yīng)用

良好的醫(yī)護(hù)溝通建立在醫(yī)護(hù)之間在治療上能夠達(dá)成一致，有助于使得醫(yī)護(hù)之間緊密結(jié)合在一起，更好的為重癥患者服務(wù)。超聲通過可視化的技術(shù)，有助于醫(yī)護(hù)之間在患者診斷和治療上達(dá)成一致意見，成為醫(yī)護(hù)溝通的橋梁。護(hù)士可以應(yīng)用超聲判斷患者呼吸困難的原因[17]、判斷患者的容量狀態(tài)[18]等，及時(shí)為醫(yī)生提供有效的信息，促進(jìn)醫(yī)療決策的改變。超聲具有可重復(fù)性，可以實(shí)時(shí)檢驗(yàn)護(hù)理干預(yù)的效果，為下一步治療提供依據(jù)，如俯臥位的實(shí)施、目標(biāo)導(dǎo)向性肺部物理治療的開展等。

7 重癥超聲其他護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用

超聲除了以上幾個(gè)方面的應(yīng)用外在其它方面也有其應(yīng)用的空間，比如：通過超聲觀察氣管插管的位置[19]、感染部位的判定[20]、引流管是否通暢等。外科引流管常因血栓導(dǎo)致堵塞，引起皮下血腫、瘀斑。超聲可以初步判斷皮下有無積液進(jìn)一步排除引流管是否通暢。此外，超聲可以通過尿管通暢的判定、尿殘余量的測(cè)定，有助于早期拔出尿管，預(yù)防尿管相關(guān)性尿路感染[21-22]。

隨著重癥醫(yī)學(xué)科的進(jìn)展，重癥超聲得到了發(fā)展，為醫(yī)療工作提供了可視化的工具。重癥護(hù)理超聲目前在上述多個(gè)方面得到了很好的應(yīng)用，而且給重癥護(hù)理工作帶來了改變，但是這個(gè)領(lǐng)域目前大家重視程度還不足，重癥護(hù)士需要學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、實(shí)踐。才能真正掌握重癥超聲護(hù)理。

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Critical care ultrasonography in nursing for critical patients

Zhang Qing1，Sun Jianhua1，Liu Lixia2，Guo Na2，Shi Dongyan3，Cao Lan4，Liao Tianzhi5，Wang Xiaoting1，Hu Zhenjie2，Chinese Critical Ultrasound Study Group

1.Department of Critical Care Medicine， Peking Union Medical College Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730， China；2.Department of Intensive Care Unit，the Fourth Hopital of Hebei Medical University，Shijiazhang 050011， China；3.Department of Intensive Care Unit，Beijing Huaxin Hospital，the First Affiliated Hospital of Tsinghua Uinversity，Beijing 100016，China；4.Department of Intensive Care Unit，Xiangya Hospital， Central South University，Changsha 410008，China；5.Department of Intensive Care Unit，West China Hospital， Sichuan University，Chengdu 610041，China

Wang Xiaoting，Email: icuting@163.com；Hu Zhenjie，Email: syicu@vip.sina.com

Critical care ultrasonography (CCU)， problem-oriented and used at bedside is becoming an important tool for the diagnosis， hemodynamic monitoring of critical illness. However， the use of CCU in critical care nursing is still at early stage. The problem solving in nursing could take advantage of CCU with its ability of displaying visible image， providing of qualitative and/or quantitative index. We hereby made this review aiming to describe ultrasound-guided vascular puncture technique， ultrasound-guided placement of jejunum nutrition tube， ultrasound-assissted lung nursing and bed sore assessment.

intensive care；ultrasonography；nursing assessment

王小亭，Email: icuting@163.com， 胡振杰，Email: syicu@vip.sina.com

R473

A

1004-583X(2017)05-0392-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.05.004

2017-04-06 編輯:王秋紅