崔家輝++張軍+++孫建平+唐偉

[摘要] 目的 探討不同部位和嚴(yán)重程度擴(kuò)大血管周?chē)g隙（EPVS）與老年男性認(rèn)知功能相關(guān)性。 方法 選取2010年1月～2016年5月大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院與大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院體檢門(mén)診的80名男性患者，進(jìn)行MRI掃描和全面的認(rèn)知測(cè)試。對(duì)EPVS的嚴(yán)重程度進(jìn)行視覺(jué)分級(jí)，根據(jù)大小分為0～3級(jí)，根據(jù)數(shù)目進(jìn)行評(píng)分0～4分。依據(jù)EPVS病變部位分為無(wú)EPVS、基底節(jié)區(qū)EPVS、半卵圓中心（包括皮質(zhì)下白質(zhì)）EPVS、海馬區(qū)EPVS及混合部位EPVS。采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）分析不同部位和嚴(yán)重程度EPVS的認(rèn)知功能差異。 結(jié)果 EPVS數(shù)目評(píng)分與MoCA認(rèn)知評(píng)估總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.630，P < 0.05）。EPVS不同分級(jí)MoCA各項(xiàng)評(píng)分比較，各級(jí)別在總評(píng)分和分項(xiàng)評(píng)分有整體差異（P < 0.05）。1級(jí)與0級(jí)相比，注意力與計(jì)算力評(píng)分降低（P < 0.05）；2級(jí)與0級(jí)相比，MoCA總分、視空間與執(zhí)行能力、注意力與計(jì)算力、延遲記憶評(píng)分降低（P < 0.05）。2級(jí)與1級(jí)相比，MoCA總分、視空間與執(zhí)行能力、延遲記憶評(píng)分降低（P < 0.05）；3級(jí)與2級(jí)相比，定向力評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），3級(jí)與0級(jí)、1級(jí)相比，MoCA總分及其他各項(xiàng)評(píng)分降低（P < 0.05）。不同部位EPVS的總評(píng)分和分項(xiàng)評(píng)分均低于無(wú)EPVS（P < 0.05）。但不同部位EPVS間兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 認(rèn)知功能與EPVS程度相關(guān)，EPVS在視空間與執(zhí)行功能、延遲回憶方面存在明顯的認(rèn)知損害。EPVS可能為認(rèn)知功能障礙的影像學(xué)檢查之一。

[關(guān)鍵詞] 擴(kuò)大血管周?chē)g隙；認(rèn)知功能；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估

[中圖分類(lèi)號(hào)] R741 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）04（b）-0073-04

[Abstract] Objective To explore the relationship between Enlargement of perivascular space （EPVS） in different sites and severity and cognitive function in the elderly men. Methods From January 2010 to May 2016， 80 elderly men at Dalian University Affiliated Xinhua Hospital and Dalian University Affiliated Zhongshan hospital were selected， which were accepted MRI scan and a comprehensive cognitive test. The severity of EPVS based on visual grading was divided into grade 0 to grade 3 according to the size of EPVS and rated 0 to 4 points according to the number of EPVS. According to the lesions location of EPVS， EPVS were divided into non EPVS， basal ganglia EPVS， semioval center （including the subcortical white matter） EPVS， hippocampus EPVS and mixed legions EPVS. The difference of cognitive function between different sites and severity of EPVS were analyzed by Montreal cognitive assessment scale （MoCA）. Results The EPVS score was negatively correlated with the total score of MoCA （r=-0.630， P < 0.05）. The total score and subentry scores of MoCA had significant difference in different grades （P < 0.05）. The attention and calculation score of grade 1 was decreased than that of grade 0 （P < 0.05）. The MoCA total score， visual space and executive ability score， attention and calculation score and delayed memory score of grade 2 were decreased than those of grade 0 （P < 0.05）. The MoCA total score， visual space and executive ability score and delayed memory score of grade 2 were decreased than those of grade 1 （P < 0.05）. There was no difference in orientation score between grade 3 and grade 2 （P > 0.05）. The total score and subproject score of grade 3 were decreased than those of grade 0 or grade 1 （P < 0.05）. The total score and subentry scores of MoCA in non EPVS were decreased than those of different location EPVS （P < 0.05）， while there were no differences comparison between any two means in the different location EPVS （P > 0.05）. Conclusion Cognitive function is related to the degree of EPVS. The elderly men with EPVS have obvious damage in cognitive function including spatial ability， executive function and delayed recall. EPVS may be one of the imaging methods for cognitive dysfunction.

[Key words] Enlarged perivascular spaces； Cognitive impairment； Montreal cognitive assessment

擴(kuò)大的血管周?chē)g隙（enlarged perivascular spaces，EPVS）被認(rèn)為是擴(kuò)張動(dòng)脈周?chē)闹刖W(wǎng)膜下腔的延伸，影像學(xué)上在半卵圓中心、基底核和海馬區(qū)出現(xiàn)點(diǎn)狀或線狀高信號(hào)、等信號(hào)，T2加權(quán)與腦脊液的信號(hào)一致[1-2]，EPVS在健康年輕成人的大腦通常不存在，但在老齡人群中越來(lái)越普遍。EPVS存在已與高血壓、腦動(dòng)脈硬化、帕金森病、糖尿病有關(guān)[3-4]。越來(lái)越多的研究表明腦白質(zhì)病變與老化相關(guān)的認(rèn)知功能減退有關(guān)[5-7]。本研究針對(duì)EPVS與認(rèn)知功能的關(guān)系進(jìn)行初步分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2016年5月大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院與大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院體檢門(mén)診的80例男性患者，年齡為65～75歲。常規(guī)查腎功能、血離子、血鈣、肝功能、甲狀腺功能、血糖、糖化血紅蛋白、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)。經(jīng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生（上午）檢查，無(wú)定期用藥史。除外以下情況：①當(dāng)前患有重大疾病，包括老年癡呆癥、腦血管疾病、缺血性心臟病和抑郁癥等。②既往存在癌癥病史、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和其他重大疾病。本研究經(jīng)大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 磁共振掃描 所有磁共振掃描在1.5 T掃描儀（西門(mén)子）上完成。結(jié)構(gòu)圖像采集通過(guò)三維定位器和包括快速自旋回波T2橫斷面全腦成像，掃描層厚5 mm，間隔2.5 mm?？臻g分辨率為矩陣192×256，每個(gè)掃描均由兩位評(píng)估者雙盲讀數(shù)進(jìn)行獨(dú)立檢查，和所有其他的成像，認(rèn)知，和生化結(jié)果一樣。EPVS被定義為小，輪廓分明的結(jié)構(gòu)如同腦脊液信號(hào)密度，遵循穿支血管的方向和垂直于腦表面。采用神經(jīng)放射專(zhuān)家（JMW）的評(píng)級(jí)，將EPVS部位分為：無(wú)EPVS、基底節(jié)區(qū)EPVS、半卵圓中心（包括皮質(zhì)下白質(zhì)）EPVS、海馬區(qū)、混合部位EPVS（基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心皮質(zhì)下白質(zhì)與海馬區(qū)2個(gè)或2個(gè)部位以上）（圖1，封三）。按Maclullich[8]的報(bào)道，將EPVS數(shù)目進(jìn)行評(píng)分如下：0分=沒(méi)有，1分=10 EPVS，2分=10～20 EPVS，3分=21～40 EPVS，4分=40 EPVS。根據(jù)Heier等[9]報(bào)道，將EPVS大小分為：0級(jí)（無(wú)EPVS）、1級(jí)（直徑 < 2 mm）、2級(jí)（直徑2～3 mm）、3級(jí)（直徑 > 3 mm）。

1.2.2 認(rèn)知測(cè)試 所有測(cè)試均由同一醫(yī)師（回避腦成像和生化結(jié)果）上午完成。所有患者的測(cè)試順序相同，提供頻繁的休息，以減少疲勞的影響。采用中文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估。MoCA子項(xiàng)目包括：視空間與執(zhí)行能力5分、命名3分、注意力與計(jì)算力6分、語(yǔ)言3分、抽象理解2分、延遲記憶5分、定向力6分，滿(mǎn)分30分。受教育年限﹤12年者，在原始分基礎(chǔ)上加1分進(jìn)行校正[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；分級(jí)資料使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EPVS數(shù)目評(píng)分與MoCA認(rèn)知評(píng)估總分相關(guān)性

EPVS數(shù)目評(píng)分越高，MoCA認(rèn)知評(píng)估分?jǐn)?shù)越低，呈負(fù)相關(guān)（r=-0.630，P=0.020﹤0.05）。

2.2 EPVS不同分級(jí)MoCA各項(xiàng)評(píng)分比較

各級(jí)別在總評(píng)分和分項(xiàng)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。1級(jí)與0級(jí)相比，注意力與計(jì)算力評(píng)分降低（P ﹤0.05）；2級(jí)與0級(jí)相比，MoCA總分、視空間與執(zhí)行能力、注意力與計(jì)算力、延遲記憶評(píng)分降低（P < 0.05）。2級(jí)與1級(jí)相比，MoCA總分、視空間與執(zhí)行能力、延遲記憶評(píng)分降低（P < 0.05）；3級(jí)與2級(jí)相比，定向力評(píng)分降低（P > 0.05），3級(jí)與0級(jí)、1級(jí)相比，MoCA總分及其他各項(xiàng)評(píng)分降低（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 EPVS不同部位MoCA各項(xiàng)評(píng)分比較

不同部位EPVS的總評(píng)分和分項(xiàng)評(píng)分均低于無(wú)EPVS（P < 0.05）。半卵圓中心（包括皮質(zhì)下白質(zhì)）、海馬區(qū)、基底節(jié)區(qū)、混合部位EPVS兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

1843年Durand[11]首次提出EPVS，認(rèn)為主要發(fā)生于基底節(jié)區(qū)或腦白質(zhì)，伴或不伴有腦實(shí)質(zhì)改變。EPVS是MRI常見(jiàn)但易被忽略的影像學(xué)改變，具有一些明確的影像學(xué)特征：伴隨著穿支動(dòng)脈走形，呈圓形、卵圓形或線形（部位及切面的不同），邊界清晰，周?chē)鸁o(wú)增強(qiáng)效應(yīng)[12-13]。VRS擴(kuò)大與年齡明顯相關(guān)，提示VRS擴(kuò)大可能是腦老化的表現(xiàn)[14]。EPVS的發(fā)生發(fā)展與認(rèn)知功能損害關(guān)系密切，包括視空間判斷能力和詞匯記憶能力等[15-16]。認(rèn)知功能是指人腦接受外界信息，經(jīng)過(guò)加工處理，轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動(dòng)，從而獲取知識(shí)或應(yīng)用知識(shí)的過(guò)程。目前臨床上通過(guò)觀察患者的記憶、執(zhí)行、思維、結(jié)構(gòu)、自知等能力來(lái)判斷其認(rèn)知受損情況，存在較強(qiáng)的主觀性和不可預(yù)知性。隨著影像學(xué)的發(fā)展，特別是CT、MRI的出現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙患者影像學(xué)上往往存在腦溝加深、腦回變窄、腦萎縮[17-18]。

Rouhl等[19]提出，EPVs數(shù)量的多少可作為診斷認(rèn)知功能障礙的一個(gè)指標(biāo)。研究表明EPVS數(shù)目評(píng)分與MoCA認(rèn)知評(píng)估總分呈負(fù)相關(guān)相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，EPVS認(rèn)知損害的特點(diǎn)是以視空間與執(zhí)行能力、延遲記憶方面損害為主。關(guān)于EPVS嚴(yán)重程度與認(rèn)知損害的關(guān)系，本研究發(fā)現(xiàn)，1級(jí)組僅注意力與計(jì)算力受到影響，而2級(jí)組顯著影響了MoCA總分、視空間與執(zhí)行能力、注意力與計(jì)算力及延遲記憶；3級(jí)幾乎影響整體的認(rèn)知功能。這提示EPVS引起認(rèn)知障礙很可能存在“閾值效應(yīng)”。

EPVS因伴隨的穿支動(dòng)脈不同而出現(xiàn)在不同部位，伴隨豆紋動(dòng)脈的經(jīng)前穿質(zhì)而分布于基底節(jié)區(qū)；伴隨髓質(zhì)動(dòng)脈則進(jìn)入大腦半球灰質(zhì)并延伸至白質(zhì)，分布于半卵圓中心和皮質(zhì)下白質(zhì)。本研究發(fā)現(xiàn)，基底節(jié)區(qū)EPVS、半卵圓中心（包括皮質(zhì)下白質(zhì)）EPVS、海馬區(qū)EPVS、混合部位EPVS與無(wú)EPVS在MoCA總分和視空間與執(zhí)行能力、語(yǔ)言、抽象理解、延遲記憶評(píng)分上有整體差異。但不同部位EPVS間兩兩比較無(wú)顯著差異。其原因可能是基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心（包括皮質(zhì)下白質(zhì)）、海馬與皮質(zhì)之間的纖維聯(lián)系中斷[20]，從而導(dǎo)致以記憶障礙為主的認(rèn)知功能受損。

總之，EPVS在視空間與執(zhí)行功能、延遲回憶方面存在明顯的認(rèn)知損害。EPVS病變程度越嚴(yán)重，認(rèn)知功能下降越顯著，EPVS對(duì)認(rèn)識(shí)損害可能存在閾值效應(yīng)，進(jìn)一步明確和揭示該閾值效應(yīng)，有助于明確腦小血管病MRI診斷的疆界。本研究局限性在于樣本僅包括男性，并不是隨機(jī)選擇的。因此，研究結(jié)果可能不適用于所有人口。本研究是小樣本、非盲法的研究，結(jié)果存在局限性。對(duì)于將EPVS真正應(yīng)用于認(rèn)知障礙的診斷和評(píng)估，還需要在今后進(jìn)一步進(jìn)行隨機(jī)、多中心、大樣本量的研究。

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（收稿日期：2016-11-25 本文編輯：李岳澤）